胃癌外科治疗的研究进展 寿光市人民医院普外二科 郭冀鲁.

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1 胃癌外科治疗的研究进展 寿光市人民医院普外二科 郭冀鲁

2 1 2 3 4 5 6 7 概述 第七版胃癌分期及指南新观点解读 胃癌前哨淋巴结导航外科 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 胃癌肝转移的处理
胃癌的微创治疗进展 7 结语

3 概述 1

4 概述 1 胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例约2∶1，发病年龄高峰为50岁～60岁。 病理分型： 早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。 几个概念：【小胃癌】直径<10mm；【微小胃癌】直径<5mm；【一点癌】病变更小，仅活检为癌。 进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌）

5 1 概述--胃的淋巴结分组（16组） ⑴贲门右淋巴结。 ⑵贲门左淋巴结。 ⑶胃小弯淋巴结。 ⑷胃大弯淋巴结。 ⑸幽门上淋巴结。
⑹幽门下淋巴结。 ⑺胃左动脉干淋巴结 ⑻肝总动脉干淋巴结 ⑼腹腔动脉周围淋巴结。 ⑽脾门淋巴结。 ⑾脾动脉干淋巴结。 ⑿肝十二指肠韧带内淋巴结。 ⒀胰头后淋巴结。 ⒁肠系膜根部淋巴结。 ⒂结肠中动脉周围淋巴结。 ⒃腹主动脉周围淋巴结。

6 第七版胃癌分期及指南新观点解读 2

7 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读 日本胃癌学会于2010年3月发行了修订后的第14版 《胃癌处理规约》。
与其前的13版“规约”最大的不同之处是在胃癌的临床分期方面做了重大的变更，废弃了解剖学的转移淋巴结站的N分期，采用国际抗癌联盟（UICC）TNM分期的以淋巴结转移个数分期的N分期，从而完成了日本胃癌临床分期与UICC的TNM分期整合。 时至今日，日本的第14版“规约”与第7版UICC/TNM分期殊途同归，形成今天世界上统一的共用的临床分期。 两大分期体系经历半个世纪的演进，逐渐成为精确、科学的体系。

8 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读

9 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读

10 区分浆膜下层（SS）的意义所在 2 近年研究发现，胃癌浆膜受侵，浆膜已有缺损、脱落，实际上癌细胞已破坏浆膜，癌已暴露于腹腔。
脱落癌细胞(exfoliated cancer cell，ECC)阳性是影响胃癌腹膜转移与淋巴结转移的重要因素之一。 然而，术中肉眼判定癌是否穿破浆膜有时甚难。胃癌增殖生长方式有明显不同。癌灶浸润增殖与周围组织界限不清者多为浸润型胃癌，术中肉眼多判定为SS，但病理学观察多数已达浆膜、ECC(+)，预后明显不良。

11 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读 强调了内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。
在诊断方面，确定肿瘤的位置和大小，使用内窥镜钳取活检送病理。 对于早期胃癌，内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下切除术（ESD）是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式，现在已经成为治疗早期胃癌的选择之一。 超声内镜（EUS）可以确定肿瘤的侵犯深度（T），发现胃周肿大淋巴结（N），是治疗前分期的重要检查方法。 对于早期胃癌，超声内镜是确定能否实施EMR或ESD手术的必要检查。

12 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读 建议对不能切除的局部进展期胃癌、复发或转移性胃或胃和食管结合部腺癌，考虑使用曲妥珠单抗治疗，同时，研究发现：对于HER2免疫组化为（+++）/（++）的患者，曲妥珠单抗效果更好。 因此，指南中强调胃癌术后病理学标本推荐采用免疫组化的方法来检测HRE2的表达情况。

13 2 第七版胃癌分期及指南新观点解读 不建议将PET/CT作为常规检查手段，但是对于怀疑有远处转移有无明显影像学证据的病例，可行PET/CT检查。 PET/CT对肿瘤细胞浸润胃壁深度和病灶周围区域淋巴结转移显示不佳，因此，其对于T分期和N分期准确率低于增强CT，但是对进展期胃癌的远处转移，如肝、肺、腹膜和骨转移的准确率则明显增高。

14 ( sentinel node navigation surgery SNNS)
胃癌前哨淋巴结导航外科 ( sentinel node navigation surgery SNNS) 3

15 ( sentinel node navigation surgery SNNS)
胃癌前哨淋巴结导航外科 ( sentinel node navigation surgery SNNS) 3 半个多世纪以来，以规范性手术治疗早期胃癌获得了满意的效果，怎样在不影响治疗效果的前提下，合理地缩小手术范围，降低手术创伤，保留部分脏器的功能就成为胃癌临床研究的热点之一。 在早期胃癌病例较多的地区，这种早期胃癌的缩小手术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要。 总结淋巴结转移的结果与规律发现，早期胃癌出现的淋巴结转移不超过20%，且极少出现远处转移，合理地缩小胃周淋巴结的清扫范围就成为胃癌缩小手术研究的主要内容之一。

16 3 胃癌前哨淋巴结导航外科 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。
前哨淋巴结（Sentinel node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结。 以前哨淋巴结的病理状态确认有无淋巴结转移，并以此为据进一步选择合理的淋巴结清扫范围即称为前哨淋巴结导航（Sentinel node navigation）。 前哨淋巴结导航外科技术, 就是在这一背景下产生的, 无疑有着重要的临床意义。

17 3 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。
胃癌前哨淋巴结导航外科 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。 胃的复杂的淋巴回流系统必须用比较细致的淋巴结分组才能够详细地加以描述，临床应用虽感繁琐、不便，但在研究、揭示胃癌淋巴结转移规律上却起到了重要作用。

18 3 胃癌前哨淋巴结导航外科 胃癌的淋巴结转移是非常复杂的，不易掌握其规律，难以用简单的方法笼统地概括，而前哨淋巴结导航外科又试图以简单的、个别淋巴结的快速活检来概括淋巴结转移状态。 显然，前哨淋巴结导航并不太适合无固定淋巴结转移模式可循的进展期胃癌，而只适合于淋巴结转移发生率较低，规律较易掌握的早期胃癌的治疗。 目前寻找前哨淋巴结多采取示踪法。常用示踪剂如纳米活性炭、亚甲蓝等。

19 3 胃癌前哨淋巴结导航外科 检测的结果，也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于乳癌、结肠癌的复杂性。
几乎所有的报告均提示胃癌的前哨淋巴结是多个，而非单个，这也说明了在细密的网格状淋巴回流系统里，胃癌淋巴结转移的多向性与随机性是以单个淋巴结不可能概括的。 另外，前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围，有时直接显示在第2站淋巴结，有的甚至为第3站淋巴结，这与胃癌淋巴结的部分“跳跃转移”现象相符合。

20 3 同时，示踪剂可以作为化疗药物载体携带化疗药物，进行淋巴结或腹腔靶向化疗，提高患者疗效，降低化疗副作用。
胃癌前哨淋巴结导航外科 同时，示踪剂可以作为化疗药物载体携带化疗药物，进行淋巴结或腹腔靶向化疗，提高患者疗效，降低化疗副作用。 未来，随着检测方法准确性的提高，对前哨淋巴结研究的深入，前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有很好的发展前景。

21 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 4

22 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 4 1987年，德国学者Siewert等首次提出了食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）这一概念，将位于食管胃连接线（齿状线）上下5cm范围内的腺癌统称为AEG，并根据癌肿主体部位与齿状线的关系将AEG分为SiewertⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。 近20年来，AEG的发病率持续上升，受到越来越多的关注。AEG具有特殊的生物学行为，且５年存活率较低。 因此，2000年的WHO肿瘤分类中已将AEG作为一类疾病单独列出。

23 4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论

24 4 手术路径： 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
AEG的手术径路可分为经胸和经腹两大类，前者包括左胸切口、左胸腹联合切口以及右胸腹两切口（Ivor-Lewis径路）三种径路，后者则主要采用经腹食管裂孔径路（abdominal-transhiatal approach，简称TH径路）。 理想的手术径路应该能保证肿瘤病灶的根治性切除，同时有利于彻底清扫引流区域的淋巴结，从而达到有效的治疗目的。为此。对手术入路的考量应该基于切除长度和淋巴结清扫两个方面。 I 型AEG纵隔淋巴结转移率较高，采用经胸径路手术有利于纵隔淋巴结的彻底清扫，理论上可能有益生存。 Ⅱ、Ⅲ型AEG未侵及食管者通常无需切开食管裂孔，单纯经腹手术即可。

25 4 切除范围： 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论
I型AEG应常规行食管次全切除加近端胃切除术。由于食管切缘阳性是影响预后的重要因素，为避免切缘癌残留，有些学者认为应尽量多地切除食管，甚至要求上切缘距离癌肿8～10cm以上。然而，过多地切除食管通常并无必要，目前比较普遍认同的观点是：I型AEG根治术中上切缘至少应达到5cm以上。 Ⅱ、Ⅲ型AEG原则上应按照胃上部癌的治疗原则进行手术。近端胃切除术可能会影响根治手术的彻底性，并影响部分病人的预后。 此外，临床观察发现，与全胃切除相比，近端胃切除术后返流性食管炎和食管胃吻合口狭窄等并发症发生率较高，可能对病人术后饮食、营养状况和生活质量影响更大。鉴于此，目前越来越多的中心倾向于选择全胃切除治疗胃上部癌。

26 4 目前，东西方学者对AEG根治术中淋巴结清扫的基本原则逐渐形成如下共识：
胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 目前，东西方学者对AEG根治术中淋巴结清扫的基本原则逐渐形成如下共识： （1）各型AEG根治术中淋巴结清扫均应以腹部为重点，是否行纵隔淋巴结清扫应根据肿瘤类型、分期、食管浸润程度而定。 （2）Ⅰ型AEG应参照食管鳞癌的手术原则处理，除少数早期病例外，术中应常规清扫贲门左右、胃小弯、腹腔动脉分支周围以及上下纵隔淋巴结。 （3）Ⅱ、Ⅲ型AEG原则上按照胃上部癌的手术规范确定淋巴结清扫范围（D1～D2术），癌肿浸润食管者应考虑同时清扫后下纵隔、食管裂孔和膈下淋巴结。Ⅱ、Ⅲ型AEG 原则上不行上纵隔淋巴结清扫。

27 4 胃食管结合部肿瘤研究热点与争论 第7版分期中，对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进行了修订：根据肿瘤侵犯深度（T），淋巴结情况（N），远处转移（M）和肿瘤分化级别（G）进行综合分期。 2011版NCCN胃癌指南提出食管和胃食管结合部腺癌、鳞癌和胃癌的化疗方案可以通用。但这一观点，国内部分专家并不完全同意。

28 我们处理食管胃结合部肿瘤的临床经验：

29 胃癌肝转移的处理 5

30 5 5 胃癌肝转移的处理 肝脏是胃癌远处转移的最常见靶器官。 术前已明确或术中发现的肝转移占胃癌病例的2.0%—9.9%。
此外，在接受根治性切除术的胃癌病人中13.0%—30.0%将最终出现肝转移。 胃癌肝转移（gastric cancer with liver metastasis，GCLM）不仅预后差（5年存活率<10%），还是其最常见的死亡相关原因。 5

31 5 胃癌肝转移的处理 GCLM的“治愈性”手术意味着实施针对原发癌灶的D2胃癌切除联合肝转移灶切除。
首先应需区分同时性和异时性GCLM。当前针对两者的定义尚未达成共识：Hwang等将同时性GCLM 定义为术前及术中发现的肝转移，或胃癌术后1年内发生的肝转移，而Thelen等则将同时性GCLM定义为胃癌术后6个月。异时性肝转移通常发生在胃癌术后2年内。 此外，GCLM还可按肝转移灶的数量及分布被定义为：H1，转移灶局限于1个肝叶；H2，两个肝叶可见数个散在转移灶；H3，两个肝叶可见多量、散在转移灶。 影响接受“治愈性”手术的GCLM病人预后的因素包括： （1）胃癌的临床病理特点；（2）肝转移灶的数量及分布； （3）肝转移灶切除的时机；（4）手术切缘（包括原发灶及转 移灶切缘）。 GCLM病人“治愈性”手术适应证应把握以下几点： （1）无腹腔种植或其他肝外转移；（2）原发灶具备D2胃癌切除可能；（3）肝转移灶技术上可切除，残肝贮备有保障。

32 5 胃癌肝转移的处理 如果转移灶不可切除，理论及实验依据支持为无梗阻、穿孔、出血并发症的GCLM病人实施胃癌姑息性切除术。这些依据包括：
（1）消除发生上述合并症的风险或延缓其出现； （2）降低机体肿瘤负荷； （3）降低肿瘤的代谢需求； （4）癌瘤分泌抑制免疫的细胞因子，胃癌姑息性切除对机体 而言具有一定的免疫学意义。 然而临床研究结论与上述理论依据存在一定的分岐。实际工作中，胃癌姑息性切除未能取得十分满意的结果。

33 5 胃癌肝转移的处理 目前，肝转移灶的消融治疗成为GCLM病人的重要手段： （1）即使接受了“治愈性”手术，GCLM 病人预后仍然 较差；
（2）涉肝手术较复杂且术后并发症发生率高； （3）消融治疗相对简便、易行、有效且风险低，并可重 复实施。 常见的消融技术包括射频消融（radio-frequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，每一项均可单独使用或与胃癌手术联合应用，分别可行超声或CT引导的经皮途径、经腹腔镜途径或开放手术途径。

34 5 胃癌肝转移的处理 GCLM肝转移灶的放射介入治疗常用手段包括：肝动脉灌注化疗（HAI）、肝动脉栓塞治疗（TAE）及TACE。

35 胃癌的微创治疗 6

36 6 胃癌的微创治疗 1994年Kitano等报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术(lapa
roscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)后，早期胃癌 的腹腔镜根治术在日本和韩国得到了蓬勃发展，随后1999年Uya ma等报道了进展期胃癌的腹腔镜下D2根治术。 经过l0余年的发展，腹腔镜手术在早期胃癌治疗上已经成熟， 它与开腹手术近、远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规 约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。 随着腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，设备及器械的更新，进 展期胃癌的腹腔镜根治术在技术上的安全性、可行性已得到证 实。 如何在不影响患者生存率的前提下，采用微创技术，使胃癌患 者既能安全和有效地进行手术治疗，又能最终减轻创伤、改善 生存质量，是目前国内外该领域研究的一大热点。

37 6 胃癌的微创治疗 对于胃癌的微创治疗，一定要坚持安全性和根治性第一，微创性第二的原则。
目前，比较一致的观点是：早期胃癌是行微创手术的最佳适应证，因为早期胃癌尚未侵犯胃浆膜层，淋巴结转移很少，术后复发转移的机会少，预后佳。多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上亦是可行的，但腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌这一适应证仍需进一步研究结果证实。

38 6 胃癌的微创治疗 早期胃癌的微创治疗方法主要有两大类，即内镜下治疗和腹腔镜手术治疗，近年来随着内镜技术和外科微创技术的提高，胃癌微创治疗的比例越来越高。 2. 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) EMR是内镜下治疗早期胃癌最早应用的手段，迄今已有二十余年的历史，随着病例的增多及经验的积累，其适应证也基本成熟并得到公认。即术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。 3. 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection，ESD) EMR法难以将直2cm以上的病变整块切除，ESD理论上能够将肿物整块切除，减少复发率，并能最大限度减少固有肌层的损伤。应用ESD法可使内镜治疗早期胃癌的适应证扩大。

39 6 胃癌的微创治疗 与结直肠癌等腹腔恶性肿瘤相比，胃癌淋巴引流途径更广泛，胃周解剖层次复杂，标准的胃癌根治手术包括广泛胃周组织分离、彻底的淋巴结清扫和安全有效的消化道重建，手术操作难度大，技术要求高。 由于达芬奇机器人手术器械具备7个自由度的仿真机械腕，极大提高了操作的灵活性。术野被放大10～20倍，使用更精细、灵活和稳定的器械，使常规腹腔镜手术难度较大的胃肠缝合和胃周血管脉络化操作变得简单方便。因而在实施较复杂的胃癌根治手术方面具有独特的技术优势。 目前认为对于适合行内镜治疗的早期胃癌患者；肿瘤侵犯周围器官(T4)的患者及既往有上腹部手术史的患者则不适宜行机器人胃癌根治术。

40 结语 7

41 7 结语 外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。胃癌的外科治疗已经： 从一般的胃大部切除术进入以淋巴结清扫为目的的根治术；
从以解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术； 从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性的统一； 从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗； 从单一的手术进入以围手术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。

42 谢谢大家！