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第10章 分枝杆菌属、放线菌属 与诺卡菌属
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扫描电镜照片
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第一节 结核分枝杆菌 概述： 分枝杆菌属（Mycobacterium）是一类细长稍弯的杆菌，有分枝生长的趋势，不易着色，但经加温和延长染色时间，着色后则能抵抗盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌。
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1882年由德国细菌学家柯赫（koch）发现并证明是结核病的病原菌。
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肺结核 肺结核是一种慢性消耗性传染病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙化等病变。
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结核病 20世纪80年代以来，由于HIV与结核杆菌混合感染、移民以及耐药结核杆菌的出现，结核病又在全球全面复活。 目前，结核病已成为传染病中的第一杀手和最大死因。
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目前全世界有17亿人受到感染，现有病 人2000万，每年新发病例900万左右，死 亡人数每年达300万。
我国现有病人600万，每年死亡约25万， 仍为各类传染病之首。
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结核病 全球已处于结核病紧急状态！
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结核分枝杆菌（M．tuberculosis）
简称结核杆菌（tubercle bacilli），是引起结核病的病原菌。 我国主要有人型、牛型等结核分枝杆菌，可以侵犯全身各器官，以肺结核最多见，居各种病死原因之首。 我国现有病人600多万，每年死亡人数达25万，超过其他传染病总和。
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分类：分枝杆菌种类较多，可分为三类： 人类病原菌 包括结核杆菌(人型及牛型),麻风杆菌及少数非结核分枝杆菌。 动物寄生菌及致病菌 包括牛、鼠、鸟、蛙、鱼、蛇、龟等体内的分枝杆菌,除牛型及鸟型结核杆菌可侵害人外,其他皆不感染人。 腐物寄生菌 如草分枝杆菌及乳酪杆菌等,此类细菌常混入病人标本中,易被误认为结核杆菌。
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一般特性： 有下列三大特点 1. 抗酸染色 2. 生长大多缓慢 3. 致病多为慢性，病变常有肉芽肿 该菌属无鞭毛、无芽胞,不产生外毒素或内毒素,其致病性与菌体成分有关。
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一、生物学性状 （一）形态与染色 形态：细长略弯的杆菌，常聚集成团，有分枝生长现象。在陈旧培养物中或药物作用下可呈颗粒状或丝状。无芽胞及鞭毛，近年发现该菌有荚膜。
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抗酸染色（Ziehl－Neelsen）的步骤：
5%石炭酸复红初染 加热 3%盐酸酒精脱色 1min 碱性美蓝复染 1min 镜检 5min
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抗酸染色法原理 用5%石炭酸复红初染时，结核杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗盐酸酒精脱色，用美蓝复染时，被染成红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。非分枝结核杆菌则被染成蓝色。
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（二）培养特性 专性需氧，营养要求高，常用营养丰富的罗氏培养基作分离培养。 最适生长温度37℃，pH6.5～6.8为宜
生长缓慢 12－18h才分裂一次，在固体培养基上15－30d才出现肉眼可见的象“菜花”一样的菌落 菌落表面干燥呈颗粒状，不透明，乳白色或淡黄色，呈菜花状
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培养特性 生长缓慢，乳白色或米黄色菜花状菌落
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（三）抵抗力（两耐、三敏感） 耐干燥、耐酸碱
对湿热敏感 ；对 70％～ 75％的酒精敏感 ；对链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等敏感，但长期用药易出现耐药性。
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（四）变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性变异。
毒力变异：卡介苗（BCG）：1908年，Calmette和Guerin将有毒的牛分枝杆菌培养在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株，用于预防结核病。
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形态变异：在体内异烟肼可诱导结核分枝杆菌成为L型 ;
耐药性变异： 耐异烟肼及其他抗结核药物的结核菌株日益增多
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二、致病性与免疫性 （一）致病物质 主要与菌体成分有关。
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1. 脂质： 磷脂：能促进单核细胞增生,增强菌体蛋白质的致敏作用,抑制蛋白酶对病灶组织的溶解,形成干酪样坏死；使炎症中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。 索状因子：抑制白细胞游走引起慢性肉芽肿。 蜡质D：具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。 硫酸脑苷脂：使细菌在吞噬细胞中长期存活。
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2.蛋白质 与蜡质D结合产生迟发型超敏反应,并 引起组织坏死病理过程及全身中毒症状, 促进结核结节形成。 3。荚膜
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（二）致 病 性 传播途径： 呼吸道 肺结核 结核杆菌 消化道 肠结核 肺外 感染 破损皮肤粘膜 皮肤结核病
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1．原发感染：为初次感染，多发生于儿童。 何谓原发感染：结核分枝杆菌经呼吸道进入肺泡，在肺泡中被吞噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，导致吞噬细胞裂解死亡，释放出大量细菌，在肺泡内引起炎症，称为原发感染。
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感染部位：原发感染病灶可发生于肺的任何部位，常见于肺上叶底部，中叶或下叶上部，且常靠近胸膜。
症状：多轻微和短暂，仅有微热、咳嗽、食欲差，可有体重下降。
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结局：90％以上的原发感染，可纤维化或钙化而痊愈。但病灶内常有一定量的结核分枝杆菌存在，可成为以后内源感染的来源。5％的感染可发展成活动性肺结核。
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粟粒性肺结核
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2 继发感染感染 一小部分未被杀死的结核杆菌长期潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏的结核杆菌可能复活，引起继发性结核病（内源性感染）；或从外界吸入结核杆菌（外源性感染），多发生于成年人。
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由于机体已形成了对结核杆菌的特异性细胞免疫，因此，对再次入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制在局部，而不会让结核杆菌长直驱入引起淋巴－血行播散。
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继发感染主要破坏肺组织，使之溃疡、干酪样坏死。
干酪样肺炎 如果治疗及时合理， 肺内的炎症可吸收消散， 干酪样坏死部分也可钙 化，成为残留的纤维硬 结核灶。
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如果不加以治疗，由于组织破坏与修复交替进行，可发展为慢性纤维空洞型肺结核，结核杆菌经气管播散，成为重要传染源。
肺内空洞形成后，如果治疗恰当，可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消灭，不再传染他人。
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慢性纤维空洞性肺结核
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临床症状 全身症状：发热（低热），疲倦、乏力、夜间盗汗,消瘦 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰 咯血、胸痛、气急
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3.肺外感染 可见血行播散引起的脑、肾结核；痰菌咽入消化道引起的肠结核；也可见骨结核、皮肤淋巴结核等。
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三、微生物学检查法 标本 直接涂片镜检 分离培养与鉴定 免疫学检测
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标本：根据感染部位不同选择不同标本。 集菌：如果标本菌含量少，可先集菌以提高检测的阳性率。 直接涂片镜检 ：直接染色涂片或集菌后涂片，抗酸染色，镜检。
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分离培养与鉴定： 接种罗氏培养基，37 ℃ 培养，每周观察一次。 观察菌落特征和涂片染色镜检。 快速诊断 目前多聚酶链反应（PCR）技术已用于结核分枝杆菌的鉴定，每毫升标本中几个细菌即可获阳性结果。但应注意排除假阳性和假阴性。
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（三）免疫学检测 血清学试验（ELISA） 结核菌素试验
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结核菌素试验（OT试验） 原理：是应用结核菌素进行皮肤试验来检测受试者对结核分枝杆菌是否有迟发型超敏反应的一种试验。
目的：可判定受试者是否受过结核分枝杆菌感染及机体是否存在对结核分枝杆菌的细胞免疫。
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结核菌素试剂：纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）
旧结核菌素（old tuberculin,OT） 试验方法：常规试验取 PPD 5 U于前臂内侧作皮内注射，48～72h观察结果。 结果判断：若局部出现红肿硬结，直径大于5mm者为阳性反应，大于15mm为强阳性。阴性者则表明机体无结核分枝杆菌感染。
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结果阴性应考虑以下情况： 感染初期，机体还未产生超敏反应； 老年人 ； 各种细胞免疫低下者 ； 严重感染的结核病患者。
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结果阳性表明： 受试者感染过结核杆菌，但不一定发病； 接种过卡介苗。
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应用： 用于选择卡介苗接种对象及免疫效果的测定； 结核菌素试验可作为诊断婴幼儿结核病的参考；
在未接种卡介苗的人群中，作结核分枝杆菌感染的流行病学调查； 测定肿瘤患者等人的细胞免疫水平。
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（四）防治原则 1、预防 控制结核病主要通过及时发现和治疗痰菌阳性患者及应用卡介苗接种。 接种对象：为新生儿和结核菌素试验阴性的儿童。
控制结核病主要通过及时发现和治疗痰菌阳性患者及应用卡介苗接种。 接种对象：为新生儿和结核菌素试验阴性的儿童。 接种方法：为皮内注射0.1ml（内含0.5～0.75mg）的卡介苗。
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结果观察： 接种后2～3个月，作结核菌素试验，若由阴性转为阳性，表明接种成功,机体已产生免疫力。阴性反应表明接种失败，需重新接种。
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2、治疗 早期、联合、适量、规律、全程 国内外均推行三药联合方案，即： 异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）为主药。在耐药病例发生率较高地区，头2个月强化期需加第4种药，即链霉素（S）或乙胺丁醇（E）。此方案可使病人获得约 95％的治愈率。
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近年来结核分枝杆菌耐药菌株较多，因此对从久治不愈的病人体内分离的菌株，应做药物敏感试验，以指导临床合理用药。
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第二节 麻风分枝杆菌 (Mycobacterium.leprae)
俗称麻风杆菌，引起麻风，是一种慢性传染病 流行广泛，主要分布在亚、非和拉丁美洲
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生物学性状 形态、染色与结核分枝杆菌相似 麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌 麻风细胞 体外人工培养至今仍未成功
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致病性与免疫性 传播方式 呼吸道 也可通过接触传染 发病慢, 病程长 麻风的免疫主要是靠细胞免疫 细菌主要侵犯神经、皮肤
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微生物学检查法 显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材，用抗酸性染色后检查 一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在，有诊断意义
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防治原则 无特异性预防方法，隔离 早发现，早治疗 目前多采用二三种药联合治疗
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第三节 放线菌属和诺卡菌属 一放线菌属 放线菌是一类呈分枝生长的原核细胞型微生物，因其菌落呈放射状，故称。具有菌丝和孢子结构，革兰染色阳性。大多数不致病。
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生物学性状 为革兰阳性、非抗酸性丝状菌 培养比较困难，厌氧或微需氧 脓样物质中，可找硫磺样颗粒 压片或组织切片， 图菊花状
在显微镜下可见颗粒呈菊花状 图菊花状
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致病性与免疫性 属正常菌群 对人致病性较强的主要为衣氏放线菌 主要引起内源性感染 导致软组织的化脓性炎症 若无继发感染大多呈慢性无痛性过程，
并常伴有多发性瘘管形成
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诊断与防治 诊断与防治 诊 最主要和简单的方法 是从脓或痰中寻找硫磺样颗粒 治 清创处理， 同时应用大剂量青霉素较长时间治疗
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生物学性状 革兰染色阳性 形态与放线菌属相似 但菌丝末端不膨大
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致病性与免疫性 可因吸入肺部或侵入创口引起 化脓性感染
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诊断与治疗 诊 断 脓、痰， 标本： 检查： 涂片和压片检查 结果： 可见有革兰阳性和部分抗酸性分枝菌丝 治疗 感染应用磺胺药治疗
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