《社会保险法》 与医疗工伤生育保险 ——人社局 蔡正权.

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1 《社会保险法》 与医疗工伤生育保险 ——人社局 蔡正权

2 介绍内容 三险 概述 医疗 保险 工伤 保险 生育 保险

3 三险概述 （一）三险的特点和原则 1、医疗保险的基本原则： （2）以收定支，收支平衡，略有结余； （1）低水平，广覆盖，双方分担，统账结合；
（3）权利与义务对等公平与效率对等。

4 三险概述 2、工伤保险的基本原则： （1）无责任补偿原则 ； （2）个人不缴费原则；
（3）严格区分因工负伤与非因工负伤的界限，实行区别保险待遇的原则； （4）工伤保险的赔偿金额应以被伤害者所造成的直接经济损失为限额的原则 ； （5）工伤保险与工伤预防、工伤康复相结合的原则

5 三险概述 3、生育保险的基本原则： （1）以支定收，收支平衡

6 三险概述 （二）覆盖范围 全体职业 人群 企业职工及退休人员 公务员及参公管理人员 用人单位职工及退休人员 个体工商户雇工
其他灵活就业人员和无雇工个体工商户等 企业职工及退休人员 事业单位社会团体职工及退休人员 民办非企业单位等其他组织职工 公务员及参公管理人员

7 三险概述 （三）筹资对象及标准 1、责任主体 单位：缴费 个人：缴费 国家：财政补助 2、缴费基数 3、筹资水平 4、调整机制

8 职工基本医疗保险费构成和缴费率 在职职工和用人单位缴纳
三险概述 职工基本医疗保险费构成和缴费率 在职职工和用人单位缴纳 为本单位在职职工缴费基数的6%缴纳 用人单位 为本单位退休人员缴交过渡性 基本医疗保险金 基本医疗费 在职职工个人 按其缴费基数的2%缴纳

9 按本单位职工工资总额，根据不同行业费率缴纳工伤保险费。
三险概述 按本单位职工工资总额，根据不同行业费率缴纳工伤保险费。 按国家规定缴纳生育保险费。 用人单位 工伤、生育 保险费 职工个人 不缴费

10 医疗保险主要内容 (一) 医疗保障制度框 （二） 医疗保险待遇 （三）医疗服务管理

11 (一)医疗保障制度框架 城乡社会医疗救助体系 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 多 层 次 医 疗 保 障 体
公务员 补助 商业 保险 企业补充保险 特殊 人群 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系

12 （二）医疗保险待遇 1、待遇内容 （1）保障模式 ——全部统筹 ——统账结合 ——部分统筹 （2）保障项目 ——住院 ——普通门诊
——门诊特殊慢性病

13 （二）医疗保险待遇 基本医疗 保险基金 个人帐户 住 院 医 疗 费 统筹基金 普通门（急） 诊医疗费 门诊特定项目 及指定慢性病
门诊医疗费 住 院 医 疗 费 统筹基金

14 （二）医疗保险待遇 （3）保障标准 （4）保障范围 ——住院病种目录 ——起付线 ——报销比例 ——最高支付限额 ——大病医疗保险
——药品目录 ——诊疗项目、医疗服务设施标准

15 职工住院费用结算示意图 20万元 （ 75-88% ） 12-25% 大病医疗支付区 -5000元：83％；5001-2万元：85%；
20001-最高支付限额以下：92%。 退休人员分别提高2%。 统筹基金支付区 起付线以下及个人先自付区 一级医院：200元 二级医院：400元 三级医院：500元 (第二次以上 减少100元） 先自付 费用 自费 医疗费用 统筹基金支付部分

16 一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：60%；三级医疗机构：50% 一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：70%；三级医疗机构：60%
居民住院费用结算示意图 （一档缴费） 一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：60%；三级医疗机构：50% （二档缴费） 一级以下医疗机构：80％；二级医疗机构：70%；三级医疗机构：60% 统筹基金支付区 一级以下医院：100元 二级医院：300元 三级医院：500元 (第二次以上减半） 先自付 费用 自费 医疗费用 起付线以下及个人先自付区 统筹基金支付部分 个人支付部分

17 （二）医疗保险待遇 （5）保障责任 下列医保基金不予支付费用： ——工伤保险基金支付 ——第三人负担 ——公共卫生负担 ——境外就医

18 （三）医疗服务管理 1、医药管理 ——协议管理 2、流动管理 ——异地就医 3、关系转移 4、基金管理 ——市级统筹 5、法律责任

19 为创建和谐医保共同努力

20 （一）工伤认定； （二）劳动能力鉴定； （三）工伤保险待遇； （四）工伤有关问题争议处理。
工伤保险主要内容 （一）工伤认定； （二）劳动能力鉴定； （三）工伤保险待遇； （四）工伤有关问题争议处理。

21 （一）工伤认定 1、认定为工伤的情形 （1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （4）患职业病的； （5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 （6）在上下班途中，受到非本人主要责任机动车事故伤害的（新条例修改）； （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

22 （一）工伤认定 （1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 2、认定为视同工伤的情形
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的 （3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的

23 （一）工伤认定 3、不得认定为工伤或者视同工伤的情形 （1）因故意犯罪造成本人伤亡的（新的工伤条例修改）
（2）醉酒或者吸毒导致伤亡的（新的工伤条例修改加上了吸毒） （3）自残或者自杀的

24 （一）工伤认定

25 （一）工伤认定 4、工伤认定的程序 （1）工伤认定申请 （2）工伤认定的受理范围； （3）受理后的调查核实 （4）作出工伤认定决定

26 以快报向劳动保障部门讲述事情经过、原因（24小时内）
工伤认定办理流程 职工或亲 属一年内 可提出 职工认为是 工伤单位不 认为的 发生伤害事故 以快报向劳动保障部门讲述事情经过、原因（24小时内） 用人单位举证 劳动部门派相关调查人员进行现场核查 提出工伤认定申请表和所需材料 受 理 （人社部门） 确定为工伤或非工伤 出据认定工伤的法律文书

27 （一）工伤认定 4、工伤认定的程序 （1）工伤认定的受理范围； （2）工伤认定申请 （3）受理后的调查核实 （4）作出工伤认定决定

28 （二）劳动能力鉴定 劳动能力鉴定的程序： 申请——受理——鉴定（再次鉴定）
劳动能力鉴定是给予受到事故伤害或患职业病的职工工伤保险待遇的基础和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤保险制度的重要组成部分。 劳动能力鉴定的程序： 申请——受理——鉴定（再次鉴定）

29 （三）工伤保险待遇 1、医疗待遇：指职工在工伤医疗期间所享受的待遇。工伤医疗期是指职工因工负伤或患职业病需要停止工作接受治疗的期间，按照轻伤和重伤的不同，一般不超过12个月，特殊情况可适当延长，但延长不超过12个月。

30 医疗待遇项目与标准 项目 支付主体 标准 限制性条件 医疗费：含挂号费、住院费、医疗费、药费、当地就医路费
工伤保险基金(其中就医费原由单位负担) 全额（100%） 协议医疗机构，项目符合目录或标准规定 住院伙食补助费 工伤保险基金（原由单位负担） 由统筹区政府规定 出外就医交通、食宿费 工伤保险基金 康复性治疗费 停工留薪期工资福利待遇：即工伤津贴 用人单位 原工资福利待遇不变 一般不超过12个月，不得超过24个月 生活护理费 停工留薪期间 依据生活护理依赖等级：全部、大部分、部分，分别按照统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%支付 停工留薪期后

31 （三）工伤保险待遇 2、伤残待遇：是指职工因工负伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，经劳动鉴定委员会鉴定，因劳动能力而受到影响享有的待遇。共分十个伤残等级。

32 伤残待遇的项目与标准 伤残 等级 基金支付一次性伤残补助金 劳动关系 按月支付伤残津贴 社会保险费 退休 待遇 一至四级 一级 27个月
本人工资 在原来基础上增加了三个月 27个月 保留劳动关系，退出岗位 90% 基金支付 用人单位和个人按规定缴纳 停发伤残津贴，享受基本养老保险，并补差额 二级 25个月 85% 三级 23个月 80% 四级 21个月 75% 五级 18个月 若难以安排工作，退出岗位 70% 单位支付 六级 16个月 60% 七至十级 七级 13个月 劳动合同期满可终止 单位或个人提出终止劳动合同，用人单位按照当地相关规定支付一次性伤残就业补助金，由工伤基金支付一次性工伤医疗补助金。标准由省政府规定。（5-6级工伤职工可以提出解除或终止劳动关系） 八级 11个月 九级 9个月 十级 7个月

33 （三）工伤保险待遇 3、因工死亡待遇：是指职工因生产事故或职业病死亡，旧伤复发死亡而享有的待遇。职工因工死亡，其直系亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

34 20倍（在原来的基础上作了大的调整，统筹地区上年度职工月平均工资48—60个月）
死亡待遇的项目与标准 项目 基数 标准 限制条件 丧葬补助费 统筹地区上年度职工月平均工资 6个月 供养亲属抚恤金 工亡职工生前工资 配偶：40%/人月；其他亲属：30%/人月；孤寡老人或孤儿在上述标准的基础上增加10%。 各项之和不得高于工亡职工生前工资 一次性工亡补助金 上一年度全国城镇居民人均可支配收入 20倍（在原来的基础上作了大的调整，统筹地区上年度职工月平均工资48—60个月）

35 （三）工伤保险待遇 4、特定情况下的待遇支付 （1）未参加工伤保险用人单位工伤保险待遇的支付 （2）第三人侵权时的工伤保险待遇支付

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38 （四）工伤有关问题争议处理 1、发生工伤保险争议时，用人单位承担举证责任
2、劳动关系发生争议时，向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁对仲裁裁决不服，向人民法院提起诉讼 3、当事人对工伤认定不服申请行政复议问题 4、申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的 5、待遇核定时，执行新标准还是老标准，根据作出第一份《认定工伤决定书》的时间为准。若新条例实施前进入行政复议或行政诉讼阶段，新条例实施后复议或诉讼结论认定为工伤，待遇审核也是执行老标准

39 生育保险主要内容 （一）待遇 1、生育医疗费用 2、生育津贴 3、职工未就业配偶生育医疗费用 （二）享受资格

40 谢谢 Tel: