急 诊 医 学 Emergency medicine

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1 急 诊 医 学 Emergency medicine
武汉大学人民医院急诊科 急 诊 医 学 Emergency medicine 武汉大学人民医院急诊科

2 急性中毒 一类特殊疾病 阴险狡诈变幻多端 我国每年十余万人发生各种急性化学毒物中毒
中毒类疾病已位居疾病谱前列,急性中毒是我国全部疾病死因的第5位 人类发生中毒的机率与日俱增

3 急性中毒 中毒(poisoning)是指毒物作用于人体的器官、组织、体液、细胞等，在一定条件下，引起机体的一系列病理生理改变、甚至危及生命的过程 毒物：接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称为毒物

4 急性中毒 急性中毒(acute poisoning)：指短时间、足够量毒物进入人体引起中毒急性发作
武汉大学人民医院急诊科 急性中毒 急性中毒(acute poisoning)：指短时间、足够量毒物进入人体引起中毒急性发作 慢性中毒(chroic poisinig)：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物接触或进入人体引起的中毒 亚急性中毒(subacut poisinig)：介入急性与慢性中毒之间的。三者没有截然明显的界限

5 中毒途径 消化道 多由于误食有毒的食物 呼吸道 气体毒物 皮肤 经眼、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠等处进入 经创口或皮下注入 直接进入血液
武汉大学人民医院急诊科 中毒途径 消化道 多由于误食有毒的食物 呼吸道 气体毒物 皮肤 经眼、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠等处进入 经创口或皮下注入 直接进入血液

6 诊断 重要根据 病史 临床表现（症状及体征） 实验室结果，必要时作毒物分析及现场调查
武汉大学人民医院急诊科 诊断 重要根据 病史 临床表现（症状及体征） 实验室结果，必要时作毒物分析及现场调查 完整的诊断包括：引起中毒的毒物的品种、病变性质及严重程度

7 诊 断 询问病史应尽量明确以下几点： 谁中毒？大批中毒应排除非中毒者 何种毒物中毒？是否混合中毒 何时中毒？时间 如何中毒？途经及毒物数量
武汉大学人民医院急诊科 诊 断 询问病史应尽量明确以下几点： 谁中毒？大批中毒应排除非中毒者 何种毒物中毒？是否混合中毒 何时中毒？时间 如何中毒？途经及毒物数量 经何处理？用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应

8 临床表现 呼出气、呕吐物及体表气味 皮肤粘膜颜色、温度、皮炎表现、脱发 体温 瞳孔 呼吸变化 循环系统 消化系统 神经系统 尿的颜色等等
武汉大学人民医院急诊科 临床表现 呼出气、呕吐物及体表气味 皮肤粘膜颜色、温度、皮炎表现、脱发 体温 瞳孔 呼吸变化 循环系统 消化系统 神经系统 尿的颜色等等

9 武汉大学人民医院急诊科 实验室检查 特异性检查 有机磷农药：胆碱酯酶；一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白；亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白含量；呕吐物、排泄物、血、尿、唾液及剩余毒物的检测与鉴定 非特异性检查：三大常规、血糖、肌肝、尿素氮、心肌酶、肌电图、X-线 CT等 毒物分析

10 救治原则 目的 阻止毒物继续作用于人体及维持生命 复苏和稳定生命体征 尽快排除未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排泄 及时、正确使用特效解毒药
武汉大学人民医院急诊科 救治原则 目的 阻止毒物继续作用于人体及维持生命 复苏和稳定生命体征 尽快排除未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排泄 及时、正确使用特效解毒药 对症及支持治疗

11 武汉大学人民医院急诊科 根据中毒途径，采用不同排毒方法 呼吸道吸入中毒：立即将患者撤离中毒现场，搬至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气，清除呼吸道分泌物和异物，保持气道通畅 经皮肤吸收中毒：立即脱去污染衣物，用大量清水反复冲洗皮肤，特别应注意毛发、指甲、皮肤皱褶处的清洗；毒蛇或毒虫咬伤，应紧扎伤口近心端，并切开创口排毒，用弱碱性或弱酸性液冲洗伤口

12 经口（胃肠道）摄入中毒 催吐和洗胃 催吐：方法简单易行，应在洗胃之前施行，病人需神志清楚
武汉大学人民医院急诊科 经口（胃肠道）摄入中毒 催吐和洗胃 催吐：方法简单易行，应在洗胃之前施行，病人需神志清楚 机械催吐：先饮用温开水，用压舌板、手指等刺激咽后壁，可反复进行，即口服洗胃

13 武汉大学人民医院急诊科 洗 胃 越早越好，一般摄入4-6小时内洗胃效果最好，若摄入吸收及胃排空较慢的毒物，饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动药物，在口服后即使超过6小时仍要洗胃。如果毒物量大、毒性强、甚至12-18小时后仍可考虑用适当的方法清除胃内残留的毒物

14 洗 胃 适应证 口服毒物者，凡无禁忌证均应尽早洗胃 虽经催吐但不彻底，胃内仍留存有毒物
武汉大学人民医院急诊科 洗 胃 适应证 口服毒物者，凡无禁忌证均应尽早洗胃 虽经催吐但不彻底，胃内仍留存有毒物 外院转来的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不够彻底 需采取胃内毒物进行毒理学检验

15 洗 胃 洗胃液及洗胃方法 洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加温，如已知毒物种类，应以相应的解毒剂洗胃
武汉大学人民医院急诊科 洗 胃 洗胃液及洗胃方法 洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加温，如已知毒物种类，应以相应的解毒剂洗胃 洗胃方法：体位：侧卧位（左）或平卧位，头偏向一侧 手工操作法 电动吸引器洗胃法 电动洗胃机洗胃法 300一500毫升/次 正压〈40kpa 负压<6.7kpa 剖腹胃造瘘洗胃术及洗肠术

16 武汉大学人民医院急诊科 导泻及灌肠 常用渗透性泻剂:硫酸镁 硫酸钠 甘露醇 山梨醇等 灌肠 1%盐水或温肥皂水高位连续冲洗

17 武汉大学人民医院急诊科 吸附剂与润滑剂 活性炭是强力吸附剂 润滑剂:生蛋清 牛奶 米汤 面糊等

18 促进已吸收毒物的排泻 利尿排毒 患者肾功能良好或肾功能损害不严重 吸收的毒物可以经肾脏排泄、且可随尿量的增加而加速排泄
武汉大学人民医院急诊科 促进已吸收毒物的排泻 利尿排毒 患者肾功能良好或肾功能损害不严重 吸收的毒物可以经肾脏排泄、且可随尿量的增加而加速排泄 血液净化 包括血液透析 血液灌流 腹膜透析 血浆置换 换血疗法高压氧治疗等

19 使用特效解毒剂 特效解毒剂 适应证 纳洛酮 阿片类麻醉性镇痛剂中毒 氯解磷定、碘解磷定 有机磷化合物中毒 阿托品、 有机磷化合物中毒
武汉大学人民医院急诊科 使用特效解毒剂 特效解毒剂 适应证 纳洛酮 阿片类麻醉性镇痛剂中毒 氯解磷定、碘解磷定 有机磷化合物中毒 阿托品、 有机磷化合物中毒 二巯丁二钠、二巯丙磺钠 砷、汞、锑等中毒 依地酸钙钠、 铅、铜、镉、钴等中毒 普鲁士蓝（亚铁氰化铁） 铊中毒 去铁胺 急性铁剂过量中毒 亚甲蓝（美蓝） 亚硝酸钠、苯胺等中毒 维生素K 抗凝血类杀鼠剂中毒

20 使用特效解毒剂 氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒 维生素B6 肼类（含异烟肼）中毒 亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯 氰化物中毒 硫代硫酸钠 氰化物中毒
武汉大学人民医院急诊科 使用特效解毒剂 氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒 维生素B 肼类（含异烟肼）中毒 亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯 氰化物中毒 硫代硫酸钠 氰化物中毒 乙醇 甲醇中毒 毒扁豆碱、催醒宁 莨菪类药物中毒 乙酰半胱氨酸（痰易净） 乙酰氨基酚中毒 乙酰胺（解氟灵） 有机氟农药中毒 氧、高压氧 一氧化碳中毒 特异性地高辛抗体片段 地高辛类药物中毒 各种抗毒血清 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒

21 武汉大学人民医院急诊科 急性一氧化碳中毒 一氧化碳（carbon monoxide，CO）凡含碳的物质燃烧不完全时均可产生一氧化碳，人体吸入CO后，CO通过肺泡进入血液与血红蛋白生成碳氧血红蛋白，导致机体急性缺氧，临床上称为急性一氧化碳中毒

22 武汉大学人民医院急诊科 病因 生产性 生活性 煤气炉或煤气热水器，排泄废气不良时，北方的燃煤炉烟囱阻塞时，逸出的一氧化碳含量可达30%，是造成生活性一氧化碳中毒的主要因素

23 武汉大学人民医院急诊科 临床表现 急性中毒 按中毒程度可分为三级。 轻度中毒 血液中HbCO浓度约在10％～30％，病人有头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，可有短暂的晕厥，当吸人新鲜空气后症状迅速消失。 中度中毒 血液中HbCO浓度约在30％-50％，除前述症状外，病人可有昏迷或虚脱，皮肤和粘膜呈樱桃红色。及时抢救，吸人新鲜空气或加压氧气吸人后，可较快清醒，数日恢复，一般无后遗症

24 武汉大学人民医院急诊科 临床表现 重度中毒 血液中HbCO浓度约在50％以上，患者呈深昏迷 各种反射消失，瞳孔散大，血压下降，呼吸不规则，严重者可持续数小时，甚至几天，常常可并发脑水肿、心肌损害，出现心律紊乱及传导阻滞、中毒性肝炎、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭等。病人的皮肤粘膜往往表现为苍白及青紫．若深度昏迷清醒后、部分病人可出现各种神经精神症状

25 武汉大学人民医院急诊科 辅助检查 HbCO浓度 定性 定量 血气分析 脑电图

26 武汉大学人民医院急诊科 诊断 有吸人一氧化碳史 典型临床表现 实验室检查

27 武汉大学人民医院急诊科 院前急救 迅速脱离中毒环境 转运

28 武汉大学人民医院急诊科 急诊治疗 纠正缺氧 吸氧 高压氧治疗 其他可选用的方法。 医用自动输氧器 换血

29 急诊治疗 高压氧治疗指征 急性中、重度一氧化碳中毒，或出现过呼吸、心跳停止者
武汉大学人民医院急诊科 急诊治疗 高压氧治疗指征 急性中、重度一氧化碳中毒，或出现过呼吸、心跳停止者 中毒后昏迷时间>4h，或暴露于高浓度co>8h，经抢救后病情反复者 出现精神、神经症状者 意识恢复，但血COHb一度升高，尤其>3o%者 脑电图、头部CT检查异常者 孕妇和婴儿、或40岁以上及轻度中毒持续存在头痛、头晕、乏力等

30 急诊治疗 防治脑水肿 促进脑细胞功能恢复 防治迟发性脑病 对症治疗 肺水肿 高热、抽搐选用人工冬眠疗法 监测水电解质平衡，纠正酸中毒
武汉大学人民医院急诊科 急诊治疗 防治脑水肿 促进脑细胞功能恢复 防治迟发性脑病 对症治疗 肺水肿 高热、抽搐选用人工冬眠疗法 监测水电解质平衡，纠正酸中毒 预防吸入性肺炎或肺部继发感染

31 乙醇中毒 乙醇（alcohol）俗称酒精 饮酒过量或服用过多的乙醇，可导致中枢神经兴奋及抑制状态，称为急性酒精中毒或乙醇中毒
武汉大学人民医院急诊科 乙醇中毒 乙醇（alcohol）俗称酒精 饮酒过量或服用过多的乙醇，可导致中枢神经兴奋及抑制状态，称为急性酒精中毒或乙醇中毒

32 病因 一次大量饮酒 酒精降温，皮肤吸收

33 临床表现 清醒期：皮肤潮红，球结膜充血 欣快期：情绪不稳，欣快多语 意识模糊期：步态蹒跚，动作不准，语无伦次 木僵期：进入昏睡状态
武汉大学人民医院急诊科 临床表现 清醒期：皮肤潮红，球结膜充血 欣快期：情绪不稳，欣快多语 意识模糊期：步态蹒跚，动作不准，语无伦次 木僵期：进入昏睡状态 昏迷期：呼吸变慢，口唇发绀，睡有鼾声，抽搐，瞳孔散大，呈现呼吸和循环衰竭状态 死亡：

34 实验室检查 饮酒者呼出气可通过仪器检测，判定是否含酒精。检测中毒者的血液可发现乙醇浓度升高。 兴奋期11mmol/L(50mg/dl)
武汉大学人民医院急诊科 实验室检查 　饮酒者呼出气可通过仪器检测，判定是否含酒精。检测中毒者的血液可发现乙醇浓度升高。 　兴奋期11mmol/L(50mg/dl) 　共济失调期11~33mmol/L(50~150mg/dl) 　昏迷期33mmol/L 　超过54mmol/L(250mgdl)时，可发生呼吸抑制、心力衰竭 　致死浓度为87~108.70mmol/L(400~500mg/dl)

35 武汉大学人民医院急诊科 实验室检查 　血气分析 电解质 血糖 肝功能 心电图

36 诊断与鉴别诊断 有饮酒史 、典型临床表现、 实验室检查 急性脑血管病 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 其他急性中毒引起的昏迷

37 治疗原则 卧床休息，注意保暖，防止受寒 轻度酒精中毒者用刺激法引吐或饮用浓茶水，中、重度中毒以清水洗胃
武汉大学人民医院急诊科 治疗原则 卧床休息，注意保暖，防止受寒 轻度酒精中毒者用刺激法引吐或饮用浓茶水，中、重度中毒以清水洗胃 静脉输液既能促进酒精排泄，也有助于纠正低血压 纳络酮可促进重度酒精中毒者苏醒 酒精中毒处于兴奋期时，可适当予以镇静剂，有抽搐者可给安定肌注，但忌用巴比妥类安眠剂，以免抑制呼吸

38 治疗原则 病人处于昏睡状态，伴有脑水肿可能时，予以脱水剂降低颅内压 中毒者出现呼吸衰竭者可予呼吸兴奋剂，必要时辅助呼吸
武汉大学人民医院急诊科 治疗原则 病人处于昏睡状态，伴有脑水肿可能时，予以脱水剂降低颅内压 中毒者出现呼吸衰竭者可予呼吸兴奋剂，必要时辅助呼吸 透析疗法 急性酒精中毒尚无特异拮抗剂，其水溶性较强，严重中毒者可选用透析疗法，迅速降代中毒者血中酒精

39 安眠药中毒 最常见的中毒药物 镇静、安眠类药物大致分为苯二氮卓类、巴比妥类和非巴比妥类，为中枢神经系统抑制剂，过量服用时可导致以中枢神经系统抑制为主的一系列临床急性中毒表现，严重中毒者可导致死亡

40 临床表现 神经系统 轻者头晕、嗜睡、意识朦胧，也可有躁动不安、共济失调。 重症者可呈现昏迷状态
早期中毒者瞳孔缩小，晚期则瞳孔散大。早期肌张力增高，晚期肌张力下降，各生理反射消失。氯丙嗪还能引起锥体功能障碍，表现为震颤麻痹症候群

41 临床表现 呼吸系统 轻者呼吸变慢但很规则， 重症安眠药中毒呼吸浅弱，慢而不规律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡

42 临床表现 循环系统 重症安眠药中毒者因血管运动中枢受到抑制，使心率增快，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，血压下降，呈现循环衰竭的表现，尤其是氯丙嗪类安眠药中毒更容易发生血压下降。

43 临床表现 其他方面损害 肝脏受损可出现黄疸，肝大，肝功能异常。肾脏受损可出现尿量减少，蛋白尿，肾功能异常。
骨髓及血液学改变可有白细胞及粒细胞减少。

44 实验室检查 尿、胃内容物、血药浓度的测定 化验血、尿常规，肝肾功能，血气分析 X线

45 诊断与鉴别诊断 立即确诊 昏迷的鉴别

46 治疗原则 （1）立即洗胃 用温水洗胃，总洗胃液量10000ml左右。 （2）予以吸氧 （3）静脉输液 （4）应用碱性药物
（5）选用中枢神经系统兴奋剂 （6）因血压下降循环衰竭者，可用升压药及时纠正

47 治疗原则 （7）深昏迷或抽搐者，选用脱水剂碱轻脑水肿
（8）选用拮抗剂　　可以选安易醒（氟马西尼）拮抗，将本药0.5mg加生理盐水5ml，依病情首次给 0．3~0．5mg静脉注射，数分钟至10分钟未醒，酌情再给药一次 （9）伍用纳洛酮　　可拮抗内源性内啡肽类物质

48 治疗原则 （10）出现药物过敏性皮疹或中毒性肝损害伴黄疸者，予以保肝和皮质激素治疗 （11）危重的巴比妥类中毒者可考虑人工透析疗法
①血液灌流疗法 ②血将置换疗法

49 吸毒者毒瘾发作和毒物过量 毒品：被滥用的有依赖性或成瘾性的物质或药物
毒品主要指：鸦片、海洛因、吗啡、大麻、可卡因、甲基苯丙胺（“冰毒”）以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品 毒品有三要素：依赖性、危害性、非法性

50 毒瘾发作 病因： 内源性吗啡肽：维持正常的生理功能 吸毒者吸入毒品（外源性吗啡肽）：抑制内源性吗啡肽的分泌及功能、至完全停止分泌
毒瘾发作：外源性吗啡肽物质得不到按时、足量的补充而又无内源性吗啡肽的产生则使正常的生理活动紊乱，出现戒断症状

51 戒断症状 阿片类：海洛因最重，美沙酮持续时间最长 戒断综合征：
停药后4-12h：打哈欠、流泪、鼻塞、流涕、出汗、焦虑、烦躁不安、周身不适、心慌 停药后8-16h：全身鸡皮疙瘩、寒战、畏寒发热、喷嚏、恶心、呕吐、全身酸痛、乏力、情绪恶劣、易怒、行为失控、攻击行为或抑郁绝望；瞳孔扩大、脉搏加快、血压上升、血糖增加、呼吸急促、肌张力增加 停药后36-72h：高峰，此后缓解，6-12天消失

52 戒断症状 苯丙胺类 停药数小时至数天出现症状：焦虑、疲乏、失眠或睡眠增多、激惹等 其他毒品 可卡因精神依赖 大麻

53 诊断 长期使用阿片类或苯丙胺类，间隔时间越来越短 停药或减量后出现戒断综合怔 症状不是其他躯体和精神疾病所致 尿液、血液、毛发毒品检测阳性

54 治疗 1、戒毒宜在专业机构进行 2、毒瘾发作：东莨菪碱+氯丙嗪静滴，1次/天，3-5天为一疗程
3、停用毒品的戒断症状：可用阿片类受体激动剂如美沙酮 4、短期戒毒后（2周），应进行三个月康复治疗，预防复吸

55 毒物过量 海洛因（二乙酰吗啡）中毒 病因 1、使用不纯（25%~98%）海洛因过量、机体耐受能力下降、或加用添加剂
2、毒贩将毒品藏在体内；毒品保管不妥致他人误服 3、故意使用毒品自杀 4、戒毒后对毒品的耐受力降低，复吸时更易中毒 5、应激反应过强+添加剂过敏

56 诊断 病史 症状及体征 毒品检测

57 治疗 1、口服中毒者：洗胃 2、保持呼吸道通畅，给氧、吸痰、气管插管 3、阿片受体拮抗剂：纳洛酮，24h〈10㎎

58 苯丙胺类兴奋剂中毒 苯丙胺类兴奋剂（Amphetamine-types stimulantsATS）MA MDA MDMA具有：药物成瘾性、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制、拟交感能效应 最常用的是：甲基苯丙胺（ MA，冰毒），亚甲基二氧基苯丙胺（ MDA ），亚甲基二氧基甲基苯丙胺（ MDMA ），以及苯丙胺和阿片的混合剂即“快球”

59 病因 过量滥用：甲基苯丙胺（ MA，冰毒）为代表药，亚甲基二氧基甲基苯丙胺（ MDMA ），是欢乐型的代表具有兴奋性及致幻作用

60 临床表现 躯体症状：苯丙胺类大剂量引起血压升高，心动过速、心律失常，呼吸深快，出汗、头痛、发热、瞳孔扩大等
静脉注射者，还可出现血糖升高、吞咽困难、肌张力增高、震颤、尿潴留、便秘，重者惊厥、昏迷、心律失常、死亡 精神症状：开始欣快，话多、活动增多、易激惹，逐渐思维松散、幻觉、妄想、行动刻板、自发动作

61 诊断 病史 临床表现 实验室检查：尿液毒品检测

62 治疗 1、安静环境，防止自伤、伤人 2、口服者洗胃，保持呼吸道通畅，给氧，监护，维持水电解质平衡
3、幻觉、妄想明显者：氟哌啶醇4-10 ㎎1-2次/天，或氯丙嗪 ㎎ 1-2次/天 4、激动、烦躁、心动过速：安定、心得安，舒张压〉120mmHg，紧急降压 5、酸化尿液，促进排泄：口服氯化胺 6、极重者：血液净化