急診五級檢傷分類標準 急診護理長 陳美玲 99.01.20日 (資料來源衛生署醫事處).

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1 急診五級檢傷分類標準 急診護理長 陳美玲 日 (資料來源衛生署醫事處)

2 TTAS 檢傷級數 第一級 復甦急救(RESUSCITATION) 第二級 危急(EMERGENT) 第三級 緊急(URGENT)
第四級 次緊急(LESS URGENT) 第五級 非緊急(NOT URGENT

3 第一級 (復甦急救) 安全候診時間 病患常見表現 定義 立即 心跳停止 休克 嚴重呼吸困難 意識狀態改變 GCS<=9 持續抽搐
到院前死亡 病況危急，生命或肢體需立即處置

4 第二級 (危急) 安全候診時間 病患常見表現 定義 10分鐘 心因性心絞痛 急性明顯吐血現象
收縮壓 > 200 或 舒張壓 > 110 伴隨呼吸困難症狀 嚴重中樞性疼痛(8-10) GCS(10-13) 急性或突然視覺 改變 潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況，需快速控制與處置

5 第三級 (緊急) 安全候診時間 病患常見表現 定義 30分鐘 心因性疼痛已緩解/有典型心因性病史 咖啡色嘔吐物或黑便
高血壓 (SBP > 200或 DBP > 110) 沒有任何症狀 中度中樞疼痛 (4 - 7) 抽搐後意識已恢復 病況可能持續惡化需要急診處置，病人可能伴隨明顯不適的症狀影響日常活動

6 第四級 (次緊急) 安全候診時間 病患常見表現 定義 60分鐘 有心悸的病史或心悸已緩解 局部蜂窩性組織炎 泌尿道症狀
急性咳嗽,生命徵象正常 周邊中度疼痛(4 - 7) 病況可能是慢性疾病的急性發作 或某些疾病之合併症相關，需要在1-2小時做處置，以求恢復避免惡化

7 第五級 (非緊急) 安全候診時間 病患常見表現 定義 120分鐘 慢性咳嗽,生命徵象正常 轉診 換藥 局部紅疹
病況為非緊急狀況，需做一些鑑別性的診斷或轉介門診以避免後續之惡化

8 TTAS級數的判定程序 快速視診/測量生命徵象 徹依病患情形選擇最適當之主訴 使用首要/次要調節變數來決定病患之急迫度
The educator should discuss the relationship between the first look/across the room and ask that the learners participate in providing examples. The learner should relate the “first look” to the initial scan assessment. The scan is a first look at the patient to determine illness based on appearance, breathing and circulation. At any stage of triage if critical illness is suspected, the triage process must be aborted and the patient escorted to a resuscitation area for immediate care. The EMS assessment may suggest critical illness and must elicit the same response. When there is no obvious Level I condition at the time of initial contact, the triage nurse should proceed to complete the initial scan assessment The initial scan assessment summarizes the most important components of the First Look. The educator should discuss the components of the First Look in detail. It is imperative that learners know and understand the subtle signs and symptoms of the critically ill. 1st MODIFIERS PAIN SCALES MECHANISM OF INJURY vital sign/ infection control PRESENTING COMPLAINT Critical LOOK

9 一 、快速視診/測量生命徵象 所有出現心肺死亡或嚴重呼吸窘迫，休克或無意識的病人到達檢傷現場應立即送入急救室-檢傷記錄可稍後登錄。
明顯不穩定的病患如中度呼吸窘迫，血行動力不佳或意識改變應送至治療區，並在床邊完成檢傷。 明顯穩定的病人應在檢傷區完成檢傷。

10 二 、選擇最適當之主訴 兩大TTAS分為非外傷和外傷系統： 非外傷系統分14大類，共132個主訴。 外傷系統分15大類，共47個主訴。 10

11 三 、使用調節變數 呼吸窘迫 ---- Airway ---- Breathing 血行動力 ---- Circulation
意識程度 Disability 體溫 疼痛程度 受傷機制 (外傷病患使用) 2017/3/19 11

12 調節變數 1-呼吸窘迫 等級 病人描述 血氧濃度 TTAS 級數 嚴重
過度的呼吸工作而產生疲憊現象，發紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂 <90％ 1 中度 呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用片語或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。 <92%%- 2 輕度 呼吸困難，心跳過速，在走動時有呼吸急促的現象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形 92％-94% 3

13 調節變數 2-血行動力 血行動力狀態 TTAS級數
休克：症狀顯示器官組織嚴重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識程度下降）。【敗血性休克時也可能呈現臉潮紅、發熱的毒性外觀】 １ 血行動力循環不足：未出現休克徵象，但血液灌流處於邊緣狀態或生命徵象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時頭暈之病史】或疑似低血壓【低於病人正常的血壓或比病人預期的血壓低】。 ２ 病人生命徵象正常或正常邊緣，特別是如果與平常的正常值不同時。 ３ 生命徵象正常 ４＆５

14 調節變數 3-意識程度 GCS昏迷指數 TTAS級數 3-8 １ 9-13 ２ 14-15 3,4＆5 意識程度狀態
無意識＝無法保護呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現無意義的反應動作（如：不正常的姿勢或戒斷動作），持續抽搐，意識程度漸進性惡化。 3-8 １ 意識改變＝問話時不適當的語言表達（只能指出痛點，講話含糊不清）；人、時、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動、不安）。 9-13 ２ 正常：但應使用其他變項判定級數 14-15 3,4＆5

15 體溫絕對值 (檢傷第一級)>41C 或 <32 C
調節變數 4-體溫 發燒>38.0°C(成人>=16歲） TTAS級數 免疫功能不全： 白血球過低、移植後的病人,或長期使用類固醇 ２ 看起來有敗血性休克(血液循環灌流不足) 看起來有病容 ３ 看起來無病容 ４ 體溫絕對值 (檢傷第一級)>41C 或 <32 C

16 調節變數 5-疼痛嚴重度 疼痛量表(使用十分量表 ) 分中樞和周邊 疼痛程度&疼痛分數 疼痛部位 TTAS 級數 嚴重(8-10) 中樞 2
3 中度(4-7) 4 輕度(0-3) 5 疼痛量表(使用十分量表 ) 分中樞和周邊

17 調節變數 6-受傷機轉 因高危險性受傷機轉引起的創傷直接判定為檢傷 2級 低危險性受傷機轉需和其他判定條件一起評估

18 受傷機轉 高危險性受傷機轉(檢傷2級) 一般創傷 1.汽機車車禍 2.行人或腳踏車被汽車撞到 3.由大於6公尺高處跌落。 4.任何受傷在頭部、頸部、軀幹、或靠近手肘和膝蓋處的穿刺傷。 5.槍傷 頭部創傷 1.車禍被拋出車外 2.行人被車輛撞倒， 3.由大於1公尺或5階梯高跌落 4.被人使用鈍1器攻擊（拳腳除外） 頸部創傷 2.由大於1公尺或5階梯高跌落。 3.頭部被垂直撞擊者。

19 檢傷過程 再次評估 第一眼-立即的視診 生命徵象/(感染管控)* 病患主訴 使用首要調節變數 -生理身體評估 疼痛評估-十分量表 受傷機轉
次要調節變數 決定檢傷分級 檢傷過程 Vital signs/ Infection Control 1st modifiers/ Pain scale/ MOI Presenting Complaints Critical Look 再次評估

20 THANK YOU