烟花爆竹企业开复工 安 全 培 训参考课件 浏 阳 市 安 监 局.

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1 烟花爆竹企业开复工 安 全 培 训参考课件 浏 阳 市 安 监 局

2 一、落实教育培训制度 假后复工、转岗换岗需培训合格后上岗。 特种作业人员参加培（复）训合格后上岗； 一般从业人员经企业培训合格后上岗；
从业人员参加企业组织的培训，新员工不少于72学时，每年再教育不少于20学时； 采用新工艺、新技术、新材料和使用新设备前需参加专门培训。

3 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能与事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力与义务。未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果。

4 三级教育培训——厂级 1、本单位安全生产情况； 2、安全基本知识； 3、规章制度和厂规厂约； 4、安全法律法规； 5、从业人员权利与义务； 6、有关事故案例； 7、应急演练、防范措施。

5 三级教育培训——车间级 1、工作环境及危险因素； 2、所从事工种可能遭受职业危害和伤亡事故 3、工艺流程、安全职责、操作技能及标准； 4、自救互救、急救方法、紧急疏散； 5、安全设施、防护用品的使用、维护； 6、车间安全生产状况及规章制度； 7、事故、职业危害的预防措施； 8、有关事故案例

6 三级教育培训——班组级 1、岗位安全操作规程； 2、安全管理制度； 3、岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项； 4、有关事故案例。

7 收心教育 1、从休闲模式进入到正常工作模式； 2、严肃工作纪律； 3、落实岗位责任。

8 二、安全法律法规 新安法第九十三条  生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

9 （一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；
新安法第九十四条  生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人处一万元以上二万元以下的罚款： （一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的； （二）危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；

10 新安法第九十四条 （三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的； （四）未如实记录安全生产教育和培训情况的； （五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的； （六）未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的； （七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。

11 对生产经营单位及相关责任人的处罚 第九十九条  生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，并处十万元以上五十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。

12 从业人员违章操作的法律责任： 第104条规定生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 1是行为人在生产、作业中实施了违反有关安全管理规定的行为。2是因违反规定造成重大伤亡或者其他严重后果。下列情形之一的，应予立案追诉：（1）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上；（2）造成直接经济损失一百万元以上的；（3）其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。

13 对阻碍监督检查相关责任人的处罚 第一百零五条  违反本法规定，生产经营单位拒绝、阻碍负有安全生产监督管理职责的部门依法实施监督检查的，责令改正；拒不改正的，处二万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

14 危害生产安全刑事案件司法解释（一）： 具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役: 1、造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的; 2、造成直接经济损失一百万元以上的; 3、其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。

15 危害生产安全刑事案件司法解释（二）： 刑法第一百三十四条第一款规定的犯罪主体，包括对生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生产、作业的人员。从2015年12月16日起施行。

16 三、熟悉岗位情况 1、所从事岗位的危险等级——1.1级、1.3级、无药； 2、需使用工房的基本情况——工房名称、危险等级、定员、限量； 3、岗位操作中使用药物、引线、半成品及其它物质的摩擦、撞击、静电感度和燃烧爆炸属性。

17 4、岗位的职业危害因素——化学毒性、粉尘危害、噪音；
5、生产产品的工艺流程、药物的大概配方、含药量等； 6、安全操作规程熟练于心。 规程要包括作业流程、怎么操作、每种产品药物限领量、怎么流转、注意事项等。

18 四、各线安全操作刚性要求 药物线： 1、经培训合格上岗； 2、穿工作服、佩戴合格防护用品； 3、及时消除静电；
4、不得拖拉、碰撞、摩擦抛摔、用力过猛等； 5、严禁超员、串岗； 6、禁止严重超量（超3倍）； 7、保持操作间地面湿润；

19 药物线安全操作刚性要求： 9、不得阻塞通道； 10、严禁在工房前、运输道上作业； 11、严禁工房之外随意存放药物、亮珠、半成品；
8、严禁改变工房用途； 9、不得阻塞通道； 10、严禁在工房前、运输道上作业； 11、严禁工房之外随意存放药物、亮珠、半成品； 12、不得二人或二人以上同时到同一工房领送药物；

20 药物线安全操作刚性要求： 13、严禁在生产线上交接药物； 14、生产中不得帮他人做事； 15、不得直接到其他职工操作工房领送药物、半成品； 16、严禁机械带病运转； 17、严禁带药维修机械；

21 药物线安全操作刚性要求： 18、动火作业必须经过审批； 19、不得超过32度、低于0度生产； 20、下班时工房清扫药尘、冲洗地面；
21、操作工房不得存放药物、半成品过夜； 22、严禁在生产线附近吸烟。

22 1.3级生产线安全操作刚性要求： 经三级教育培训合格上岗； 穿工作服、佩戴合格防护用品； 严禁在生产区吸烟；
严禁在1.3级工房存放内筒、亮珠、药柱、硝、引线等； 严禁在1.3级从事1.1级工序操作； 限量领取引线； 动火作业必须经过审批；

23 1.3级生产线安全操作刚性要求： 严禁阻塞通道； 堆码整齐、规范; 不得站在工作台或纸筒上操作； 严禁在工房外、运输道上作业；
不得超过36度、低于0度生产； 保持车间整洁、下班时清扫药尘、打扫卫生； 及时备好安全水；

24 无药生产线安全操作刚性要求： 经三级教育培训合格上岗； 严禁在生产区吸烟；
严禁在无药工房存放内筒、亮珠、药柱、硝、引线和烟花爆竹等有药产品； 严禁在无药工房从事装填药物、内筒等1.1级工序作业；

25 无药生产线安全操作刚性要求： 在无药工房不得从事组盆串引等1.3级工序作业； 不得阻塞通道； 保持清洁卫生； 严禁私拉乱接电气线路；
 老弱病残和未成年人不得进厂作业。

26 职工操作时的注意事项： 1、搬运物体时应轻拿轻放，禁止拖拉、推动； 2、作业时应小心谨慎，严禁磨擦、撞击、强行挤压；
3、操作时应使用符合安全的工具、设施； 4、清理、打扫过程中不准丢抛物件，湿法打扫卫生，不准使用硬质扫帚； 5、带有情绪时不得上班。

27 五、落实安全生产责任制： 《新安法》第四条规定：生产经营单位必须建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度。 第十九条规定：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

28 怎样分解安全生产责任？ 全厂每一栋工房要有人管—责任到人； 每一个人要有人管——逐级监督； 每一项事要有人管——哪些事谁负责；
 全厂每一栋工房要有人管—责任到人； 每一个人要有人管——逐级监督； 每一项事要有人管——哪些事谁负责； 修订安全管理制度——明确责任人员。

29 建立安全生产责任考核机制 根据人权事权逐级签定安全目标管理责任书，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核奖罚标准。

30 员工的安全目标管理考核: 1、企业以安全操作刚性要求为主，补充其它安全考核事项，作为对职工的重要考核内容。 2、对违反考核内容的，企业将进行安全处罚。处罚方式包括通报批评、写出公开检讨、罚款、辞退等。 3、对严重违章屡教不改的，申报浏阳市安监局将其列入黑名单管理，提请吊销操作证，任何涉爆企业不得聘用。

31 兼职安全员的目标管理考核： 2、及时整改隐患，对发现的安全操作刚性要求，必须进行安全处罚，处罚包括通报批评、写出公开检讨、罚款、辞退等。
1、跟班管理到位，每天对责任区域检查四次，详细记录隐患情况，包括违章时间、工房名称、违章人、违章情节、处罚情况等。未进行安全检查、未记录检查情况的依厂规处罚； 2、及时整改隐患，对发现的安全操作刚性要求，必须进行安全处罚，处罚包括通报批评、写出公开检讨、罚款、辞退等。

32 兼职安全员的目标管理考核： 3、对刚性检查重点所发现的隐患不做出处罚的，依厂规处罚。 4、自觉遵守安全规章制度和操作规程、厂规厂约，未穿纯棉衣物、在生产区吸烟、超员超量、违章指挥安排的，依厂规处罚。

33 六 从事工种可能遭受的安全伤害.职业危害及其预防措施
烟花爆竹行业——安全伤害、职业危害 遭受的安全伤害、职业危害主要表现在：爆炸危险、有毒物质中毒、粉尘物质等。在生产的过程中使用的材料受机械能、热能、光能、化学能的影响较大。 1在热敏感度、静电感度、撞击感度、摩擦感度的影响下会造成爆炸。 2、有的化工材料如甲醇、红丹、氯六代苯等材料具有较强的毒性，会造成职业中毒。 3、粉碎药物混合造粒筛选，黑火药生产等工序生产中的粉尘危害、会造成尘肺等影响。 *

34 从事工种可能遭受的安全伤害.职业危害及其预防措施
烟花爆竹行业 烟花爆竹的安全预防及对策： 1、实现机械化换人，自动化减人； 2、严格规章生产、杜绝三超三违二改现象； 3、佩戴好个人防护用品； 4、用无毒材料代替有毒材料； 5、湿法生产、导除静电； 6、加强管理、严格要求； 7、提高操作技能，正确辨识危险危害因素，加强应急处理训练，增强抗风险能力。 *

35 从事工种可能遭受的安全伤害.职业危害及其预防措施
烟花爆竹行业主要职业危害类型及对策 种 类 含 义 火灾 包括火灾引起的烧伤和死亡 高出坠落 指在高处作业时发生坠落造成的伤害事故。不包括触电坠落事故 坍塌 指物体在外力或中立作用下、超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故。如挖沟时的土方坍塌，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、其中机械、爆破引起的坍塌。 火药爆炸 指火药炸药及其制品在生产、加工、储存过程中发生的爆炸事故 化学性爆炸 指可燃性气体、粉尘等与空气混合形成爆炸混合物、接触引爆源发生的爆炸事故（包括气体分解、喷雾爆炸等） 物理性爆炸 包括锅炉爆炸、容器超压爆炸等 中毒和窒息 包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息 其他伤害 指除上述以外的伤害，如摔、扭、挫、擦等伤害 *

36 七、应急预案的制定、演练 法律法规要求：《安全生产法》第二十二条，生产经营单位应拟定事故应急救援预案，组织应急救援演练。
应急预案演练结束后，应当对应急预案演练效果进行评估，撰写应急预案演练评估报告，分析存在的问题，对应急预案提出修订意见，并及时修订完善。

37 应落实的应急管理措施： 1、设置应急管理机构，配备专职或者兼职安全生产应急管理人员，建立应急管理工作制度。
2、建立专（兼）职应急救援队伍，配备必要的应急装备、物资。 3、每年至少组织一次应急演练。 4、必须开展从业人员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，并定期组织考核。

38 5、必须向从业人员告知作业岗位、场所危险因素和险情处置要点，并确保逃生通道畅通。
应落实的应急管理措施： 5、必须向从业人员告知作业岗位、场所危险因素和险情处置要点，并确保逃生通道畅通。 6、必须落实从业人员在发现直接危及人身安全的紧急情况时停止作业，或在采取可能的应急措施后撤离作业场所的权利。 7、必须在险情或事故发生后第一时间做好先期处置，及时采取隔离和疏散措施，并按规定立即如实向当地政府及有关部门报告。 8、必须每年对应急投入、应急准备、应急处置与救援等工作进行总结评估。

39 应急演练内容 预警与报告：向相关部门发出预警信息，并向有关部门报告事故情况。
指挥与协调：成立指挥部，调集应急救援队伍和相关资源，开展应急救援行动。 应急通讯：部门与人员之间进行音频、视频或数据信息互通。 事故监测：对现场进行观察、分析和测定，确定事故程度、影响范围和变化趋势。

40 警戒与管制：设置现场警戒区域，实行交通管制，维护现场秩序。
疏散与安置：对可能波及范围内的人员进行疏散、转移与安置。 医疗卫生：调集医生和应急人员进行现场紧急救护、送医。 现场处置：对事故现场进行控制与处理。 社会沟通：召开新闻发布和事故情况通报会。 后期处置：评估、修改、完善。

41 应急演练的实施 （一）熟悉演练任务和角色 （二）组织预演。演练组织单位和策划人员可按照方案或脚本组织桌面演练或合成预演，熟悉各个环节。
（三）安全检查：确认

42 （四）应急演练：烟花爆竹等高危行业企业组织应急演练应切合企业自身实际，本着“先简后繁，先易后难”的原则来组织实施。如紧急疏散、火灾扑救、应急救护等。
1、紧急疏散：如从1.1级工房或1.3级车间疏散至厂办公楼等安全地带。要设定路线、时间，告知员工有序安全疏散，演练前要清理场地，确保无药物、半成品和电源切断，演练结束要进行点评，肯定成绩，克服不足。

43 2、火灾扑救：演练场地选定在厂外空旷地带。模拟火灾情景，演练常用的灭火方法、步骤、效果，及时清理现场和就地点评。
3、应急救护：模拟紧急事件突发后人员烧伤，现场救护人员实施紧急救护后送医院治疗，演练烧伤创口临时处理，昏迷人员心脏苏复术和担架移出安全地带待救护车。及时进行总结点评。 上述演练科目，应避免演练过程中造成人员受伤和财产损失。 （五）演练记录：文字、摄影和摄像 （六）评估准备。记录演练中发现的问题与不足，收集各种信息和资料。

44 2013年10月14日16时40分，浏阳市××出口烟花制造有限公司小礼花弹组装生产线发生一起火药爆炸事故，造成4人死亡
八、烟花爆竹事故案例 * 一 浏阳市××出口烟花制造有限公司 “10.14”较大药物爆炸事故 2013年10月14日16时40分，浏阳市××出口烟花制造有限公司小礼花弹组装生产线发生一起火药爆炸事故，造成4人死亡

45 一、烟花爆竹事故案例 一、事故原因 （一）直接原因
1、违规作业。工人××违规进行导火索钻孔作业，钻孔针与导火索内药物摩擦撞击造成礼花弹球爆炸燃烧，诱发工房内药物和礼花弹球及礼花弹成品爆炸燃烧。 2、小礼花弹各自组装工房存药量全面超量。该公司组装生产线存药洞、礼花弹球中转工房、散装成品中转工房存药量均超过规定的2倍以上，115工房爆炸抛 掷物四散抛落，引起其他工房相继连环爆炸。 （二）间接原因 浏阳市××出口烟花制造有限公司安全生产主体责任不落实。一是擅自改变生产工艺流程。将本应在小礼花弹组装线以外工房进行的导火索钻孔作业改变在药物超量的小礼花弹组装工房进行，工人在礼花弹生产作业中，普遍将未钻孔的导火索直接插入亮珠球壳中；二是安全宣传教育不到位。对高温停产复工后聘请的工人未进行任何教育培训就安排直接上岗从事烟花爆竹特种作业，从业人员缺乏烟花爆竹生产必要的安全常识和能力； *

46 烟花爆竹事故案例 三是未落实安全生产责任制。虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，但没有认真落实，总经理、安全管理人员和从业人员未逐级签订安全责任书，高温复产以来没有组织开展过全厂性的安全检查；四是安全生产管理混乱。未对公司安全生产进行认真检查，安全员对改变小礼花弹组装生产工艺不加制止，车间主任随意超量发放药物，厂内运输管理人员超量发放礼花弹球、未及时转运小礼花弹成品，至使礼花弹生产线工房药物全面超量，为事故发生留下重大隐患。 二、事故教训 1、切实加大违法违规行为的查处力度。始终保持严管高压态势，严厉查处安全生产领域的违法违规行为。要深入企业生产、储存、经营、运输等各个环节，切实加大检查力度，对检查发现的问题要坚持“零容忍”，发现一起、交办一起、复查一起。对不认真进行整治的，要严厉处罚；对整改不彻底、不到位，验收不合格的，一律不得允许生产；对只停产不整治或存在重大隐患拒不整改的，要提请政府依法予以关闭。要加大安全生产宣传教育力度，帮助从业人员认清违规违章生产的严重后果，切实提高从业人员的安全意识。 *

47 烟花爆竹事故案例 2、严格落实企业安全生产主体责任。企业要把安全生产的主体责任落实到车间班组、落实到员工、落实到每个环节。严格遵循各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照有关规定组织生产；加强现场安全管理，及时纠正违章指挥、违章作业、违法劳动纪律的现象；加强安全教育培训，严格落实新聘请职工和转岗职工上岗前的三级教育培训制度。特种作业人员要经过专门的安全作业培训并取得特种作业资格证书才能上岗作业；要认真彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，加强应急演练，切实提高职工应对紧急情况的处置能力。 浏阳市某乡镇××烟花厂 （改变工房用途等) 爆炸事故 2013年7月6日下午3时40分许，造成两人死亡，四人受伤。 事故发生地点：该烟花厂第26号组盆串引车间燃爆，同时引发25号筒子库燃爆、23号包装材料库着火。 *

48 烟花爆竹事故案例 1；死者赵某某遇难于第一和第二个工作台之间稍靠前处，当时在此巡查工作的赵××以及操作工李××、朱××、夏××均伤于此工房内。 2；死者王某某遇难于第二号工作台边，无其他人员受伤，23号工房事发时无人在内， 事故发生经过； 事发当日，职工在厂食堂用完中餐后继续上工，其中8人来到26号组盆串引工房从事上药柱和包装混合包，6人来到25号筒子库包装混合包，事发前法定代表人赵平国正来到26号工房巡查工作。至下午3时40分许，时在26号工房的职工夏××突然发现电扇冒火花，并有火星滴落，随之大喊不得了，快跑，边喊边往外面跑，李××，朱××等人也相继往处跑，在跑动过程中被灼。其后26号工房便着起火来， 以至造成工作台上的裸露药物和工房内的16发拉手小盆花被引燃而四面射，并伴随着一声低沉的闷响，一个工作台被崩塌，并造成26号工房两端山体起火，顷间，火源殃及到25号筒子库和23号包装材料库，25号筒子库随之发出一声闷响，两工作台也坍塌，整个车间形成一片火海。 *

49 一、烟花爆竹事故案例 事故原因及性质 一；直接原因
物的不安全状态。２６号工房内安装的吊扇失去安全性能，电线电路未使用导管包裹，导致产生火花，引燃工作台上裸露药柱。 人的不安全行为。未严格执行高温季节安全生产停产有关规定；改变工房用途，违反相关国家标准和行业标准，在1，3级工房从事1，1级的工序操作，导致工作台上存放的裸露药物，当吊扇发生故障产生火花引起燃爆。 二;间接原因 1、管理上的缺陷。企业违反操作规程和相关法律法规定，擅自安排职工改变工房用途，对潜在的安全隐患缺乏谨慎态度，存在麻痹思想。 2、制度、规程落实不到位。企业未严格落实本单位安全管理制度和安全操作规程，未正确引导职工严格按规定执行。 3、教育培训不到位。没有严格按规定对职工进行三级教育培训，未促使职工掌握专业知识技能和提高安全意识。 *

50 浏阳市××鞭炮烟花制作公司 （改变工艺流程）
烟花爆竹事故案例 * 4、应急救援机制不健全。没有建立健全应急救援预案，未有效组织应急救援演习，未促使职工认真掌握应急和自救措施。 5、 安全监管措施欠缺。安全监管人员对发生事故工房在事发前存在的安全隐患虽有所发现，并采取了相应的措施，但未引起足够的重视，未采取强有力的措施确保企业整改到位。 浏阳市××鞭炮烟花制作公司 （改变工艺流程） 2011年9月6日上午8∶30火药爆炸事故，浏阳市某乡镇××鞭炮烟花公司，发生一起火药爆炸事故，造成一人死亡，两人受伤，邻近民房门窗玻璃部分受损，事故发生经过；事发当日凌晨２；30，筑药线5名操作工上工从事筑药。即张×、尹×、段××、蔡××、冉××分别就位于137、129、 135 、 131 、 133号工房

51 烟花爆竹事故案例 按照正常筑内筒的操作流程应是：空筒并―上亮珠―开包药―盖纸巴巴―紧口―内筒入中转间。而该筑药线员工操作则是一道工序分两道完成。即：1；成批量盖纸巴巴空筒饼―上亮珠―上开包药―成批量囤积于工房内；2；成批量盖纸巴巴―紧口―集中入中转间。以致当日2：30―8：30， 6小时内每间工房积聚的有药内筒均在200饼以上。因当时就岗137号工房的张××在盖纸巴巴过程中，操作不当，首先引发爆炸。少量未同步爆炸的笛音雷内筒四处飞射，继而引发其它工房连续8处爆炸, 整个爆炸约为2分钟内完成。137号的张××，全身被炸碎，仅捡拢碎尸块小许；129号的尹才伟在住131号工房途中遇炸被迎面而来的飞沙，石头击打，致其手部、脚部、脸部、下腹部受伤；135号的段××、131号的蔡××、133号的冉××在爆炸间隙中越过工房前防爆堤上往山下逃生，三人均得以脱逃，幸免于难。其时正在124号电控室近处井边，用塑料桶为食堂打泉水的运输车湘A８２c８２，司机钟××，突然听到一爆炸，下意识抬头仰望， 因所处位置避变，未见炸处硝烟，紧接着又响了第二声，并有抛落物纷纷落下，便随即开车急速往山下1.3级车间方向驶去躲避，其时家住邻近的张××之妻黎×，闻听筑药线出事，担心其丈夫安危，惊恐之中直往出事地奌赶，在39号手工结鞭工房与38号结鞭中转工房之间的下坡处，与车速较快，刹车不及时运输车迎面相撞，车轮从其身上碾过，伤重死亡。 *

52 烟花爆竹事故案例 * ―直接原因：人的不安全行为。1、筑药操作工张××未经专业安全技术培训，无证上岗，从事危险工序作业。违反安全操作规程，超药，超量生产，操作不当，引发爆炸，是导致事故发生直接原因。 、筑药线员工全面违反安全操作规程，将本应控量按流程一条龙生产的内筒，改为断节性操作，人人超药量，以致因一处发难，触发连续爆炸，造成事故扩大化。—，间接原因：从管理上深入分析，请列举不少于三条。

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54 祝各位： 工作顺利！ 万事如意！ 幸福平安！

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