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妊娠合并贫血 Pregnancy Combined With Anemia
Taught by Professor Shang Tao
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概述 贫血是妊娠期最常见的一种合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆的增加多于红细胞的增加，致使血液稀释。（血容量从孕6-8周开始增加，至32-34周达到高峰。约增加30~45%，平均增加1500ml，其中血浆1000 ml,红细胞约500ml，因此孕妇贫血的诊断标准应相对降低。
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一.孕妇贫血的诊断标准 红细胞记数＜3.5×1012/L Hb＜100g; Hct＜0.30
二.贫血的种类 (一)缺铁性贫血 (二)巨幼红细胞贫血(大细胞贫血)
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缺铁性贫血 1.妊娠期贫血发生的机理 妊娠期血容量增加需铁650mg, 胎儿胎盘发育需铁350mg 孕期无月经来潮可贮铁200mg
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2. 贫血对妊娠的影响 母体骨髓和胎儿是铁的主要受体组织。在竞争摄取母体中，胎儿组织占优势。而铁是通过胎盘单向运转，不存在胎儿向母亲逆转运输的可能。所以： 1.胎儿缺铁不会太严重。 2. 母亲严重贫血时(标准:RBC＜1.5×1012 /L, Hb＜50g/L,Hct＜0.13） 将导致： ①IUGR，早产，→围生儿死亡率↑ ②孕妇贫血性心脏病、心衰、机体抵抗力↓,感染发生,致孕产妇发病率与死亡率↑
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3.临床表现及诊断 孕前有慢性失血史,如:月经过多、钩虫病、消化道出血史等，说明孕前铁贮备不足。
临床表现：皮肤黏膜苍白、乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振等。 实验室检查：典型小色素性贫血（外周血） 1.RBC＜3.5× /L，Hb＜100g/L， Hct＜0.30 , 2.血清铁＜ 7μmol
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4.预防 孕前仍积极治疗失血性疾病:如月经过多、钩虫病等，以增加贮备。 孕期检查应积极给予指导：
1) 对于正常妊娠也应从孕4个月起补充铁剂，每日给硫酸亚铁 0.3g 同时补充Vc,以利铁剂吸收。 2)对于病史中有铁贮备不足的情况，或已检查出有妊娠贫血更应补充铁剂。 3)讲究饮食营养：孕期多食含铁丰富的食物，
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巨幼红细胞贫血—大细胞贫血 1.妊娠和巨幼红细胞贫血的关系 主要是叶酸和B12 缺乏。
巨幼红细胞贫血的实质：叶酸和B12缺乏→DNA合成障碍→红细胞核发育停滞，而细胞浆中RNA因不能转变成DNA而大量积聚，故细胞增大，形成这种细胞寿命短，过早死亡而发生贫血。 妊娠期叶酸缺乏的原因： 1.需要量↑ 非孕:50-100μg/日 孕时: μg/ 日,多胎时需要更多. 2.吸收减少:孕期胃酸↓,肠蠕动↓,如摄入不足更易缺 乏. 3.排泄增加:妊娠期肾小管再吸收减少,尿排出叶酸↑
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妊娠期维生素B12缺乏的原因： 只有胃肠道吸收有障碍时才可见，单纯B12 缺乏引起大细胞贫血少见。 对妊娠的影响： 1）对胎儿：流产、早产、IUGR或死胎 →围生儿死亡率↑ 2）对母亲：贫血性心脏病、产褥感染，导致孕产妇发病率与死亡率↑
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2.临床表现及诊断 叶酸和B12的缺乏在临床症状和骨髓象的改变均相似,但B12缺乏有神经系统症状,而叶酸缺乏无神经症状.
病史:多发生于妊娠后中期,贫血程度严重,但患者呈慢性失血状态:头晕,心悸气短,苍白等. 消化道症状:消化不良、腹胀、腹泻及呕吐等。 也可见低热、水肿、肝脾大、表情淡漠的表现。 也有神经系统症状：肢端麻木、发凉、行走困难等。 红细胞形态学特点：
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1）骨髓象：巨幼红细胞生成，红细胞体积增大，核染色质疏松。
2）末梢血象：网织红细胞正常，红细胞体积大，高色素，白细胞分叶过多 红细胞体积＞94μ3,红细胞平均Hb＞ pg即可诊断. 若能测出血清中四氢叶酸及维生素B12的含量更能明确诊断.
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3.防治 妊娠中后期给叶酸10~20mg,日三次口服.或叶酸10~30mg日一次肌注,直至症状消失,贫血纠正.
妊娠大细胞贫血往往合并小细胞贫血,特别是治疗效果不明显时,更应想到缺铁问题,故应同时补铁. VitB12100μg im 1-2w,以后改为1次/2w ,直至症状消失. 有神经症状者单独应用可能使神经症状加重,主要应用B12。
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