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第三章 出血、血栓与止血检查
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止血、凝血与纤溶机制
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一、血管壁的止血作用 Ⅰ.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 Ⅱ.内皮细胞分泌vWF 促进plt粘附 Ⅲ.释放FIII
(血管性假血友病因子) 促进plt粘附 Ⅲ.释放FIII 启动外源性凝血途径 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 Ⅳ.暴露内皮下胶原
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二、血小板止血功能 ① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
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分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
三、凝血因子与凝血过程 分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
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目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个(FⅠ~FⅫ) 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态
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正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] [外源性途径] VIIa VII PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)
胶原等带负电荷表面 组织损伤释放 PKa PK (激肽释放酶原) 组织因子（III） XII——————XIIa HMWK (高分子量激肽原) XI XIa （凝血旁路） Ⅲa IX IXa IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt PF Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2+ VIIa VII X Xa PF 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min
![正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] [外源性途径] VIIa VII PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/7/%E6%AD%A3%E5%B8%B8%E5%87%9D%E8%A1%80%E8%BF%87%E7%A8%8B%EF%BC%88%E7%80%91%E5%B8%83%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%89+%5B%E5%86%85%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%5D+%5B%E5%A4%96%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%5D+VIIa+VII+PF3+%E7%A3%B7%E8%84%82+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%E5%8E%9F%28II%29+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%28IIa%29.jpg "胶原等带负电荷表面. 组织损伤释放. PKa PK. (激肽释放酶原) 组织因子（III） XII——————XIIa HMWK. (高分子量激肽原) XI XIa. （凝血旁路） Ⅲa. IX IXa. IIa Ca2+ VIII VIIIa III. Plt PF3 Ca2+ IIa Xa. V——————————————Va. Ca2+ VIIa VII. X Xa. PF3 磷脂. 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白. XIII. XIIIa. 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII. Ca2+、PF3、磷脂. 所需时间： 3~8min.")
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四、正常抗凝及纤溶系统 （一）细胞抗凝机制 凝血过程有关 物质和产物 单核-巨噬细胞 吞 噬 清 除
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（二）体液抗凝机制 肝素介导下 抗凝血酶Ⅲ 灭活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa （AT-Ⅲ） 灭活FⅤa、FⅧa 蛋白C和蛋白S
激活纤溶系统 TFPI 灭活TF/Ⅶa、FⅩa 组织因子途径抑制物
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（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）
主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 XIIa PK ＋ 纤溶酶原 纤溶酶 ＋ u-PA t-PA (尿激酶型纤溶酶原激活物) (组织型纤溶酶原激活剂)
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止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加
综合因素
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血管壁检测 一、毛细血管抵抗力试验 二、出血时间（BT）
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(一) 毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)
又称毛细血管脆性试验或束臂试验 [方 法] 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点 (收缩压+舒张压)÷2
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[原 理] 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 压力 脆 性 通透性 异常 易出血
![[原 理] 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 压力 脆 性 通透性 异常 易出血](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/15/%5B%E5%8E%9F+%E7%90%86%5D+%E6%AF%9B%E7%BB%86%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%A3%81%E5%AE%8C%E6%95%B4%E6%80%A7+%E5%86%85%E7%9A%AE%E7%BB%93%E6%9E%84%E4%B8%8E%E5%8A%9F%E8%83%BD+%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E8%B4%A8%E4%B8%8E%E9%87%8F+%E5%8E%8B%E5%8A%9B+%E8%84%86+%E6%80%A7+%E9%80%9A%E9%80%8F%E6%80%A7+%E5%BC%82%E5%B8%B8+%E6%98%93%E5%87%BA%E8%A1%80.jpg "[原 理] 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 压力 脆 性 通透性 异常 易出血")
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[参考值] 男性0-5个 女性0-10个 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 [意 义] >10个为异常
男性0-5个 女性0-10个 >10个为异常 [意 义] 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常 ② 血小板质与量异常
![[参考值] 男性0-5个 女性0-10个 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 [意 义] >10个为异常](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/16/%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+%E7%94%B7%E6%80%A70-5%E4%B8%AA+%E5%A5%B3%E6%80%A70-10%E4%B8%AA+1.%E5%BC%82%E5%B8%B8%E6%8F%90%E7%A4%BA%EF%BC%9A%E6%AF%9B%E7%BB%86%E8%A1%80%E7%AE%A1%E8%84%86%E6%80%A7%E3%80%81%E9%80%9A%E9%80%8F%E6%80%A7%EF%82%AD+%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%3E10%E4%B8%AA%E4%B8%BA%E5%BC%82%E5%B8%B8.jpg "男性0-5个 女性0-10个. >10个为异常. [意 义] 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常. ② 血小板质与量异常.")
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(二) 出血时间（bleeding time,BT）
[原 理] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用
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[方 法] [参考值] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm 深，观察出血自然停止的时间
[方 法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm 深，观察出血自然停止的时间 [参考值] Duke法 min >4min为延长 Ivy 法 min >7min为延长 BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长
![[方 法] [参考值] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm 深，观察出血自然停止的时间](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/19/%5B%E6%96%B9+%E6%B3%95%5D+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+%E7%94%A8%E6%A0%87%E5%87%86%E5%BC%B9%E7%B0%A7%E9%92%88%E6%88%96%E5%88%80%E7%89%87%E5%88%BA%E7%A0%B4%E7%9A%AE%E8%82%A42--3mm+%E6%B7%B1%EF%BC%8C%E8%A7%82%E5%AF%9F%E5%87%BA%E8%A1%80%E8%87%AA%E7%84%B6%E5%81%9C%E6%AD%A2%E7%9A%84%E6%97%B6%E9%97%B4.jpg "[方 法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm. 深，观察出血自然停止的时间. [参考值] Duke法 1-3 min >4min为延长. Ivy 法 2-6min >7min为延长. BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长.")
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[意 义] 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响
![[意 义] 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/20/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+1.+BT%E9%95%BF%E7%9F%AD%E4%B8%BB%E8%A6%81%E5%8F%97%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%9B%A0%E7%B4%A0%E5%92%8C%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%A3%81+%E5%9B%A0%E7%B4%A0%E7%9A%84%E5%BD%B1%E5%93%8D.jpg "[意 义] 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响")
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[意 义] 2. BT延长 血小板明显 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）
[意 义] 2. BT延长 血小板明显 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性假性血友病（VWD）、DIC
![[意 义] 2. BT延长 血小板明显 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/21/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+2.+BT%E5%BB%B6%E9%95%BF+%EF%82%81+%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E6%98%8E%E6%98%BE%EF%82%AF+%3C50%EF%82%B4109%2FL+%EF%82%82+%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%8A%9F%E8%83%BD%E5%BC%82%E5%B8%B8%EF%BC%9A%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E6%97%A0%E5%8A%9B%E7%97%87%E6%88%96%E8%8D%AF%E7%89%A9+%E5%BD%B1%E5%93%8D%EF%BC%88%E5%A6%82%E9%98%BF%E6%96%AF%E5%8C%B9%E6%9E%97%E3%80%81%E6%BD%98%E7%94%9F%E4%B8%81%EF%BC%89.jpg "[意 义] 2. BT延长. 血小板明显 <50109/L. 血小板功能异常：血小板无力症或药物. 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症. 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性假性血友病（VWD）、DIC.")
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[意 义] 3．BT缩短 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期
![[意 义] 3．BT缩短 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/22/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+3%EF%BC%8EBT%E7%BC%A9%E7%9F%AD+%E2%91%A0+%E6%9F%90%E4%BA%9B%E4%B8%A5%E9%87%8D%E9%AB%98%E5%87%9D%E7%8A%B6%E6%80%81%E6%88%96%E8%A1%80%E6%A0%93%E6%80%A7%E7%96%BE%E7%97%85+%E2%91%A1+%E5%BF%83%E6%A2%97%E3%80%81%E8%84%91%E6%A2%97%E3%80%81DIC%E9%AB%98%E5%87%9D%E6%9C%9F.jpg "[意 义] 3．BT缩短 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期")
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血小板检测 血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg） 血块退缩试验(CRT)
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（一）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）
血小板相关免疫球蛋白测定包括：血小板相关免疫球蛋白G（PAlgG）、PAIgM和 PAIgA测定。 [参考值] PAlgG 0～78.8ng／107血小板； PAIgA 0～2.0ng／107血小板。 PAlgM 0～7.0ng／107血小板；
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[临床意义] 1. PAIg增高 见于ITP、同种免疫性血小板减少性输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤
90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血小板补体3（PAC3），则阳性率可高达 100％。 慢性活动性肝炎、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征等。
![[临床意义] 1. PAIg增高 见于ITP、同种免疫性血小板减少性输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/25/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+1.+PAIg%E5%A2%9E%E9%AB%98+%E8%A7%81%E4%BA%8EITP%E3%80%81%E5%90%8C%E7%A7%8D%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%80%A7%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%87%8F%E5%B0%91%E6%80%A7%E8%BE%93%E8%A1%80%E5%90%8E%E7%B4%AB%E7%99%9C%E3%80%81%E8%8D%AF%E7%89%A9%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%80%A7%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%87%8F%E5%B0%91%E6%80%A7%E7%B4%AB%E7%99%9C%E3%80%81%E6%81%B6%E6%80%A7%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%98%A4.jpg "90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血小板补体3（PAC3），则阳性率可高达 100％。 慢性活动性肝炎、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征等。")
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2．观察病情 经治疗后ITP患者的PAIg水平下降； 复发后，则又可升高。
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（二）血块退缩试验 （clot retraction test, CRT） [原理] 纤维蛋白网 收缩 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白
血清被挤出 血块缩小加固
![（二）血块退缩试验 （clot retraction test, CRT） [原理] 纤维蛋白网 收缩 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/27/%EF%BC%88%E4%BA%8C%EF%BC%89%E8%A1%80%E5%9D%97%E9%80%80%E7%BC%A9%E8%AF%95%E9%AA%8C+%EF%BC%88clot+retraction+test%2C+CRT%EF%BC%89+%5B%E5%8E%9F%E7%90%86%5D+%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E7%BD%91+%E6%94%B6%E7%BC%A9+%E8%A1%80%E5%87%9D%E5%9D%97+%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF+%E8%A1%80%E6%A0%93%E6%94%B6%E7%BC%A9%E8%9B%8B%E7%99%BD.jpg "血清被挤出. 血块缩小加固.")
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[方法] 全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度
![[方法] 全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/28/%5B%E6%96%B9%E6%B3%95%5D+%E5%85%A8%E8%A1%80%E6%A0%87%E6%9C%AC%E6%B3%A8%E5%85%A5%E8%AF%95%E7%AE%A1%E4%B8%AD%EF%BC%8C%E9%9D%99%E7%BD%AE%EF%BC%8C%E8%A7%82%E5%AF%9F+%E6%9E%90%E5%87%BA%E7%9A%84%E8%A1%80%E6%B8%85%E5%8D%A0%E5%8E%9F%E6%9C%89%E5%85%A8%E8%A1%80%E9%87%8F%E7%9A%84+%E7%99%BE%E5%88%86%E6%AF%94+%E8%A1%A8%E7%A4%BA%E8%A1%80%E5%9D%97%E9%80%80%E7%BC%A9%E7%9A%84%E7%A8%8B%E5%BA%A6.jpg "[方法] 全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度")
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30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量 [参考值] 40-50%
![30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量 [参考值] 40-50%](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/29/30min-1h+%E5%BC%80%E5%A7%8B%E9%80%80%E7%BC%A9+18h-24h+%E5%AE%8C%E5%85%A8%E9%80%80%E7%BC%A9+%EF%83%AE+%E9%80%80%E7%BC%A9%E5%AE%8C%E5%85%A8%EF%BC%9A+%E6%9E%90%E5%87%BA%E7%9A%84%E8%A1%80%E6%B8%85+%E5%85%A8%E8%A1%80%E9%87%8F+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+%EF%82%BB+40-50%25.jpg "30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量 [参考值] 40-50%")
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[意义] 1．主要用于血小板功能测定的初筛试验 2．退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、FⅡ缺乏
![[意义] 1．主要用于血小板功能测定的初筛试验 2．退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、FⅡ缺乏](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/30/%5B%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+1%EF%BC%8E%E4%B8%BB%E8%A6%81%E7%94%A8%E4%BA%8E%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%8A%9F%E8%83%BD%E6%B5%8B%E5%AE%9A%E7%9A%84%E5%88%9D%E7%AD%9B%E8%AF%95%E9%AA%8C+2%EF%BC%8E%E9%80%80%E7%BC%A9%E4%B8%8D%E8%89%AF%E8%A7%81%E4%BA%8E%EF%BC%9A+a%29+%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%8A%9F%E8%83%BD%E5%BC%82%E5%B8%B8%E6%88%96%E9%87%8F%EF%82%AF%EF%BC%88%E5%B0%A4%E5%85%B6%3C50%EF%82%B4109%2FL%EF%BC%89+b%29+%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%8E%9F%E4%B8%A5%E9%87%8D%E5%87%8F%E5%B0%91+c%29+%E4%B8%A5%E9%87%8D+F%E2%85%A7%E3%80%81F%E2%85%A1%E7%BC%BA%E4%B9%8F.jpg "[意义] 1．主要用于血小板功能测定的初筛试验 2．退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、FⅡ缺乏")
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凝血因子测定 活化部分凝血活酶时间(APTT) 凝血时间(CT) 血浆凝血酶原时间(PT) 血浆纤维蛋白原定量(FG)
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(一) 活化部分凝血活酶时间 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） [原 理] 部分凝血活酶 [参考值]
（activated partial thromboplastin time,APTT） [原 理] 部分凝血活酶 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 [参考值] 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） >正常对照10s以上者 延长 <正常对照5s以上者 缩短
![(一) 活化部分凝血活酶时间 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） [原 理] 部分凝血活酶 [参考值]](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/32/%28%E4%B8%80%29+%E6%B4%BB%E5%8C%96%E9%83%A8%E5%88%86%E5%87%9D%E8%A1%80%E6%B4%BB%E9%85%B6%E6%97%B6%E9%97%B4+30-43%E7%A7%92%EF%BC%88%E6%88%96%E4%B8%8E%E6%AD%A3%E5%B8%B8%E5%AF%B9%E7%85%A7%E7%9B%B8%E5%B7%AE5%E7%A7%92%E4%BB%A5%E5%86%85%EF%BC%89+%5B%E5%8E%9F+%E7%90%86%5D+%E9%83%A8%E5%88%86%E5%87%9D%E8%A1%80%E6%B4%BB%E9%85%B6+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D.jpg "（activated partial thromboplastin time,APTT） [原 理] 部分凝血活酶. Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆. [参考值] 30-43秒（或与正常对照相差5秒以内） >正常对照10s以上者 延长. <正常对照5s以上者 缩短.")
33
正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)
胶原等带负电荷表面 PKa PK XII——————XIIa HMWK XI XIa IX IXa IIa Ca2+ VIII VIIIa Plt PF3 IIa Xa V——————————————Va Ca2+ 第一阶段 X Xa PF 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 二 三 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min
![正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/33/%E6%AD%A3%E5%B8%B8%E5%87%9D%E8%A1%80%E8%BF%87%E7%A8%8B%EF%BC%88%E7%80%91%E5%B8%83%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%89+%5B%E5%86%85%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%5D+%E7%AC%AC%E4%B8%80%E9%98%B6%E6%AE%B5+%E4%BA%8C+%E4%B8%89+PF3+%E7%A3%B7%E8%84%82+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%E5%8E%9F%28II%29+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%28IIa%29.jpg "胶原等带负电荷表面. PKa PK. XII——————XIIa HMWK. XI XIa. IX IXa. IIa Ca2+ VIII VIIIa. Plt PF3. IIa Xa. V——————————————Va. Ca2+ 第一阶段. X Xa. PF3 磷脂. 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白. XIII. XIIIa. 二. 三. 参加因子： VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I. Ca2+、PF3、磷脂. 所需时间： 3~8min.")
34
[意 义] 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 主要检测内源性途径。 4. 循环中抗凝物质增多 5. 普通肝素应用的首选监测指标
[意 义] 主要检测内源性途径。 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 循环中抗凝物质增多 5. 普通肝素应用的首选监测指标
![[意 义] 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 主要检测内源性途径。 4. 循环中抗凝物质增多 5. 普通肝素应用的首选监测指标](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/34/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%E5%BB%B6%E9%95%BF%EF%BC%9A+1.+%E5%9B%A0%E5%AD%90%E2%85%A7%E3%80%81%E2%85%A8%E3%80%81%E2%85%AA%E4%B8%A5%E9%87%8D%E5%87%8F%E5%B0%91%EF%BC%8C%E5%A6%82%E8%A1%80%E5%8F%8B%E7%97%85+%E4%B8%BB%E8%A6%81%E6%A3%80%E6%B5%8B%E5%86%85%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%E3%80%82+4.+%E5%BE%AA%E7%8E%AF%E4%B8%AD%E6%8A%97%E5%87%9D%E7%89%A9%E8%B4%A8%E5%A2%9E%E5%A4%9A+5.+%E6%99%AE%E9%80%9A%E8%82%9D%E7%B4%A0%E5%BA%94%E7%94%A8%E7%9A%84%E9%A6%96%E9%80%89%E7%9B%91%E6%B5%8B%E6%8C%87%E6%A0%87.jpg "[意 义] 主要检测内源性途径。 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病. 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸. 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏. 4. 循环中抗凝物质增多. 5. 普通肝素应用的首选监测指标.")
35
缩短： 高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）
36
(二) 凝血时间（clotting time, CT）
[原理] 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间 与带负电荷表面接触 从血管中 抽出 血液 XII XIIa 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成（血液凝固） [参考值] 6-12min（试管法）
37
[意 义] 内源性途径因子测定的初筛试验 4. 循环中抗凝物质增多 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病
2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 循环中抗凝物质增多 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病
![[意 义] 内源性途径因子测定的初筛试验 4. 循环中抗凝物质增多 延长： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/37/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%E5%86%85%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%E5%9B%A0%E5%AD%90%E6%B5%8B%E5%AE%9A%E7%9A%84%E5%88%9D%E7%AD%9B%E8%AF%95%E9%AA%8C+4.+%E5%BE%AA%E7%8E%AF%E4%B8%AD%E6%8A%97%E5%87%9D%E7%89%A9%E8%B4%A8%E5%A2%9E%E5%A4%9A+%E5%BB%B6%E9%95%BF%EF%BC%9A+1.+%E5%9B%A0%E5%AD%90%E2%85%A7%E3%80%81%E2%85%A8%E3%80%81%E2%85%AA%E4%B8%A5%E9%87%8D%E5%87%8F%E5%B0%91%EF%BC%8C%E5%A6%82%E8%A1%80%E5%8F%8B%E7%97%85.jpg "2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸. 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏. 4. 循环中抗凝物质增多. 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病.")
38
(三) 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PT）
[原 理] 组织凝血活酶 (组织因子) Ca2+ 血浆 [参考值] QUIK法：11-13s
39
INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数, ISI越小(＜2)组织凝血活酶的敏感性越高。
[参考值] PT R（ 凝血酶原时间比值） 1±0.05 PT R=病人PT值/参比血浆PT值 INR(国际标准化比值) 1.0±0.1 INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数, ISI越小(＜2)组织凝血活酶的敏感性越高。
40
正常凝血过程（瀑布学说） [外源性途径] VIIa VII 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)
组织损伤释放 组织因子（III） IIIa III Ca2+ Xa Va VIIa VII 第一阶段 X Xa PF 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 XIII XIIIa 二 三 参加因子： V、X、 II、I III、VII Ca2+、PF3、磷脂 所需时间： 3~8min
![正常凝血过程（瀑布学说） [外源性途径] VIIa VII 第一阶段 二 三 PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/40/%E6%AD%A3%E5%B8%B8%E5%87%9D%E8%A1%80%E8%BF%87%E7%A8%8B%EF%BC%88%E7%80%91%E5%B8%83%E5%AD%A6%E8%AF%B4%EF%BC%89+%5B%E5%A4%96%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%5D+VIIa+VII+%E7%AC%AC%E4%B8%80%E9%98%B6%E6%AE%B5+%E4%BA%8C+%E4%B8%89+PF3+%E7%A3%B7%E8%84%82+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%E5%8E%9F%28II%29+%E5%87%9D%E8%A1%80%E9%85%B6%28IIa%29.jpg "组织损伤释放. 组织因子（III） IIIa. III. Ca2+ Xa. Va. VIIa VII. 第一阶段. X Xa. PF3 磷脂. 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白. XIII. XIIIa. 二. 三. 参加因子： V、X、 II、I III、VII. Ca2+、PF3、磷脂. 所需时间： 3~8min.")
41
[意 义] 延长： 为外源性途径的筛选试验 1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏：Vitk缺乏症、严重肝病
2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）：纤溶亢进（如DIC后期） 3．循环中抗凝物质增加，如 SLE 4．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3
![[意 义] 延长： 为外源性途径的筛选试验 1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏：Vitk缺乏症、严重肝病](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/41/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%E5%BB%B6%E9%95%BF%EF%BC%9A+%E4%B8%BA%E5%A4%96%E6%BA%90%E6%80%A7%E9%80%94%E5%BE%84%E7%9A%84%E7%AD%9B%E9%80%89%E8%AF%95%E9%AA%8C+1%EF%BC%8E%E5%9B%A0%E5%AD%90II%E3%80%81V%E3%80%81VII%E3%80%81X+%E5%8D%95%E7%8B%AC%E6%88%96%E8%81%94%E5%90%88%E7%BC%BA%E4%B9%8F%EF%BC%9AVitk%E7%BC%BA%E4%B9%8F%E7%97%87%E3%80%81%E4%B8%A5%E9%87%8D%E8%82%9D%E7%97%85.jpg "2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）：纤溶亢进（如DIC后期） 3．循环中抗凝物质增加，如 SLE. 4．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3.")
42
[意义] 缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）
![[意义] 缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/42/%5B%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+%E7%BC%A9%E7%9F%AD%EF%BC%9A+%E9%AB%98%E5%87%9D%E7%8A%B6%E6%80%81%EF%BC%88hypercoagulation+state%EF%BC%89.jpg "[意义] 缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）")
43
(四) 血浆纤维蛋白原(FG)定量 [参考值] 比浊法：2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常 [意 义] 减少：
[意 义] 减少： 1．严重肝病 2．DIC（消耗过多） 3. 纤溶亢进： 增高： 高凝状态：血栓性疾病，糖尿病、急性炎症、 手术创伤、恶性肿瘤等
![(四) 血浆纤维蛋白原(FG)定量 [参考值] 比浊法：2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常 [意 义] 减少：](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/43/%28%E5%9B%9B%29+%E8%A1%80%E6%B5%86%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%8E%9F%28FG%29%E5%AE%9A%E9%87%8F+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+%E6%AF%94%E6%B5%8A%E6%B3%95%EF%BC%9A2-4g%2FL+%3C2g%2FL+%E6%88%96+%3E4g%2FL%E4%B8%BA%E5%BC%82%E5%B8%B8+%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%E5%87%8F%E5%B0%91%EF%BC%9A.jpg "[意 义] 减少： 1．严重肝病. 2．DIC（消耗过多） 3. 纤溶亢进： 增高： 高凝状态：血栓性疾病，糖尿病、急性炎症、 手术创伤、恶性肿瘤等.")
44
抗凝血功能检测 血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ)
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血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ) [方法] 血浆 发色底物法 [参考值] 108.5±5.3% [临床意义] 1. 活性降低
[方法] 血浆 发色底物法 [参考值] ±5.3% [临床意义] 1. 活性降低 先天性AT-Ⅲ缺乏 获得性AT-Ⅲ缺乏：肝脏疾病、 DIC 2. 活性增高
![血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ) [方法] 血浆 发色底物法 [参考值] 108.5±5.3% [临床意义] 1. 活性降低](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/45/%E8%A1%80%E6%B5%86%E6%8A%97%E5%87%9D%E8%A1%80%E6%B4%BB%E9%85%B6%E2%85%A2%E6%B4%BB%E6%80%A7%E6%B5%8B%E5%AE%9A%28AT-%E2%85%A2%29+%5B%E6%96%B9%E6%B3%95%5D+%E8%A1%80%E6%B5%86+%E5%8F%91%E8%89%B2%E5%BA%95%E7%89%A9%E6%B3%95+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+108.5%C2%B15.3%25+%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+1.+%E6%B4%BB%E6%80%A7%E9%99%8D%E4%BD%8E.jpg "[方法] 血浆 发色底物法. [参考值] 108.5±5.3% [临床意义] 1. 活性降低. 先天性AT-Ⅲ缺乏. 获得性AT-Ⅲ缺乏：肝脏疾病、 DIC. 2. 活性增高.")
46
纤维蛋白溶解检测 血浆凝血酶时间(TT) 血浆纤维蛋白（原）降解产物(FOP)测定 血浆D-二聚体检测(D-D)
47
原发性纤溶症（primary fibrinolysis） 原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。
48
继发性纤溶症 (second fibrinolysis)
主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC 时，由于因子XIIa、激肽释放酶、 凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增 强，后者降解血浆纤维蛋白（原）和多个 凝血因子。
49
(一)血浆凝血酶时间 （thrombin time, TT）
[原 理] 标准凝血酶 血浆 [参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长
50
[意 义] 主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2．循环中抗凝物质增多：如AT-Ⅲ、肝素 样物质
![[意 义] 主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2．循环中抗凝物质增多：如AT-Ⅲ、肝素 样物质](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/50/%5B%E6%84%8F+%E4%B9%89%5D+%E4%B8%BB%E8%A6%81%E6%A3%80%E6%B5%8B%E5%87%9D%E8%A1%80%E8%BF%87%E7%A8%8B%E7%AC%AC%E4%B8%89%E9%98%B6%E6%AE%B5+1%EF%BC%8E%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%8E%9F%E8%B4%A8%E4%B8%8E%E9%87%8F%E5%BC%82%E5%B8%B8%EF%BC%9A%E5%A6%82%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E4%BA%A2%E8%BF%9B+2%EF%BC%8E%E5%BE%AA%E7%8E%AF%E4%B8%AD%E6%8A%97%E5%87%9D%E7%89%A9%E8%B4%A8%E5%A2%9E%E5%A4%9A%EF%BC%9A%E5%A6%82AT-%E2%85%A2%E3%80%81%E8%82%9D%E7%B4%A0+%E6%A0%B7%E7%89%A9%E8%B4%A8.jpg "[意 义] 主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2．循环中抗凝物质增多：如AT-Ⅲ、肝素 样物质")
51
（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定
纤溶酶原在各种活化素（如凝血酶等）的作用下 转变成纤溶酶，然后纤溶酶使纤维蛋白原和纤维蛋白 溶解，产生FDP，使凝胶状态的纤维蛋白溶解 。 [参考值] 小于5mg/L
52
[临床意义] 增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT、急性早幼粒细胞白血病等。
![[临床意义] 增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT、急性早幼粒细胞白血病等。](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/52/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+%E5%A2%9E%E9%AB%98%E8%A7%81%E4%BA%8E%EF%BC%9A%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E7%97%87%E3%80%81DIC%E3%80%81%E6%81%B6%E6%80%A7%E8%82%BF%E7%98%A4%E3%80%81%E8%82%9D%E8%84%8F%E7%96%BE%E7%97%85%E3%80%81%E8%82%BA%E6%A2%97%E5%A1%9E%E3%80%81DVT%E3%80%81%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%97%A9%E5%B9%BC%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85%E7%AD%89%E3%80%82.jpg "[临床意义] 增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT、急性早幼粒细胞白血病等。")
53
（三）血浆D-二聚体检测(D-D) [参考值] 血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确反映体内纤溶系统的功能状态。
胶乳凝集法为阴性； ELISA法为小于200ug/L。
![（三）血浆D-二聚体检测(D-D) [参考值] 血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确反映体内纤溶系统的功能状态。](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/53/%EF%BC%88%E4%B8%89%EF%BC%89%E8%A1%80%E6%B5%86D-%E4%BA%8C%E8%81%9A%E4%BD%93%E6%A3%80%E6%B5%8B%28D-D%29+%5B%E5%8F%82%E8%80%83%E5%80%BC%5D+%E8%A1%80%E6%B5%86D-D%E6%98%AF%E4%BA%A4%E8%81%94%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E6%B0%B4%E8%A7%A3%E7%9A%84%E4%B8%80%E7%A7%8D%E7%89%B9%E5%BC%82%E6%80%A7%E9%99%8D%E8%A7%A3%E4%BA%A7%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%83%BD%E5%87%86%E7%A1%AE%E5%8F%8D%E6%98%A0%E4%BD%93%E5%86%85%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E7%9A%84%E5%8A%9F%E8%83%BD%E7%8A%B6%E6%80%81%E3%80%82.jpg "胶乳凝集法为阴性； ELISA法为小于200ug/L。")
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[临床意义] 1. 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 2. 原发性纤溶症为阴性或不升高。
![[临床意义] 1. 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 2. 原发性纤溶症为阴性或不升高。](http://slidesplayer.com/slide/11561873/62/images/54/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E6%84%8F%E4%B9%89%5D+1.+%E7%BB%A7%E5%8F%91%E6%80%A7%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E7%97%87%EF%BC%88%E5%A6%82DIC%EF%BC%89%E4%B8%BA%E9%98%B3%E6%80%A7%E6%88%96%E5%A2%9E%E9%AB%98%EF%BC%9B+2.+%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E7%97%87%E4%B8%BA%E9%98%B4%E6%80%A7%E6%88%96%E4%B8%8D%E5%8D%87%E9%AB%98%E3%80%82.jpg "[临床意义] 1. 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 2. 原发性纤溶症为阴性或不升高。")
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实验项目的选择 一期止血缺陷 Plt 结 果 BT 计数 判断 N N 血管因素 延长 血小板量减少 N 凝血因子异常可能
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APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测
二期止血缺陷 进一步做以下筛选试验： APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测
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APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是Ⅷ、 IX、XI
延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物 质增多
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APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(VII） 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多
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APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 进一步做有关因子的测定(确诊试验) 3. APTT、PT 全部异常 纤维蛋白原缺乏症
FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)
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病例
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