七、结胸证.

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1 七、结胸证

2 结胸的含义： 外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点： 病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证

3 （一）结胸辨证 （原文128/P139） 证：按之痛----水热互结于胸腹，其证属实 脉：寸脉浮----热邪盛于胸上，必浮而有力 结胸
关脉沉----痰浊结于心下，必沉而有力 结胸

4 论结胸与痞证的成因 （原文131/P139 ） 发于阳 病 发于阴 阳-----病在表（体质较强） 反下之-----误下，表邪内入
热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹 发于阳 病 阴-----病在里（体质较弱） 反下之----误下，损伤胃气 因作痞-----邪热壅聚于心下 补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -----表解里实已成，方可下之。 否则引邪入里，而成结胸 发于阴

5   （二）热实结胸证 1. 大陷胸汤证

6 表邪误下而形成结胸与发黄的证治 (原文134/P140)
脉 浮----风邪在表 动-----正邪相搏，头痛身痛 数-----主热；未与实邪相结-----主虚 证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒-----表未解 宜解表，禁攻下 反下之转归： 太阳病

7 续前: 结胸 动数变迟----邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通 胃中空虚-----误下损中，邪乘虚入
短气躁烦----邪阻胸膈 心中懊憹----邪热内伏 心下因硬----阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证---用大陷胸汤----泻热逐水 结胸 客气动膈 鉴别----发黄 但头汗出----郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗----热湿内郁，不能外达 齐颈而还---热盛于上，当不下行 小便不利----湿热郁滞，气化不行 湿热发黄

8 大结胸的主要脉证 (原文135/P140) 伤寒 病程：六七日-----多为表邪传里之期 诊断：结胸热实----未经误下，表邪内传，水热结实
脉：沉紧-----沉主里，紧主痛 伤寒 结胸三证 证 心下痛----水热互结，心下作痛 按之石硬----实邪内盛，按之板硬 治疗：大陷胸汤主之------泻热逐水

9 少阳兼里实证与大结胸证的鉴别 （原文136/P140）
病程：十余日----多为表邪传里之期 证状： 热结在里----表邪内入，热结胃腑 复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病 伤寒 治疗：与大柴胡汤-----和少阳，通阳明 无大热-----热全入里，表无大热 水结在胸胁----水热互结于胸胁 头微汗出-----邪结高位，郁蒸于上 但结胸 证状 治疗：大陷胸汤----逐水破结，清热软坚

10 鉴别 大柴胡汤证 病因----外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃----热结）
证候----往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利 治法----和解少阳，通下里实 方药----大柴胡汤

11 大结胸证 病因---外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机----水热互结（胸胃----水热互结） 证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则
从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法----泻热逐水破结 方药----大陷胸汤

12 辨阳明腑实与大结胸证 （原文137/P140） 太阳病 重发汗----再次发汗，津液重伤 复下之----津液更亏，表热内陷 误治 似阳明腑实
不大便五六日----津枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴----胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热----肠液枯，有燥屎 证 状 辨证 从心下至少腹硬满而痛----水热互结于胸腹 不可近----以手按之，其痛更剧 治疗：大陷胸汤----泻热逐水。

13 2. 大陷胸丸证 热实结胸病位偏上的证治 (原文131下/P143)
结胸者----大结胸，邪结高位之证 项亦强---邪偏于上，影响经脉不舒 如柔痉状----轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉 呼吸不利（补）----邪结高位，肺气不利 证候 病发于阳 治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）

14 3．小陷胸汤证 小结胸证治 (原文138/P144) 小结胸病 正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下
正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下 按之则痛----证情较轻，不按则不痛 脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 脉证 小结胸病 治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结 案例录像

15 鉴别 大陷胸汤证： 小陷胸汤证： 病位 主证 主脉 病机 病情 治法 正在心下 从心下至少腹 按之则痛 硬痛拒按 浮滑 沉紧 热与痰结
热与水结 病情 较轻 较重 治法 泻热逐水 清热化痰

16 （三）寒实结胸证

17 寒实结胸的证治 (原文141下/P146) 证 候 病 胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通 大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通
畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦 咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利 脉沉紧：寒饮相结于里 证 候 病 病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机 治法：温下寒实，涤痰破结 方药：三物白散 注意 : 白饮和服;以粥调节;反应趋势

18 八、痞证

19 痞证的含义：闭塞不通之意 主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。 分类：热痞、寒热错杂痞---常见 水痞、痰痞----痞证类证

20 (一) 痞证的成因及证候特点 （原文151/P150 ） 脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之---反用下法，是为误治
紧反入里----在表之邪，反而内陷 则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 ----无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已 患者

21 （二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原154/P151） 按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 患者
证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒 按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛 治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞 患者

22 热痞兼表的证治 (原文164/P151) 伤寒 治疗经过：大下后、复发汗---汗下失序 证候：心下痞----误下部分表热乘机内陷，气机受阻
恶寒----表邪未解，营卫不和 病机：表里同病---风寒外束，热邪痞阻中焦 治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞---先表后里 治疗：解表------宜桂枝汤，调和营卫 攻痞---表解里未和---宜大黄黄连泻心汤 ---泻热消痞 伤寒

23 2.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 ) (原文155/P154 )
证：以下痞---热壅胃滞 恶寒汗出---表阳不足，卫外不固 治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳 病有

24 讨论 : “痞“含义： 一指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机

25 (三) 寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 ) 伤寒 病程：五六日
(三) 寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 ) 病程：五六日 少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤 以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤 虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变 必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解 伤寒 误下后证未变 (续)

26 误下后变为结胸 心下满---表邪内陷，水热互结于心下 硬满---水热结实，硬满疼痛 诊断---此为结胸 治疗---大陷胸汤 满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛 论断---此为痞 治疗 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中 误下后变为痞证

27 2．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证） (原文157/P159 )
病史：汗出解之后----汗不如法，或失于调理 病机：胃中不和----脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦 主证：以下痞硬----气滞于心下，痞硬不舒 干噫食臭----谷食不消，饱嗳腐臭 胁下有水气----水气上逆，胁膈满闷 腹中雷鸣----气水相搏，肠鸣有声 下利----中虚失运，水份偏渗大肠 伤寒 治疗：生姜泻心汤----散水消痞，补中和胃

28 3．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）(原文158/P161)
误治：医反下之 主证：下利日数十行，谷不化----肠胃阳虚， 寒水下迫，无腐熟之功 腹中雷鸣----水阻气击 心下痞硬而满----表邪内陷，聚于心下 干呕-----胃虚气逆 心烦不得安----火热上炎 再误治：复下之----其痞益甚 治疗：甘草泻心汤-----补虚和胃，降逆消痞 伤寒中风

29 三泻心汤证比较 病机：同点---寒热错杂，升降失职 异点： 夏----胃气上逆 姜----胃虚不化 草----脾虚肠寒
主证：同点-----呕痞利（消化道） 异点：夏----呕吐 姜----干嗳食臭，胁下有水气 草----下利日数十行

30 治法：同点----和中消痞 异点： 夏----降逆止呕 姜----散水消滞 草----补中止利 方药：同点----芩连、姜夏、参枣草 夏----同上 姜----减干姜，加生姜 草----重用甘草

31 痰气痞证（旋复代赭汤证） (原文161/P163) 治疗经过：发汗，若吐若下----误用吐下祛邪之法 解后----表解，但中虚失运，痰饮内生
证：心下痞硬功---痰聚心下，痞闷硬胀 噫气不除----肝胃气逆 治：旋复代赭汤----益气和中，平肝降逆 伤寒

32 水痞证（五苓散证）（原156/P165 ） 原因：本以下之----太阳病误下，致邪气入里 症状：心下痞 治疗经过：泻心汤，痞不解
推断：非是真痞 审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞 小便不利：膀胱气化失司，水气不行 口渴干燥心烦-----饮停于内，气不化津， 津液不布 治疗：五苓散主之----化气行水，从本论治 病有

33 赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证） （原文159/P166 ） 伤 寒 治疗经过：服汤药---误用攻下，阳伤邪陷
症状：利不止，心下痞硬----下后损伤脾胃，寒热 错杂于中，升降失常 治法：寒温并用，补中消痞-----甘草泻心汤 服后反应：下利仍不止 ----病重药轻 正治：加大剂量，继续服用 误治：医者误认邪实，投以泻下-----里阳更伤， 关门不固-----利不止 治当：涩滑固脱----赤石脂禹余粮汤 伤 寒 （续后）

34 （续前） 误治：温中散寒----投以理中汤 药后：利益甚 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦----理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 治法：收涩固脱 方药：赤石脂禹余粮汤 若服后仍不止：水湿偏渗大肠 治法：利小便实大便---五苓散化裁