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直肠癌
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一、概述 流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1
（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％ （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁)< 美国白人(69.8岁)
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中国直肠癌3个特点 年轻化－30岁以下占11~13% 低位化－腹膜返折以下占60％ 溃疡化－溃疡病变为最多见
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解剖－直肠动脉供应 直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉
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解剖－直肠静脉回流 直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）
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解剖－直肠和肛管
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二、病因 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。
3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。
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三、病理 （一）大体分型： 1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。
3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。
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肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡
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溃疡型 肿块型
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（三）临床病理分期 (Dukes分期) A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移
B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。 C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除
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（四）扩散与转移 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。
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转移途径 直肠癌淋巴转移 向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结 侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结
向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结 侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结 向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结
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转移途径
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四、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。
2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。
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Change in normal bowel habits
直肠癌 Rectal examination Blood in stool
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早期诊断 早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适
沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热
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五、诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。
2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。
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4.内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy)
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全结肠镜--直肠肿块
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5 .影像学检查： ★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 ★ 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 ★ CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 ★ MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。
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CT 检查 直肠肿瘤 Rectal polyp Rectal CA
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六、直肠癌治疗 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗
手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。 全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则。
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Total Mesorectal Exsicion （TME）
全直肠系膜切除 焦点（一） 1982年由Bill Heald提出 The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 1998年TME成为欧洲临床试验标准 Total mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5 2000年确定TME这一名称 Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8
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TME手术切除范围示意图
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TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。
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（Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP）
焦点（二） 保留盆腔自主神经手术 （Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP） 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）
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PANP （1981年·日本·土屋） 手术分类 适应证 1.完全保留盆自主神经 2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛
3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 4.完全切除盆自主神经丛 适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者
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PANP
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腹下神经丛的走行与分布
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盆神经丛的走行与分布
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盆丛的分支
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手术方法 1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。
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3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：
原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。
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