替代療法個案之酒精相關議題 衛生福利部 草屯療養院 成癮治療科 林滄耀 日 期：103年07月31日 時 間：15:00-15:50

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1 替代療法個案之酒精相關議題 衛生福利部 草屯療養院 成癮治療科 林滄耀 日 期：103年07月31日 時 間：15:00-15:50
衛生福利部 草屯療養院 成癮治療科 林滄耀 日 期：103年07月31日 時 間：15:00-15:50 地 點：中國醫藥大學附設醫院 癌症中心一樓 階梯教室

2 摘要 酒精的生理作用 藥物使用者之酒精使用盛行率 酒精使用個案的特徵 酒精使用與死亡關係 酒精使用對治療的影響 治療對酒精使用的影響
海洛英個案使用酒精之原因 海洛英死亡個案之血液酒精與嗎啡濃度檢測

3 不給予美沙冬－病人安全 美沙冬與BZD、鴉片類、及酒精合併使用會發生中毒及過量而致命
如果病人有這些藥物中毒的證據，先暫停美沙冬然後由有經驗的臨床醫師評估後，再給予安全的劑量。 鴉片類： pinpoint pupil 酒精：血中酒精濃度超過0.05%

4 酒精的生理作用

5 Effects of heroin：may last 3 to 5 hrs
海洛英作用 Effects of heroin：may last 3 to 5 hrs

6 Acute alcohol intoxication
Signs and symptoms Severe confusion, unpredictable behavior and stupor Sudden lapses into and out of unconsciousness or semi- consciousness (with later alcohol amnesia) Vomiting while unconscious or semi-conscious Seizure Respiratory depression (fewer than eight breaths a minute) Pale, bluish, cold and clammy skin due to insufficient oxygen (From Wikipedia)

7 Alcohol and opiates

8 酒精的作用 吐氣酒精濃度 血液酒精濃度 數值 單位 倍數 0.25 mg/L X0.2 0.05 % (g/dl) X200 50
mg/dl 0.15 0.03 30 (Jones, J. V., A. E. Raine, et al. 1988)

9 酒精的作用 (Jones, J. V., A. E. Raine, et al. 1988)

10 酒精的作用 (Jones, J. V., A. E. Raine, et al. 1988)

11 Heroin overdose and additive effect
Breathing becomes very slow Body temperature drops Heartbeat becomes irregular Pupillary constriction Overdose may occur if: Too much heroin is injected The strength or purity is high Heroin is used with alcohol or sedatives (alcohol or BZD)

12 酒精使用盛行率

13 酒精使用盛行率 (Yin-To Liao.,2013)

14 酒精使用盛行率 物質成癮者之酒精使用盛行率 Belenko (1979) ： Barr and Cohen (1979) ： MMT
20 -30% ：物質成癮者有酒精相關問題 Barr and Cohen (1979) ： MMT 50% ：一生中曾發生過度飲酒 25% ：有顯著次數之酒精相關問題 接受物質使用治療前2個月： 25% 曾經重度飲酒 14% 有酒精相關問題 (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. ,1990)

15 物質成癮者的酒癮診斷約為一般人口5倍(current/lifetime)
酒精使用盛行率 物質成癮者之酒精使用盛行率 Weller et al. (1980) ： 56% ： 曾經有過一些酒精相關問題 23% ：酒癮診斷 14% ：可能（probable）酒癮診斷 Rounsaville et al. (1982) ： 目前/ 終生 酒癮 ：14% / 35% （物質成癮者） 目前/ 終生 酒癮 ：3% / 7% （社區樣本） 物質成癮者的酒癮診斷約為一般人口5倍(current/lifetime) (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. (1990)

16 酒精使用盛行率 MMT 170 位參與美沙冬替代療法的病人， 以mSAAST-Michigan Alcoholism Screening Test 評估酒癮 53(31.9%) 的病人評估結果為確實或可能有酒癮 濫用酒精個案也會使用benzodiazepines ， 男女皆同 結果： 接受藥物依賴治療個案， 很高比率具酒精與鴉片雙重問題 (Stastny, D. and M. Potter .,1991)

17 酒精使用盛行率 由於研究方法不同與定義上的差異，因此較難以做個研究間之比較，較合理的估計，海洛英依賴者有20 -30% 有past or current drinking problem. (Belenko, S. 1979)

18 酒精使用個案的特徵

19 美沙冬個案生活型態 MMT(South London) n=100 回顧過去72 小時所有食物、 酒精、 香菸、 以及藥物使用情況
93% 為抽菸者（每天平均抽菸 17.6 根) 27%飲食型態混亂，這段時間未吃過烹煮食物 44%過去3天曾喝酒，平均喝酒量為 22.2 SD 喝酒的人吃得少(p < 0.01) ， 抽菸多 (p < 0.05) (David Best, P. L., et al.,1998)

20 酒精使用個案的特徵 201 位美沙冬替代療法個案， in New York City 酒癮個案比非酒癮個案有比較多symptoms：
somatization obsessive-compulsive behavior Depression phobic anxiety psychosis 美沙冬替代療法中酒癮個案（迴歸分析）： 喝酒年數較多 共用空針較多年 比較多的藥物解毒治療（非酒精解毒治療） 美沙冬劑量隨時間有少量增加 精神症狀 (el-Bassel, N., R. F. Schilling, et al. (1993)

21 酒精使用個案的特徵 方法（ MMT） n = 79 （42 ％ ） ：重度飲酒個案（ DSM-III-R alcohol dependency ） n = 108 （58 ％ ） ：非重度飲酒個案 結果 重度飲酒個案： 有比較多的心理問題、 家庭失功能、 同儕關係 停留在治療中比較久 (Chatham, L. R., G. A. Rowan-Szal, et al.,1995).

22 (Chatham, L. R., G. A. Rowan-Szal, et al.,1995).

23 (Chatham, L. R., G. A. Rowan-Szal, et al.,1995).

24 酒精使用個案的特徵 整體而言美沙冬病人，合併酒精依賴個案 比較高比率的精神科症狀 社會功能比較差 比較高的機會持續使用非法物質
比較高的機會藥物過量 有比較高的死亡率 (Joseph & Appel, 1985; Roszell, Calsyn, & Chaney, 1986; Chatham et al., 1995; El-Bassel, Schilling, Turnbull, & Su 1993; Best, Gossop, Lehmann, Harris, & Strang, 1999).

25 酒精使用與死亡關係

26 酒精使用與藥物過量 MMT，96位 43 (44.8%) 表示未曾使用藥物過量 34 (35.4%)表示曾使用藥物過量1或2次
19 (19.8%)表示曾使用藥物過量3次或以上 重度飲酒個案： 終生藥物過量顯著高於其他組 (f = 8.92; d.f. = 2,93; P < 0.001) 酒精依賴與有飲酒問題個案， 與比較多的藥物過量機會 (D. Best, M. G., P. Lehmann, J. Harris and J. Strang 1999)

27 酒精使用與死亡 MMT － New York City, 1974 - 1977 酒精是美沙冬個案死亡之首要因素， 所有死亡之第二多因素
過度飲酒個案10年的存活率顯著低於社交性或中度癮酒個案。 (Joseph, H. and P. Appel .,1985)

28 酒精使用與死亡 200位個案成功追蹤5年為187位 追蹤期間：50% 男性與25%女性合乎酒精依賴的診斷
收案時有酒癮的診斷， 為預測追蹤期間死亡的顯著因子。 (Croughan JL, M. J., Whitman BY, Schober JG. 1981)

29 酒精使用對治療的影響

30 酒精使用與治療 MMT － New York City, 1974 - 1977 酒癮使26% 美沙冬病人中止治療
(Joseph, H. and P. Appel .,1985)

31 酒精使用對治療的影響 127名美沙冬個案分成4組，比較特性、治療反應、以及停留在治療情形 結果： OAC這組比較困難進入以及停留在治療中。
鴉片與古柯鹼依賴（OC） 鴉片、酒精與古柯鹼依賴（OAC） 結果： OAC這組比較困難進入以及停留在治療中。 (Rowan-Szal GA, C. L., Simpson DD., 2000).

32 酒精使用對治療的影響 使用酒精個案停留在治療天數較多， 且較快複發使用非法物質
(Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

33 酒精使用對治療的影響 女性喝酒個案較容易復發使用非法物質 (Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

34 酒精使用對治療的影響 酒精檢驗結果陽性次數越多 復發使用非法物質的比率也越高
Overall, there was a significant positive association between alcohol use and the number of relapses into illicit drugs, both among patients who later became discharged and among those who remained in treatment. Patients showing positive 5HTOL/ 5HIAA test results on more than four occasions also had many incidents of relapse into illicit drug use and were more often (p ＜ 0.05) discharged from treatment. (Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

35 酒精使用對治療的影響 復發次數最多（ ≧15 ）的個案 美沙冬劑量80 – 90 or 50 – 75 mg/D
呈現比較高比率酒精檢驗陽性率 When controlling for time in treatment, the only significant relationship observed was for the most frequent alcohol use. The male patients taking 80 – 90 or 50 – 75 mg methadone daily were more likely (relative risk *2.9 and *1.7, respectively) to show positive 5HTOL/ 5HIAA ratios . No such association was found for the female patients. (Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

36 酒精使用對治療的影響 接受MMT治療前酒精使用的診斷次數越多， 則治療中酒精檢驗陽性比率越高 在治療前有酒精使用診斷與治療中
非法藥物使用成顯著相關只出現在女性 Of the 69 patients with an alcohol-related diagnosis, 45 had been hospitalised prior to treatment (with an average of 4.2 stays), 11 during treatment, and 18 after discharge from treatment . Overall, there was a significant association (p ＜ 0.05) between the number of alcohol diagnoses prior to enrolment in MMT and a positive urinary 5HTOL/5HIAA during treatment. The association between an alcohol diagnosis prior to treatment and use of illicit drugs during treatment was statistically significant (p ＜ 0.05) only for the female patients. (Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

37 前一個月有喝酒的個案停止注射海洛英的HR:0.61
停止注射使用海洛因的變項 前一個月有喝酒的個案停止注射海洛英的HR:0.61 (Evans, J. L., J. A. Hahn, et al., 2009).

38 停止與復發使用海洛因的變項 停止使用海洛英 復發使用海洛因 Male gender Homelessness
Age <30 years Stable housing HIV seropositivity MMT Detoxification Abstinence from cigarettes and alcohol Injecting less than daily Not injecting heroin and cocaine together Not having an IDU sex partner. 復發使用海洛因 Male gender Homelessness HIV seropositivity Use of alcohol, cigarettes Non-injection cocaine Sexual abstinence Having a longer time to the first cessation (Shah, N. G., N. Galai, et al. (2006)

39 酒精使用對治療的影響 酒精使用與治療結果之關係
酒精使用是海洛英成癮病人治療上失敗的一個主要因素 (Bihari, 1974) Gearing (1970) ：發現18% 的男性與28% 的女性是因為酒精問題而中斷美沙冬替代療法 同時， 物質成癮者之嚴重健康問題以及死亡危險因素的增加， 都與酒精使用有關 (Barr and Cohen, 1979; Croughan et al., 1981).

40 酒精使用行為之轉變 MMT治療中個案，酒精使用之態度與行為（改變喝酒行為）之心理及社會因素相關性：
MMT 66名， South London 41% 酒精依賴（ DSM-IV ） 【年盛行率】 結果： 預期要改變喝酒行為的預測因子為： 主觀規範（社會壓力 ） 酒精的功能（見下一頁表 ） 過去喝酒程度（喝酒↑→改變↓） 目前美沙冬劑量 （劑量↑→喝酒↓） (Hillebrand, J., J. Marsden, et al., 2001)

41 酒精使用行為之轉變 (Hillebrand, J., J. Marsden, et al., 2001)

42 治療對酒精使用的影響

43 治療對酒精使用的影響 The proportion of MMT patients that relapsed into illicit drug use decreased from *90% in the beginning of the treatment period to *40% in the end . Alcohol consumption appeared to be more constant over the treatment period, with *10 – 30% of patients using alcohol according to the 5HTOL/5HIAA test results. (Stenbacka, M., O. Beck, et al., 2007).

44 參與MMT後酒精使用之改變 治療後追中一年後酒精使用天數之改變
Frequent/Excessive (Cluster 1) Frequent/Heavy(Cluster 2) Infrequent (Cluster 3) Infrequent/Excessive(Cluster 4) 治療後追中一年後酒精使用天數之改變 (Gossop, M., J. Marsden, et al. 2000)

45 參與MMT後酒精使用之改變 治療後追中一年後酒精使用量之改變 (Gossop, M., J. Marsden, et al. 2000)

46 參與MMT後酒精使用之改變 Increase in alcohol consumption over time （ 3個回溯性研究）
No change in alcohol consumption （ 9個RCT or prospective cohorts ） Decrease in alcohol consumption over time （ 3個RCT or prospective cohorts ） (Srivastava, A., M. Kahan, et al.,2008).

47 Increase in alcohol consumption over time
68 MMT 平均接受治療50個月 frequent alcohol use ： 治療前→治療中： 19 ％ →33 ％ not significant (Rittmannsberger et al., 2000)

48 No change in alcohol consumption
(Strang, J., J. Marsden, et al. , 2000)

49 Decrease in alcohol consumption over time
Table 2.Alcohol intake variations among subjects with different methadone dosages Methadone dosages (mg/day) Alcohol intake at admission (g/day) Alcohol intake after 4 weeks in treatment programme (g/day) SignificanceP 50–80 (n = 93) 86.7 ± 126.3 36.6 ± 69.9 <0.0001 50 (n = 32) 88.9 ± 143.6 43.1 ± 83.4 0.009 60 (n = 44) 86.8 ± 118.2 36.8 ± 65.1 0.003 70 (n = 9) 71.4 ± 112.6 34.6 ± 73.9 0.26 80 (n = 8) 93.8 ± 132.9 12.2 ± 16.5 0.04 90–120 (n = 12)* 82.7 ± 147.3 41.7 ± 49.3 0.58 Values are expressed as means ± SD. *Due to the low number of patients belonging to this sub-group, data were not analysed for the different methadone dosages. (Caputo, F., G. Addolorato, et al. ,2002)

50 治療對酒精使用之影響 15 studies 3 個研究發現參與美沙冬個案喝酒量增加 9 個研究發現參與美沙冬個案喝酒量沒有改變
3個研究發現參與美沙冬個案喝酒量減少 喝酒量沒有改變以及喝酒量減少的研究方法學上比較好， 3個RCT以及7個為prospective cohorts studies 喝酒量增加的3個研究均為retrospective studies (Caputo, F., G. Addolorato, et al. ,2002)

51 治療對酒精使用之影響 整體而言： 文獻回顧結果並沒有支持接受美沙冬治療之開始與持續治療， 會增加喝酒量。
本文獻回顧：發現接受美沙冬治療之開始與持續治療， 喝酒量並沒有改變。 (Caputo, F., G. Addolorato, et al. ,2002)

52 海洛英個案使用酒精之原因

53 BZD與海洛英使用之關係 Diazepam 10-20mg：產生愉悅、吸毒的感覺、鎮定、認知表現差。 使用BZD目的
提升鴉片愉悅反應，在鴉片類使用後一小時服下，產生提高作用 降低產生斷症狀 (Laqueille, X., C. Launay, et al. ,2009).

54 酒精與海洛英使用之關係 酒精與海洛英使用之關係： 替代假說（substitution hypothesis ） ：
認為海洛英成癮者使用酒精以替代海洛英 酒精中毒的反應來替代過去使用海洛英的反應 這個假說意味著： 接受治療而未使用海洛英個案， 會增加酒精的使用 多重藥物使用假說（ polydrug use hypothesis ） ： 酒精是多種藥物使用的其中一種 酒精只不過是同時使用之各種藥物的其中一種 (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. (1990)

55 研究目的 本研究檢視成癮前與成癮中，使用酒精以替代海洛英的因素，以及以酒精以替代海洛英的治療結果
(Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. 1990)

56 研究方法 樣本： 12年前每天使用海洛英個案， 於追蹤之12年期間並未每天使用海洛英
我們的研究問題是：針對停止使用海洛英持續達一年以上的個案，他的替代使用（酒精替代海洛英）情形 (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. 1990)

57 研究結果 298 已戒斷海洛英個案 （第12年追蹤時） ¼：重度飲酒者 ½：過去曾使用酒精來替代海洛英
酒精替代使用分成3組：none, low and high (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. 1990)

58 研究結果 治療後12年的結果發現，酒精替代使用個案： 結果： 替代使用酒精與治療前以及治療後酒精濫用有強烈相關性。 有較多的非鴉片類藥物使用
較多的重度飲酒 較多的酒精相關問題 以及較多的心理失能症狀（例如：憂鬱症狀） 結果： 替代使用酒精與治療前以及治療後酒精濫用有強烈相關性。 (Lehman, W. E., M. E. Barrett, et al. 1990)

59 海洛英死亡個案之 血液酒精與嗎啡濃度檢測

60 死亡個案之海洛英與酒精相關性 嗎啡濃度高（海洛英過量）＋酒精濃度高？ 嗎啡濃度不高（海洛英未過量）＋酒精濃度高（過量飲酒）？
嗎啡濃度高（海洛英過量）＋酒精濃度不高？ 、 、 、 、

61 血液酒精與嗎啡濃度 毒物學檢查發現： 酒精會增加海洛英注射者的死亡危險
本研究： 505位注射過量致死個案， 以血液中酒精濃度高於1000 mg/L (n = 306) ，以及血液中酒精濃度等於或低於1000 mg/L (n = 199)分成2組比較 (Ruttenber AJ, K. H., Santinga P. ,1990)

62 海洛英致死個案之血中酒精濃度 (Ruttenber AJ, K. H., Santinga P. ,1990)

63 海洛英致死個案之血中酒精濃度 (Ruttenber AJ, K. H., Santinga P. ,1990)

64 血液酒精與嗎啡濃度 結果： 血液酒精濃度與血液嗎啡（海洛英代謝物）濃度間程顯著負相關(R2 = 0.11, P = for log10-transformed variables) 同時也發現血液酒精濃度與膽汁嗎啡（海洛英代謝物）濃度間程顯著負相關(R2 = 0.16, P = for log10 bile morphine versus blood) (Ruttenber AJ, K. H., Santinga P. ,1990)

65 血液酒精與嗎啡濃度 毒物學證據指出：血液中酒精濃度常高於 1000 mg/L較常出現在非經常使用海洛英者【infrequent heroin use (nonaddictive) 】，而血液中酒精濃度常低於或等於於 1000 mg/L ，較少出現在非經常使用海洛英者。 資料顯示： 酒精提升海洛英急性中毒作用， 酒精間接影響致死之劑量， 與非經常使用海洛英者（非成癮者） 的海洛英耐受性降低有關。 (Ruttenber AJ, K. H., Santinga P. ,1990)

66 敬請指教 66 66