歡 迎 光 臨.

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1 歡 迎 光 臨

2 醫 院 評 鑑 徐 南 麗 教授 慈濟大學護理系(所)主任 花蓮慈濟醫院護理顧問

3 歡迎評鑑委員 蒞臨指導

4 邀請評鑑委員參訪、評值護理工作，可以達到有效及雙面向溝通

5 醫 院 評 鑑 護理部簡報 (以北榮為例) 書面評鑑 實地評鑑

6 大 綱 一、醫院的使命 二、以北榮護理理念為例 三、護理行政 四、護理作業 五、護理品管

7 大 綱 六、護理教育 七、護理研究 八、86年評鑑改進事項 九、89年工作計畫重點 十、未來展望

8 一、醫院的使命 臨床服務 教 學 研 究

9 二、台北榮總的護理理念 促進、維護、尊重民眾健康權益， 提供以病患為中心之高品質護理服務。 鼓勵病患與家屬參與護理計畫的擬定、執行與評值。
培養術德兼具之護理人員。

10 二、台北榮總的護理理念 著重研究發展創新。 重視與其它醫療機構之交流。 強調建教合作，落實教育訓練工作。
把握全人、全程、全家、全隊、全社區之五全健康努力。

11 台北榮總護理部的使命 提升服務品質 -嘉惠病患 爭取同仁權益 -保護天使

12 三、護理行政 （一）護理部組織結構 （二）護理部獨立功能 （三）護理人力 （四）人員分配及人力調配 （五）護理人員離職率 （六）其 他

13 （一）護理部組織結構 主 任 副主任 督導長 護理長 護理師兼副護理長 護理師 護理佐理員 病房助理 護士 專員 組員 僱員

14 （二）護理部獨立功能 護理人員皆屬護理部編制與管理。 護理人員之遴用資格、進用、升遷、 推薦出國進修，皆由護理部自行決定。
護理人員之遴用資格、進用、升遷、 推薦出國進修，皆由護理部自行決定。 護理部獨立編列預算。 參與院內重要會議48 種。

15 （三）護理人力 1.現有護理人員數 2.其他配合人力 3.護理人員學歷別 4.護理人員執照別 5.基層護理人員執照別 6.基層護理人員學歷別
7.基層護理人員在本院工作年資

16 職 稱 主 任 副主任 護理督導長 護理長 護理師兼副護理長 護理師 護 士 半日護士 合 計
現有護理人員數 人 數 1 3 14 80 85 683 (專科護理師32) 967 60 2134 職 稱 主 任 副主任 護理督導長 護理長 護理師兼副護理長 護理師 護 士 半日護士 合 計

17 職 稱 護理佐理員 病房助理員 部份工時護士 部份工時事務員 行政人員 合 計
其他配合人力 職 稱 護理佐理員 病房助理員 部份工時護士 部份工時事務員 行政人員 合 計 人數 54 91 14 18 3 180

18 護理行政人員學歷別 職 稱 主 任 副主任 督導長 護理長 合 計 博士 1 3 4 碩士 5 10 15 學士 7 23 30 專科 2
職 稱 主 任 副主任 督導長 護理長 合 計 博士 1 3 4 碩士 5 10 15 學士 7 23 30 專科 2 41 43 職校 6

19 N=98

20 N=98

21 N=2,036

22 N=2,036

23 N=2,036

24 （四）人員分配及人力調配 1.人員分配 2.人力調配 3.總夜班及假日輪班人員 4.建立病人分類系統

25 1.人員分配 一般病床2,527床、平均佔床率90 %、 護理人員數2,062人，每床平均可配置 0.47位護理人員。
一般病床2,527床、平均佔床率90 %、 護理人員數2,062人，每床平均可配置 0.47位護理人員。 依單位特性、佔床率配置護理人力。 一般病房護理時數 1.9 ~ 3.3 小時。

26 2.人力調配 每單位均訂定人力彈性運用辦法 護理部訂定人力調配原則 (1) 即時性：督導長單位內跨單位支援。
(2) 階段性：跨科、跨督導長單位支援。

27 3.總夜班及假日輪班人員 總夜班置有護理長4名、副護理長 1名、機動護士7名。 國定假日及週末輪班。 護理部：由護理督導長輪班。
總夜班置有護理長4名、副護理長 1名、機動護士7名。 國定假日及週末輪班。 護理部：由護理督導長輪班。 各病房單位：由正、副護理長或 職務代理人輪班。

28 4.建立病人分類系統 提供每日護理 人力供需分析表 (病房、督導長 單位、全院)，做為人力調配之依據。
計算護理人員工作負荷，做為個人績效之參考。 人力評估預算及計算護理費用。 與護理人員能力分級制度結合，做為人力素質之搭配。 分析護理活動之內涵，做為人力再造之參考。

29 （五）護理人員離職率 百分比 % 年 度

30 86~88年護理人員離職原因 百分比 類 別

31 （六）近三年重要工作成果 1. 建立專科護理師制度。 2. 辨理『單位觀摩制度』。 3. 規劃護理人員績效獎金制度。
4. 落實單位護理長編制預算與執行。 5. 舉辦新進人員及離職人員座談。 6. 激勵護理人員創意，推動臨床護理創新。 7. 完成『臨床護理處置規範』出版事宜。

32 （六）近三年重要工作成果 (續) 8. 規劃成立呼吸加護中心36床及胸腔加護中心24床。 9. 監測護理品管指標，全院共37項。
10. 配合本院加入台灣醫療品質指標計畫(TQIP) ， 統 一品管指標監測量表。 11. 應用護理資訊化，提高護理作業品質，獲88年度 中華民國醫療品質協會頒發特優獎。 12. 護理用品新品試用審查及使用中醫療用品篩選， 淘汰不良品，節制成本及維護品質。

33 （六）近三年重要工作成果 (續) 13. 推動持續性醫療照護及社區與醫院照護整合 計畫，獲88年度教育部全國社會教育有功團 體獎。
13. 推動持續性醫療照護及社區與醫院照護整合 計畫，獲88年度教育部全國社會教育有功團 體獎。 14. 配合護士節辦理護理論文甄選及表揚。 15. 八十八年九月成立護理部全球資訊網網站。 16. 設立護理部郵件信箱，迅速處理反應意見。 17. 創新榮總護理雜誌出版方式，自88年始發行 電子化期刊。

34 四、護理作業 （一）門診護理指導 （二）住院護理指導 （三）加護護理 （四）安寧護理 （五）出院準備服務實施成果 （六）居家護理
（七）社區健康照護

35 （一）門診護理指導 免費提供各類疾病護理指導單張 (242項單元)。 定期舉辦團體護理指導健康講座 (每月三次) 。
診區每月更新保健常識壁報展示。 提供媽媽教室、糖尿病教室特定對象護理指導。 常設護理諮詢櫃檯，服務病患。

36 （二）住院護理指導 護理指導單張、看板、手冊、錄影 帶及幻燈片等。 住院電腦系統設有護理指導資料， 可由電腦列印護理指導內容給病患。
護理指導單張、看板、手冊、錄影 帶及幻燈片等。 住院電腦系統設有護理指導資料， 可由電腦列印護理指導內容給病患。 個別衛教及團體衛教。 家屬座談會。

37 （三）加護病房護理

38 加護中心護理人員素質

39 加護病房護理人力配置

40 （四）安寧療護 民國86年7月啟用大德病房，至89年元月底服務個案709位及其家屬。 病房設15床：單人房1床，雙人房14床。
醫護團隊：主治醫師 2位、護理人員 13 位、社工員 1位、志工三班 1~3位。 護理人員與床位數比 1 ：0.87 。

41 （五）出院準備服務實施成果 建制出院準備服務收案個案電腦作業系統。 發展本院個別性出院準備服務模式。 成立醫療或生活輔助器材租賃服務。
建構全國長期照顧機構電腦查詢系統。 製作出院準備服務宣導錄影帶。 縮短住院天數，增進床位運轉。

42 （五）出院準備服務前後平均住院日 日數

43 （五）出院準備服務前後床位周轉率 周轉率 註：周轉率=當月內出院病患數(含死亡)/期間內平均床數

44 （六）居家照護 提供一般居家護理服務，平均每月個案 管理110名案例。 接受病房、門診、急診及他院轉介病患。
提供一般居家護理服務，平均每月個案 管理110名案例。 接受病房、門診、急診及他院轉介病患。 提供安寧居家護理服務，平均每月服務 13位安寧居家病患及家屬。 居家護理師二位、安寧居家護理師一位， 平均每位護理師每月管理41名案例。

45 （七）社區健康照護 每月辦理村里民健康講座。 結合社區志工宣導保健資訊。 主動訪視社區內安養機構，提供照 護諮詢服務。
主動訪視社區內安養機構，提供照 護諮詢服務。 關懷社區長者，提供士林老人服務 中心、陽明山老人公寓等住民之疾 病篩檢與居家照護指導。

46 五、護理品管 （一）品管委員會組織架構 （二）指標監測項目 （三）住院病患滿意度 （四）意外事件監測與防範 （五）職災安全設施 （六）其 他

47 （一）品質管理委員會組織架構圖 護理標準制定 組 護 理 品 質 監 測 組 護理品質促進 主任委員

48 （二）指標監測項目 全院性品管指標監測項目17項， 按期交至醫療品質審議委員會。 加護中心品管指標監測項目30項，按期交至護理部。
專科單位品管指標監測項目10項，單位自行列管，年底交護理部‧

49 （三）住院病患滿意度調查 閾值90% 百分比

50 （三）88年病患滿意度最高之前三項 一、護理人員能按時給您服藥。 二、護理人員態度有禮。 三、住院期間，護理人員對您及您家人的稱呼適當。

51 88年病患滿意度未達90%之項目 僅一項：護理人員主動協助您穿衣、 刷牙、洗臉、 進食或入廁等 日常生活活動 (86.6%)。

52 （四）意外事件監測與防範 預防意外事件報備表 意外事件發生處理流程

53 意外事故發生率 閾值0.1% 發生率 年 度

54 86~88年意外事件類別 百分比

55 藥物 病人 跌倒 工作人員 影響住院病患跌倒之相關因素
安眠藥 軟便劑 利尿劑 降壓藥 病人 診斷 意識狀況 心理狀況 年齡 生理狀況 過去跌倒經驗 跌倒 工作人員 個別性的護理指導不足 辨識高危險群的能力不足 環境與設備 不熟悉環境 設備不當 環境障礙 影響住院病患跌倒之相關因素

56 住院病患跌倒防範流程 2．於病患床頭標示『預防跌倒』之警示標誌 1．確立問題及擬定護理指施：高危險性傷害跌倒 入院或轉入 評估
跌倒危險因子有二項以上者 是 1．當班之同仁填寫意外 事故傷害記錄表 2．臨床護理品質監測組 　Ａ．統計跌倒發生率 　Ｂ．預防措施檢討 　Ｃ．個案分析 　Ｄ．每月病房會議討論 持續追蹤是否有跌倒 否 是

57 護理人員針扎防護 醫院安全防護 醫院緊急災害處理 抗癌藥物防護 臨床毒物接觸防護 氧化乙烯滅菌安全防護 護士宿舍安全防護
（五）職災安全設施 護理人員針扎防護 醫院安全防護 醫院緊急災害處理 抗癌藥物防護 臨床毒物接觸防護 氧化乙烯滅菌安全防護 護士宿舍安全防護

58 （六）其他 1.護理人員薪資制度 2.護理人員福利制度 3.護理人員休假、請假制度

59 1.護理人員薪資制度 (1)護理人員薪資包括公務人員之核薪外，另有績效獎金核給辦法。
(2)特殊津貼：加護病房、急診、手術室、產房、精神科病房。 (3)夜班費：小夜班 300~500 元、大夜班 500~700 元。

60 2.護理人員福利制度 (1)單身護理人員均配有宿舍。 (2)副護理長以上可申請眷屬宿舍。 (3)制服、工作鞋、工作帽每年發一套。
(4)護士節院方以每人1,000元做為慶祝活動 購買禮物之費用。 (5)護理單位績效獎金：病房預算執行成效 之團體獎。

61 3.護理人員休假、請假制度 (1)依公務人員之休假天數。 (2)提供育嬰假、留職停薪。 (3)出國人員之公假。 (4)職災有公傷假。
(5)在職進修研究所每週12 小時之公假。

62 六、護理教育 (一)教育委員會組織架構圖 (二)護理部具教職之護理人員數統計 (三)護生教育 (四)新進人員訓練 (五)在職教育
(六)實施進階分級制度 (七)輔導其他醫院教學 (八)交流計畫 (九)教學圖書設備

63 (一)教育委員會組織架構圖 主任委員 教育行政組 教學評鑑組 教育訓練組

64 (二)護理部具教職之護理人員數統計表 部定教職 職稱 主任 副主任 督導長 護理長 護理師兼 副護理長 合計 博士 1 3 4 碩士 5
10 7 30 學士 7 23 24 54 教授 副教授 1 2 講師 1 3 8 4 16 助教 1 1 1

65 (三)護生教育及實習 建教合作學校 國防醫學院 陽明大學 台北護理學院 輔仁大學 台北醫學院 康寧護理專科學校

66 86-88年護生實習人天數統計表 學 校 86年 87年 88年 國防醫學院 2,456 2,747 1,266
單位 ：人天數 學 校 年 年 年 國防醫學院 2, , ,266 陽明大學 , , ,221 台北護理學院 5, , ,476 輔仁大學 , , ,528 總 計 20, , ,491

67 護生實習計畫安排原則 每病房僅接受兩種不同科目之護生實習。 床數與護生人數比為 5：1 。 護生與老師比為 8：1 。
行政實習每病房最多三位。 每一病房實習總人數不超過八人。 特殊單位如加護病房等，實習需具備以下資格： 執照、加護訓練證書、加護單位護理長同意。 護生在臨床實習時,由學校老師負實習指導之責。

68 護生實習評值 2. 醫院與學校每學期至少召開一次實習前後討論會。 3. 醫院與學校共同考評學生。
1. 醫院與學校每學期至少召開一次實習 場所分配協調會。 2. 醫院與學校每學期至少召開一次實習前後討論會。 3. 醫院與學校共同考評學生。 4. 護生在臨床上有突發問題，隨時與老師聯繫，立即處理。

69 (四)新進人員職前訓練 醫院簡介 護理教育 護理品管 護理研究 各種技術複習 護理記錄 教學評值

70 (五)在職教育 心肺復甦術 愛滋病防護訓練 病房討論會 護理諮詢 各級能力進階訓練 專科訓練 專題演講 院際研討會

71 專業護理訓練 加護護理訓練 護理研究訓練 護理行政訓練 專科護理師訓練 各專科護理訓練

72 (六)實施進階分級制度 提供專業知能成長 滿足個別專業需求 發展理想人力建構 穩定人力留住專才

73 88年基層護理人員能力分級人數 及理想人數比率
護理分級 人數 百分比 理想比率 N N N , (40) N (20) N (20) 總計 , (20)

74 (七)輔導其他醫院教學 金門縣立醫院 宜蘭、羅東博愛、羅東聖母醫院 輔導會會屬榮民醫院 輔導會會屬榮家 其他偏遠地區，如澎湖醫院

75 (八)交流計劃 美國西雅圖太平洋大學 香港伊莉沙白醫院 北京協和醫院 湖南湘雅醫院 東南大學附屬中大醫院

76 左前一為大陸衛生部鞏玉秀處長、後左二為北京協和醫院黃人健副院長
兩岸學術交流 左前一為大陸衛生部鞏玉秀處長、後左二為北京協和醫院黃人健副院長

77 湖南護理學會理事長安昆莉(前右一)、 湘雅醫院主任蔣冬梅(後右二)來台訪問

78 南京市東南大學附屬中大醫院至台北榮總參加加護護理訓練

79 (九)教學圖書設備 1. 有完善之圖書館及電化教室 2. 圖書館內有國內外護理圖書及 雜誌1039種以上 3. 工作單位定期更新護理工具書

80 圖書經費 1. 由圖書館統一購買 2. 每三年定期編列工具書費 3. 86年支出80,000元買護理工具書
4. 89年起由各病房自行編列預算申購

81 七、護理研究 （一）研究發展委員會組織架構圖 （二）學術論文及專業文章 （三）國內外期刊發表 （四）院內外經費補助

82 (一)研究發展委員會組織架構圖 審查組 發 展 組 編輯組 主任委員

83 (二)護理學術論文獎勵統計 （民86年～88年）

84 台北榮總護理人員專業文章發表統計 （民86年～88年）
台北榮總護理人員專業文章發表統計 （民86年～88年）

85 (三)研究論文國內期刊發表 （民86年～88年）

86 研究論文國外期刊發表 （民86年～89年） 註：89係指已接受刊登

87 參加國內研習會護理研究論文發表 （民86年～88年）

88 參加國際研習會護理研究論文發表 （民86年～88年）

89 (四)院內經費補助之護理研究 （民國86年~89年）

90 院內經費補助之護理研究計畫 （民國86年~89年）

91 院外經費補助之護理研究計畫 （民86年～89年）

92 院外經費補助之護理研究計畫 （民86年～89年）

93 落實研究成果應用於臨床實務 護理措施類 如：神經加護中心預防壓瘡方案、脊椎手術病人疼 痛處理方案、婦科手術全期護理模式推展方
案、 與氣管內管留置病人溝通卡建立等。 護理指導類 如：燒傷病人關節復健活動方案、 癌症病人口腔 黏膜炎處理方案等。 護理行政類 如：小兒加護病房訪客探視政策改善方案、 病人 分類系統之實施等。

94 落實研究成果應用於臨床實務 護理技術類 如：護理人員執行植入式皮下注射器注 射技術之方案等。
護理記錄類 如： CAPD專科護理記錄表應用方案等。 心理社會護理類 如：減壓技巧於癌症病人與心臟病人之 應用等。

95 八、86年醫院評鑑建議事項及改進情形 手術室護理人力欠充實，請加強以符合 每台2.5名之標準。 已增加護理人力
手術室護理人力欠充實，請加強以符合 每台2.5名之標準。 已增加護理人力 手術室護理人力之配置乃依手術作業 量來評估。 本院中正樓手術室共配置102名，平均每台配置2.7名；婦科手術室每台配置 名，均符合醫院評鑑標準。

96 九、89年工作計畫重點 推展病人分類系統。 結合護理能力進階制度及 績效獎金以提升護理素質。
結合護理能力進階制度及 績效獎金以提升護理素質。 整合急性、慢性病護理、 長期照護、及社區健康服務。

97 十、未來展望 爭取整合型研究計畫 成立護理研究室 建立並規劃護理資訊中心 承辦護理學會專科護理師訓練

98 問題討論 一、請說明評鑑的目的為何？ 二、試說明評鑑的內容包括哪些？ 三、假設你是一家醫院的主管，請問你會如 何準備醫院評鑑呢？
四、請分析評鑑量表的優缺點,應如何改進？

99 敬 請 指 教