糖尿病危险因素识别和评价 1.

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1 糖尿病危险因素识别和评价 1

2 糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作 用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特 征的慢性、全身性代谢疾病群
慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神经 及心血管损害，引起功能不全或衰竭 遗传及环境因素共同参与了发病过程 2

3 糖尿病的描述 典型者有高血糖症状： 糖尿病的急性并发症： 糖尿病的主要慢性合并症： 多尿、多饮、体重下降 有时也可完全无症状 酮症酸中毒
高渗性非酮症昏迷 感染 糖尿病的主要慢性合并症： 大血管病变：冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化 微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病心肌变神经病变 3

4 糖尿病的流行状况 糖尿病给家庭和社会带来了沉重的经济 负担 糖尿病是全球性“流行病” ---中国糖尿病患病率急剧增加 4

5 我国糖尿病患病率变化 80年代：约1% 2002年：2.6% 目前（上海， 北京， 广州）：8.9% **在过去20年， 上升了四倍 5

6 糖尿病患者数量最多的三个国家 (1995 – 2025) King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): , 1998 6

7 IDF 2007年数据：糖尿病患者人数TOP10国家 （20~79岁）
2025 国家 患者人数（百万） 1 印度 40.9 69.9 2 中国 39.8 59.3 3 美国 19.2 25.4 4 俄罗斯 9.6 巴西 17.6 5 德国 7.4 巴基斯坦 11.5 6 日本 7.0 墨西哥 10.8 7 6.9 10.3 8 8.1 9 6.1 埃及 7.6 10 4.4 孟加拉国 IDF web-site, 7

8 各地区糖尿病发病率 年中国营养调查 发病率 已有糖尿病或OGTT诊断糖尿病

9 我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华 人在 10% 以上；“ 节约基因”的改变慢于生 活模式的突变
经济发展，生活水平提高，膳食热量、蛋白 质、脂肪来源从植物转向动物 运动减少、肥胖 老龄化 9

10 我国糖尿病流行特点 T2DM为主，占93.7%，T1DM 占5.6%，其它占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关
未诊断糖尿病比例高于发达国家 表型特点：我国T2DM平均BMI24%kg/M2左右, 白种人 平均BMI30kg/M2左右 10

11 患病率与城市化程度 ───────────────────── 分层 2DM IGT 2DM/IGT 省会城市 4.58 5.78 0.79
省会城市 中小城市 富裕县城镇 富裕县农村 贫困县城镇 贫困县农村 (向红丁等，1998) 11

12 中国人群饮食习惯的改变： ─────────────── 人均食物消耗 增加幅度 粮食 30% 肉类 100% 蛋类 178% 糖类 95%
人均食物消耗 增加幅度 粮食 % 肉类 % 蛋类 % 糖类 % 卡路里摄入：2500 卡/人/日 12

13 老龄化：60岁以上者超过10％ ───────────────── 年份 老年人数量 老年人％ 1985 10.4%
年份 老年人数量 老年人％ % % % (北京资料) 年龄与糖尿病患病率 13

14 中国糖尿病危险因素： ────────────────────── 因素 界点 危险因子(OR) 家族史 有/无 2.66
家族史 有/无 年龄(岁) 以上/以下 受教育程度 小学毕业以下/以上 体力活动量 轻中度/重极重度 体质指数 以上/以下 腰臀比 以上/以下 吸烟指数 以上/以下 14

15 中国糖尿病的现状如何？ 大部分人控制状况不佳 15

16 中国糖尿病大部分人控制状况不佳(HbA1c)
IDF 亚太地区 2 型糖尿病政策组 糖尿病控制标准 (HbA1c) 理想：< 6.2% 尚可： 6.2 – 8.0% 差： > 8.0% 反应率 28% Diabetes Care Data Collection Project 16

17 糖尿病诊断与分型 17

18 糖代谢的分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） <6.1 < 7.8 空腹血糖受损（IFG）*
6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低（IGT）* 7.8-<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG 18

19 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)
糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 1 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） ≥11.1(200) 2空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量） ≥7.0(126) 3 葡萄糖负荷后2小时血糖 4无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 19

20 注意 “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间 “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入
“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选 “妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，建议同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值 20

21 OGTT 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率
HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏 21

22 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)
22

23 妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)
24-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时血糖〉7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病 年龄<25岁、 体重正常、 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查 年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周 中进行糖尿病筛查 GDM分娩6周后应重评价糖代谢 23

24 糖尿病的分型 (WHO，1999) 1 型糖尿病 免疫介导 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 妊娠糖尿病 (GDM)
1 型糖尿病 免疫介导 特发性 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病 (GDM) 24

25 1 型还是 2 型糖尿病 ? 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦
酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清C肽浓度低 出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2） 25

26 儿童和青少年2型糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖
较强的2型糖尿病家族史 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 抗-GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 抗-GAD阴性 ICA512阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 26

27 * 注意 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病 1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者鉴别困难
血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估 27

28 糖尿病筛查 28

29 糖尿病筛查----必要性 Treated diabetes Undiscovered DM iceberg 29

30 2型糖尿病筛查的必要性 2型糖尿病（DM2）在初期若干年可无症状体征，致长期不能及时诊断
DM2血管并发症,特别是大血管并发症的危险性在IGT时已明显增高 UKPDS经验：新诊断DM2约一半已有不同程度的器官损害；强化降糖治疗可有效防止/延缓DM1 /DM2微血管并发症的危险性，对DM2大血管并发症可能也有预防作用 降低DM2患病率和DM并发症发生率、病死率的关键－－早期发现（筛查），早期干预/治疗 30

31 2型糖尿病筛查的必要性 二甲双胍 大庆（Daqing）IGT干预（生活方式改变：饮食+运动）6年，可使DM2发生率较对照减少1/3左右
Diabetes Prevention Program(DPP)-NIH IFG/IGT 改变生活方式 干 预 DM2发生 二甲双胍 31

32 1型糖尿病（DM1）的筛查问题 尚无一致的建议意见，因为： 经典DM1起病急，症状体征明显，发病后很快可诊断
用自身抗体筛查无症状的危险病人还有一些问题未解决 作为临床筛查，抗体筛查的分割值未定及建立 对抗体（＋）而无症状者应采取何种措施尚无一致意见 DM1患病率低，在健康儿童人群中筛查，“糖尿病前期”患者收获率很低 但在临床上，对高危人群中（DM1的家庭成员中）或在DM2中疑为成人缓发1型（LADA）的对象进行筛查仍有必要性 32

33 儿童及青少年DM2的筛查： 儿童及青少年肥胖率升高，DM2患病率升高 对下述情况应筛查： 家族中1－2代亲属中有糖尿病患者
某些糖尿病高发种族及人群，如美国pima印地安人，西班牙裔，非洲裔美国人等 胰岛素抵抗/胰岛素抵抗相关情况，如黑棘皮病，高血压，血脂异常等 33

34 筛查对象 年龄≥45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG ≥ 5.6mmol/l或随机血糖≥ 6.5mmol/l,需进一步作 OGTT. 若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加： 肥胖(BMI≥27kg/m2或超过正常体重的20％) 一级亲属有糖尿病史 3.体力活动少 妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg） 血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) HDL－C≤0.90mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG≥2.82mmol/L(即 ≥250mg/dl) 以往筛查有IFG或IGT 多囊卵巢综合征 34

35 筛查方法 FPG：特异、方便、花费少，病人接受性佳， 缺点：敏感性差 筛查时提倡使用
PPG：敏感性高，但阳性率<FPG,需糖负荷， 花费更大，病人接受性差些，可用餐 后随机血糖 35

36 复查 成人第一次筛查（－），3年以后复查 儿童第一次（－），2年以后复查 妊娠者（糖负荷）第一次（－），孕24－28周复查 36

37 诊断试验与筛查的区别 有糖尿病或并发症/体征者作DM诊断试验而非筛查 筛查目的：发现（确定）无症状的糖尿病患者 37