健保局南區分局簡介 雲林縣 嘉義縣 台南縣 嘉義市 保險對象： 310 萬人 特約醫療院所： 2,500 家 特約藥局： 750 家 台南市.

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2 健保局南區分局簡介 雲林縣 嘉義縣 台南縣 嘉義市 保險對象： 310 萬人 特約醫療院所： 2,500 家 特約藥局： 750 家 台南市

3 南區分局行政體系圖 中央健康保險局 健保局南區分局 經 理 收入面副經理 支出面副經理 承保一組 承保二組 承保三組 資訊室 秘書室 會計室
經 理 收入面副經理 支出面副經理 承保一組 承保二組 承保三組 資訊室 秘書室 會計室 人事室 政風室 醫務管理組 費用一組 費用二組 企劃小組 地區審查分組

4 雲嘉南五縣市藥師生公會與健保局定期會議 每三個月改為四個月輪流主辦 98年會議已於6月召開 相關建議及溝通事項可 於會前交由所屬各公會
匯集提案討論

5 98年第一次雲嘉南五縣市藥師生公會與健保局定期會議重點說明
提案1 案由：慢性病連續處方箋釋出，建議不 得在原開立處方之醫療院所領藥 說明：依本保險醫療費用支付標準規定 ，師交付處方箋給病人，應由病 人自行選擇調劑之場所

6 提案二 案由：醫療機構更換負責人時，請免變 更醫療機構代號，避免造成慢箋 申報困擾 說明：醫事機構代號變更係屬衛生主管
機關權限，本分局依該管機關資 料轉檔辦理歇停業異動，並公布 於本分局網站提供查詢 ( 網址

7 提案三 案由：藥廠業務代表宣稱將調降藥價， 健保局是否能在 1個月前發文通 知公會 說明： 一、依據總局藥材小組表示，如有調 整藥價，均會即時公告於健保局 總局網站，並函知相關單位 二、前二次藥價調查後之藥價調整作 業，均於1個月前即公告轉知

8 提案四 案由：請健保局針對偏遠地區申請健保 特約藥局後，能行文告知衛生局 公告該地區應全面實施醫藥分業 說明：是否實施醫藥分業之公告係屬衛 生署權限，另有否符合醫藥分業 認定之偏遠地區權責為當地衛生 主管機關。新特約或終約之藥局 將副知各縣市衛生局及各藥師生 公會知悉

9 提案五 案由：管制藥品處方箋開立浮濫或未提 供藥品予患者，建議健保局嚴查 說明：有關管制藥品之申報及醫療院所 病歷記載與申報不符等案件，本 分局均透過檔案分析或實地訪查 ，加強該類案件稽核，亦配合檢 調單位辦理相關事宜

10 提案六 案由：患者無出國等證明，健保藥局調劑慢 箋 一次給 3個月藥品，是否違反規定？ 說明： 依全民健康保險醫療辦法第39條第 2項 規定，保險對象如預定出國超過一個月 ，或為遠洋漁船船員出海作業，得於領 藥時出具機票或出海等證明文件，先行 領取下個月之用藥量。但當次之全部給 藥量以 2個月為限

11 「保險對象特定醫療資訊」 系統介紹-1 彙整管制藥品用藥偏高病人跨院所資 料，於本局健保資訊網服務系統(VPN)
，提供醫師於看診時，可以即時於診 間線上，瞭解保險對象管制藥品申報 情形 特色：即時、可擴充性

12 「保險對象特定醫療資訊」 使用時機-2 醫療院所需修改HIS 、安裝相關程式 病患看診時，依醫事人員卡、病患健保
IC卡及管制藥品處方(前3項成分) ，HIS系統可透過 VPN連線「保險對象特定醫 療資訊」平台，瞭解就醫病患是否為管 制藥品〝關懷名單〞病患，並查詢其跨 院所管制藥品使用資料

13 「保險對象特定醫療資訊」 資料準備-3 管制藥品〝關懷名單〞是以保險對象 最近 6個月累計申報大於一定數量者
載入，於每月28日進行定期資料更新 為使查詢資料能夠較為及時，以前項 關懷名單之ID，勾稽IC卡每日上傳管 制藥品資料，併入查詢資料中

14 「保險對象特定醫療資訊」 管制藥品-4 初期以3項成分為Flunitrazepam(如 Rohypnol®)、Zolpidem(如Stilnox®) 、Nimetazepam(如Erimin®) 安眠鎮靜 藥管制藥品資料供查詢 Flunitrazepam成分碼 Zolpidem成分碼 Nimetazepam成分碼

15 「保險對象特定醫療資訊」 目前使用情形-5 自97年12月起本局3家聯合門診中心業經配合進行本系統上線
台南市立醫院、成大醫院、奇美醫院、 聖馬爾定醫院..等，部分診間於98年 3 月陸續上線

16 健保查核案件來源 １、檢調函文 ２、民眾申訴 ３、媒體報導 ４、費用組移案 ５、IC卡、申報資料異常

17 違規院所名冊查詢管道－1 本局網址：

18 違規院所名冊查詢管道－2 全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊(98年3月)
本名冊依據本局原核定結果，院所仍得依規定提出申復、爭議等行政救濟程序 序號 縣市別 院所代號 院所名稱 處分類別 處分原由 處分條款 處分日期 備 註 1 台北市 鑫慧牙醫診所 停止特約2個月 多刷保險對象健保IC卡，並錯開日期不實申報醫療費用 健保法第72條，特約及管理辦法第66條第1項第7、8款 980601 仍得依規定提出申復、爭議等行政救濟程序 2 張國麟耳鼻喉科診所 同日多刷保險對象健保IC卡就醫次數，錯開日期虛報醫療費用 980501 3 大曜中醫診所 多刷保險對象健保IC卡就醫次數，錯開日期虛報醫療費用 4 台北縣 金安診所 停止特約3個月 未診治保險對象虛報醫療費用及多刷健保IC卡虛報醫療費用 5 弘祐中醫診所 多刷健保IC卡，錯開日期虛報醫療費用及藥費 6 中新診所 7 大坪林全方位牙醫診所 停止特約1個月 虛報保險對象牙齒充填之醫療費用 健保法第72條，特約及管理辦法第66條第1項第8款 8 台中市 醫龍中醫診所 未診治保險對象且多刷健保IC卡虛報就診取藥及施行針灸(傷科)治療費用 9 台南市 宜康保健藥局 未實際接收處方箋據以調劑藥品，卻申報藥品調劑相關費用 10 崇德世紀觀診所 保險對象前往貴診所做臉或做美容，提供健保不給付美容項目，卻以疾病向本局申報給付暨聯合特約藥局故意共同實施違反行政法上義務，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用 11 台南縣 太祥診所 登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品暨其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用 健保法第72條，特約及管理辦法第66條第1項第5、8款 12 高雄市 大漢中醫診所 扣減10倍費用暨終止特約 未經醫師診斷逕行提供醫療服務及收集保險憑證，多刷健保IC卡，換給本保險不給付之藥品、物品虛報醫療費用且違約總虛報金額超過新台幣10萬元 健保法第72條，特約及管理辦法第65條第1項第2款、第67條第1項第2款、第68條第1項第1款 13 高雄縣 瑞生醫院 停止門診業務1個月暨處5倍罰鍰 自立名目向保險對象收取費用暨違約記點三次後再有違規情事 健保法第58、75條，特約及管理辦法第64條、第66條第1項第2款

19 健保相關法規 健保法：第 17、62、80、11 、45 、 特管辦法：第64、65、66、67 、69條。
39、71、72條。 特管辦法：第64、65、66、67 、69條。 合約：第19、20、21、22條。 其他法規：醫療辦法、醫事機構醫療 服務審查辦法、爭議事項 審議辦法等。

20 違規罰處依據 健康保險醫事機構特約及管理辦法(96.03) ※第64條：違約記點 ※第65條：扣減十倍 ※第66條：停約一至三個月
※第67條：終止特約

21 特別注意之條文 第69條 保險醫事服務機構未經保險人或其他 機關訪查前，主動向保險人坦承有申 報不正確情事，並自動繳回應扣減（
還）之相關費用者， 得不適用第66條及第 67條之規定。

22 特別注意之條文 第72條 保險醫事服務機構 違反本法規定者， 除分別依規定處理 外，其涉及刑責者 ， 保險人 並應移 送司法機關 辦理。

23 全民健康保險法第七十二條規定 違法案件函送偵辦之情事(96.12.20)
一、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報 醫療費用 二、登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、 營養品或其他物品，申報醫療費用 三、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，申報醫療 費用 四、特約院所容留未具醫師資格人員為保險對象診 療或處方，申報醫療費用 五、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳 述，申報醫療費用 ，其情節重大

24 違約記點（64條）說明 未依規定核對保險對象就醫文件者 擅自派醫師至院所外之場所提供醫療
不得囑保險對象自費或應要求提供非所需之醫療服務者 未開給醫療費用收據及明細、未列印就醫序號

25 扣減十倍（65條）說明 未依處方箋或病歷記載提供醫療服務 未經醫師診斷提供醫療服務 處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符 未記載病歷，申報醫療費用

26 停止特約（66－67條）說明 未診治保險對象，自創紀錄，虛報費用 刷健保卡換給非對症藥品（物）品 以不正當行為虛報費用者
容留未具醫師資格人員為病患診療者 停約二年內再違規者

27 案例分析 （一）藥師生產住院期間申報費用 原由：嘉義縣○藥局僅一位藥師執業， 剖腹生產住院 7天，仍以其名義 申報費用 處分：追扣藥費及藥事服務費，移衛生 局辦理

28 案例分析 （二）診所聯合藥師，虛報醫療費用 刷卡換物、自創就醫序號虛報藥 費及藥事服務費等相關費用 （特管辦法66條）
原由：雲林縣○診所未診治保險對象、 刷卡換物、自創就醫序號虛報藥 費及藥事服務費等相關費用 處分：負責醫師及藥師各停約三個月 （特管辦法66條）

29 案例分析 （三）藥局容留未具藥事資格人員，為保 險對象調劑 原由：新竹縣○診所，聯合藥師虛報 醫療費用 處分：終止特約一年、二倍罰鍰 （特管辦法67條、健保法72條）

30 案例分析 （四）未依處方箋提供醫療服務 原由：台南縣○藥局未依慢箋分次調 劑，1次提供3個月藥量，而患 者於服藥期間死亡 處分：扣減十倍費用 （特管辦法65條 ）

31 案例分析 （五）藥商代安養院民取藥 原由：台南市○醫院，由藥商代安養 院民領取慢箋藥物、換給院民 尿布、貼布、洗髮精… 處分：由檢調偵辦

32 案例分析 （六）非特約藥局或西藥房懸掛紅布條代 收處方箋 處理：實地訪查，責令立即卸下布條 或健保標誌，仍未改善，則依 刑事相關法規移送法辦，並依 民事侵權求償

33 案例分析 （七）診所醫師未看診，藥師仍調劑給藥 原由：嘉義市○診所，醫師至北部醫院 就醫，藥師為方便病人，仍照前 次病歷處方給藥 處分：扣減醫療費用十倍（特管辦法65 條） ，移衛生局辦理

34 敬請指教 聯絡：醫管組 陳淑惠(06)