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营养支持疗法 一.种 类 1.肠内营养 （enteral nutrition,EN） 匀浆膳、要素膳 2.肠外营养
(parenteral nutrition,PN) 静脉营养
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营养支持疗法 二.目的： 预防和纠正营养不良 增强机体防御能力 促使创伤愈合和组织修复 治疗诊断辅助手段
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营养支持途径
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回肠造口术 我们研究中的许多人体试验是在回肠造口术的病人中进行的。左侧图表示正常人的消化系统分布。右侧图是回肠造口术病人的肠道分布，该类病人没有大肠，可以用以研究食物在小肠内的消化，小肠中的消化液收集至口袋中以便用来分析研究。
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三.营养支持意义： 满足病人营养需要 改善营养状况，提高对治疗的耐受性 促进疾病恢复 增强免疫力，减少并发症 降低死亡率，缩短病程
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肠内营养优点： 符合人体生理 维持胃肠道结构功能完整 保护肠粘膜屏障 并发症少于静脉营养 经济、医疗费用较少 安全方便
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肠内营养 一.管饲－匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。
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性质特点： 人工管道向胃肠输送营养物质 匀浆液由多种天然食物混合配制 接近正常人膳食结构，易被接受 渗透压 200－400 mOsm/L, 以免腹泻
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管饲－匀浆膳 适应证： 凡胃肠道具有消化、吸收功能， 但受疾病或治疗限制不能经口饮食 或经口饮食有困难的病人。 eg: 昏迷、脑血管意外、神经性厌食 上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤
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匀浆膳 -- 禁忌证： 胃潴留或肠梗阻 消化道活动性出血 肠道感染、严重腹泻 休克
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匀浆膳制作原料和过程： 奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面 绿叶蔬菜、糖、油盐等 天然食物－熟化处理－粉碎搅拌 －匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠
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匀浆膳喂养管位置： 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；
喂养管管端的最佳位置应在胃内。 匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。
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匀浆膳喂饲方法： 灌喂4－5次/d、 ml/次 总量1500－2000ml/d 硅胶管滴注： 40－80滴/m、2000ml-2500ml/d
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匀浆膳并发症： 1, 腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐 2, 误吸－肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位
3, 胃出血 原因：喂饲管机械刺激
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要素膳－化学膳 定义： 一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。
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要素膳特点 以人体对营养物质需要量或推荐量为依据， 体积小、质量高 含人体所需各种营养素，可代替正常饮食
不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少 利于肠道休息，伤口愈合
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要素膳－化学膳 原料: 水解的蛋白质（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精） 脂肪（植物油） 微量营养素
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要素膳特点: 营养素齐全 无渣，少渣 不需消化或稍经消化即可吸收 成分明确－化学膳 不含乳糖 供口服或管饲 适口性差
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要素膳适应症: 分解代谢亢进的病人 胃肠道瘘的病人 术前准备，术后营养不良病人 慢性消耗病人 肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力
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特殊应用的要素膳： 肝功能衰竭 （支链↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓） 肾功能衰竭 （必需氨基酸、组氨酸）
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要素膳禁忌证 三个月内的婴儿： 不能耐受高渗液体喂养 严重短肠综合征早期
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应先用TPN，然后过渡到。 经口营养 各种类型的肠梗阻 糖尿病及代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童
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要素膳的配制： 粉状物 → 水稀释: 蒸馏水、生理盐水、消毒水 －国产的要素膳粉剂可稀释成 25%的浓度 初次使用以10%浓度为好， 病人容易接受
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要素膳供给途径: 1 口服 2管饲 口服异味重病人不愿接受 加入适当的调味剂： 米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮， 少量多次，4～6次/日
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要素膳供给途径2: 2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管） 浓度不宜过高， 从10%开始渐增到25% 保温在37～40℃ 20～40滴/分恒速输入 （输液泵控制滴速）
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注意： 浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗
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要素膳并发症： 误吸 感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常 脱水
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完全胃肠外营养 特点： 经静脉内输给－静脉营养 （total parenteral nutrition,TPN）
通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。 经静脉内输给－静脉营养
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肠外营养的途径选择 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
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TPN适应症: 无法从胃肠道正常摄食 代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。
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胃肠道需要休息或吸收不良。 溃疡性结肠炎、 消化道大出血、长期腹泻。 坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、 肝昏迷等
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营养液组成及需要量 成分： 氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、 维生素、电解质、微量元素、 水和其他重要营养物质。
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TPN组成: 1.含氮物质 供静脉用的AA全部为L－AA L型结晶氨基酸溶液 8组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸
EAA:NEAA＝1:1～2
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静脉制剂的演变 氨基酸制剂的发展和演变 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液
第四代：专病用氨基酸溶液
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TPN组成: 2. 葡萄糖 等渗5％， 高渗10％-50%
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TPN组成: 3. 脂肪 TPN须用脂肪乳剂， 颗粒直径<0.6μm 用量为每天1～2g/kg。
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脂肪乳剂 组成： 理化特性： 不从尿或粪中排出。 植物油 ＋磷脂 ＋甘油 ＋水 脂肪乳剂 PH、渗透压、颗粒、
植物油 ＋磷脂 ＋甘油 ＋水 (大豆油/红花油) (乳化剂) (等渗剂) 高压匀化器乳化 脂肪乳剂 理化特性： PH、渗透压、颗粒、 不从尿或粪中排出。
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TPN组成: 3. 脂肪 脂肪乳剂优点： 供能量大 溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注 促进脂溶性维生素的吸收
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脂肪乳剂优点： 同时提供必需脂肪酸 代谢后不增加呼吸商和肺的功能 负担 脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果 缺点：价格昂贵，不能长期贮存
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TPN组成: AA种类与肝功能衰竭 肝病： 选用富含支链AA， 减少芳香族AA
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严重肝病时，血浆AA紊乱 芳香氨基酸升高 (aromaticamino-acids, AAA) 支链氨基酸降低 (branched chain amino-acids, BCAA) AAA主要在肝脏代谢， BCAA主要在肌肉代谢
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TPN组成: AA种类与肝功能衰竭 严重肝功能损害， AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高 BCAA与AAA的比值明显降低
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肝昏迷时会降低到0.6～1.5:1 AAA：苯丙氨酸、酪氨酸— 转化假性神经递质---肝昏迷 肝病：选用富含 BCAA，减少AAA
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TPN组成: 4. 无机盐和微量元素 是组织和体液的重要成分 对维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性
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TPN组成: 5. 维生素 维持机体正常生理功能 调节物质的新陈代谢 水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂
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TPN组成: 6. 水 维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水3～4天就会出现严重脱水
水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。 维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水3～4天就会出现严重脱水 脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30ml/kg.bw/d 。
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TPN给药方法： 营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作 全部营养要素混合输入法： 装人3000ml输液袋内， 混匀后恒速输入
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Y型二通管输入法： 葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路 分别连接“ Y”二通管滴注
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TPN的护理： TPN支持全过程中护理工作十分重要 归纳起来有以下三个方面： 1．导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 准备好导管和消毒包、输液装置 置管术后应及时换药（1次/日） 导管拔出后要作细菌学培养
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TPN的护理： 2．TPN液的配制 配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台 严格查对医嘱 按规定顺序混合营养液 各种操作都要遵循严格无菌的原则
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TPN的护理： 3．病情观察，做好记录和资料登记 TPN支持前称体重，观察评定营养状况 TPN后观察治疗反应，正确记录进出量， 每天测尿糖2～3次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。
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普通输液法： 配好的TPN液一瓶瓶输注 AA必须与供能物质同步输注
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鼻空肠喂养 男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿 早期静脉营养 以后过渡到肠内营养（空肠喂养） 百普素应用3周后过渡到牛奶.
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肠外营养并发症 机械性：损伤（与中心静脉置管有关） 感染性: 败血症(内源和外源性),是主要并发症 代谢性:
高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害， 与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关
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TPN并发症 1.与导管有关并发症 ①空气栓塞 ②管栓及大血管损伤 ③静脉血栓，炎症，栓塞 ④败血症 ⑤气胸，血胸及神经损伤 原因：
插管时深吸气或导管脱出 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 外周静脉支持 导管或TPN液污染 穿刺不当，误人胸膜腔
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TPN并发症 2.糖代谢并发症 ①高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水 ②酮症酸中毒 ③停输后的低血糖症 原因：
输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足 内源性胰岛素不足或补充不够 内源性胰岛素不足
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TPN并发症 3. AA代谢并发症 ①高氯血症、酸中毒 ②血清AA谱不平衡 ③高氨血症 ④肾前氮质血症 原因： 选用了氯化物高ＡＡ溶液
溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足 输入AA过多
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TPN并发症 4.钙、磷代谢并发症 ①低磷、低钙血症 ②高钙血症 ③维生素D缺乏或过多 原因： 补充不足 供给过多或维生素D过多
原因： 补充不足 供给过多或维生素D过多 供给过多或不足
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TPN并发症 5. 其他 利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调 ①低钾或高钾血症 ②低镁血症 供镁不足 ③微量元素缺乏 补充不够或不及时
④贫血 ⑤出血 ⑥维生素过多 ⑦血清AST、ALT、 AKP升高 ⑧胆汁淤积 原因： 利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调 供镁不足 补充不够或不及时 铁、叶酸、维生素，铜缺乏 维生素K缺乏 供给过量 氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积 胆汁的水分含量降低
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思考题 1）要素膳定义 2）全胃肠外营养(TPN)定义、 组成、特点、适应症、 禁忌症及并发症
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