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上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
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讲授目的和要求 1. 掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。 2. 掌握导致上消化道出血的最常见病因。
3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停止 3. 了解上消化道出血的预防措施。
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定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。
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病 因 上消化道疾病 全身性疾病（血液病）
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病因：上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 急性胃黏膜损害 胃癌
胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
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贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss
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急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变
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胃底血管瘤 胃底血管异常
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胃窦溃疡并活动性出血
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胃溃疡并血痂附着 Type II a. Visible vessel
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上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
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全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等
应激相关胃黏膜损伤
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过敏性紫癜患者肠道表现 严重血管炎患者的出血性十二指肠炎表现
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临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症
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临床表现 呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度） 幽门以上 常伴呕血 幽门以下 也有呕血 呕吐物为咖啡色 可为鲜红色
幽门以上 常伴呕血 幽门以下 也有呕血 呕吐物为咖啡色 可为鲜红色 黑便 HB+胃酸 正铁HB HB 细菌 硫化铁
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临床表现 失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时） 头昏、乏力 心悸、口渴 出汗、晕厥 皮肤、口唇、甲床苍白 烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速
尿少、血压下降 循环血量迅速减少
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临床表现 血管收缩 红细胞重新分布 贫血 疲乏、乏力、活动后心悸 头晕眼花、皮肤苍白 早期血常规HB、RBC可正常
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临床表现 发热 ＜38℃ 血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍 氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 ＜14.3mmol/L
发热 ＜38℃ 血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍 氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 ＜14.3mmol/L 无继续出血，3-4天降至正常 肠道的蛋白代谢产物大量吸收
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诊断标准 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计
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上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降，Ret升高 氮质血症（BUN升高）
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注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血
血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便 大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合 血液附在粪便表面、或大便时滴血 伴随症状:上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重 病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者
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出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血
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出血程度的判断 轻度出血 ＜500ml 临床表现：头昏、乏力 中度出血：1000ml左右 临床表现：烦躁、心悸、口渴
生命体征尚平稳，HB70-100g/L 重度出血： ＞1500ml 临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降 HB＜70g/L
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反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进
出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
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出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 注意加重出血，阳性率低 其他检查：选择性动脉造影
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治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施
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一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护：观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变
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紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克：收缩压＜90mmHg,P＞120次/分
血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
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食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死
气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 肝内门-体静脉分流术 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞
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食管静脉曲张内镜下套扎治疗
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其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
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内镜下止血钳止血治疗
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内镜下注射治疗示意图
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内镜下热探头治疗示意图
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诊断门静脉高压症最有意义的是： A．脾大、脾功能亢进 B．呕血、黑便 C．腹水 D．肝功能障碍 E．食管胃底静脉曲张
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上消化道出血最常见的病因是： A 消化性溃疡 B 急性糜烂性胃炎 C 胃癌 D 贲门粘膜撕裂综合征 E 胃底-食道静脉曲张破裂出血
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上消化道出血的特征性表现是： A 呕血与黑便 B 腹痛与呕血 C 失血性休克 D 血红蛋白降低 E 氮质血症
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上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是：
A 合并感染 B 肠道内致热原被吸收 C 血循环不良，散热下降 D 出血后肌体代谢亢进，产热过多 E 体温调节中枢功能障碍
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成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便OB出现阳性：
A 5～10毫升 B 50～100毫升 C 100～150毫升 D 250～300毫升 E 400～500毫升
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上消化道出血首要的抢救措施是： A 卧位休息、吸氧 B 迅速补充血容量 C 立即药物止血 D 急诊胃镜止血 E 急诊手术治疗
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男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止： A 脉搏波动在130次/min左右 B 血红蛋白在输血后稳定在输血前水平 C 尿量少于300ml/24小时 D 血BUN逐步升高 E 大便由鲜红变为软的黑便
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女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是： A 食管静脉曲张破裂出血 B 消化性溃疡并出血 C 急性胃粘膜病变 D 胃癌并出血 E 胃底-贲门粘膜撕裂综合征
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复习思考题 上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施。
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