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病 例 讨 论 北京大学人民医院 首都医科大学北京同仁医院 胡大一
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病 例 患者张××,男,65岁。近5年反复发作心悸,开始3年中每年发作2-3次,每次持续时间1-3小时,发作时多尿,到急诊室就诊,记录心电图示为心房颤动。急诊室给予静脉注射西地兰0.2mg,留观,恢复窦性心律后回家,带地高辛,长期口服每日0.25mg自己顾虑药物毒性作用,自行停药或减量至每日0.125mg。近2年心房颤动发作日益频繁,持续时间也越来越长。近3个月每日均有发作,最长持续24小时,用西地兰两次,共0.4mg静脉注射。入睡时心电监护示有长间歇,最长RR间期2.2秒。发作的间歇期正常生活,喜爬山和游泳,无胸闷、胸痛,无晕厥或接近晕厥。
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发现高血压15年,近来血压160-200/70-80mmHg,近3年
长期服用氨氯地平5mg/日,阿司匹林50mg/日,血压控制不满 意,波动较大。吸烟30年,每日1包左右。 查体:BP170/70mmHg, T36.80C。神志清楚,体肥,甲状 腺不大,颈部未闻杂音。两肺叩清,心尖搏动不清楚,心脏 叩诊不大,心率72次/分,偶有期前收缩,主动脉瓣第二心音 增强,各瓣膜听诊区未闻杂音。两肺未闻啰音。腹平软,肝脾 肋下未触及。腹部未触及包块,无压痛或反跳痛,肠鸣音正 常。下肢不肿。
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化验:空腹血糖112mg/dl,LDL-C135mg/dl,TG240mg/dl,
HDL-C30mg/dl,BMI 27Kg/m2 心电图:窦性心律,房性期前收缩 Holter:频发房性期前收缩,7次短阵心房颤动, 0:14和 3:43分两次长间歇,RR分别为1.8秒和2.0秒。 X线胸片:心胸比正常,心脏不大 超声心动图:左房4.5cm,左室舒张功能障碍
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讨 论 问题: 1. 该患者的主要临床问题是什么?
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2. 该患者的心房颤动的分类 既往的治疗是否合理?为什么? 正确的干预对策是什么? 在实施干预对策中可能遇到什么问题? 如何处置?
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3. 如何综合评估该患者的CVD 危险因素? 如何干预这些危险因素? 如何选择抗高血压药物?
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2-2 代谢综合征的干预 改变生活方式 饮食—总量控制/合理搭配 运动—有氧代谢运动 药物干预 降血压(LIFE/ALLHAT)
2-2 代谢综合征的干预 改变生活方式 饮食—总量控制/合理搭配 运动—有氧代谢运动 药物干预 降血压(LIFE/ALLHAT) 调血脂(CHD等危症 ASSOT)
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3-1 心房颤动 阵发性 / 持续性 / 永久性 心律 / 心率控制? IA 洋地黄类 IC BB III CCB(非双二氯吡啶类)
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您判断可能是什么问题?为什么?如何处理?
3-2 该患者用莫雷西嗪 150mg tid 后,心房颤动发作明显减少,近8个月无发作,昨夜突发心悸。到急诊就医,医生听诊,心率150次/分,律整。 您判断可能是什么问题?为什么?如何处理?
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总 结
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1.高血压是心房颤动最常见的相关危险因素之一.
高血压 左房 remodeling 高血压 / 心房颤动 脑卒中 控制高血压 — 预防心房颤动 预防脑卒中
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2-1 代谢综合征—ATP III诊断标准 Abdominal obesity TG≥150mg/dl
HDL-C<40mg/dl(m),≤5mg/dl(f) BP≥130/≥85mmHg Fasting plasma glucose≥110mg/dl
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3-3 莫雷西嗪的常见副作用是什么?剂量范围?
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3-4 该患者的血栓栓塞预防策略是 什么? 阿司匹林? 华法林 What’s new in the near future?
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谢谢
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