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授课老师：国际和平妇幼保健院 王弓力 主任医师
上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 盆底功能障碍性疾病的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 王弓力 主任医师 上海市交通大学医学院
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盆底功能障碍性疾病 定义 概述 临床表现及体征 治疗 现状分析
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定 义 盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse POP)：是指由于盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍所造成的主要后果。
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概述－女性盆底解剖 骨盆底： 前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。
两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿生殖三角，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，有肛管通过。 髂耻粗隆 耻骨联合 耻骨升支 耻骨降支 坐骨支
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概述－女性盆底解剖 软组织 盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；
内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。
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耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌 肛提肌腱弓 髂尾肌 肛提肌板
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概述－女性盆底功能 盆底功能： 承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器。女性的盆底肌肉，像吊床一样。 参与控制排尿、控制排便。
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概述－女性盆底妇科病理 盆底功能障碍：盆底缺陷、盆底支持组织松弛； 尿失禁、盆腔脏器脱垂、肛门失禁。 性生活质量差。
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子宫脱垂诊疗概况 1. 国内 80年代初《子宫脱垂》专著问世。 2. 国外 90年代学术界提出 “吊床 (hammock)理
论” 及 “三个水平” 的支持结构理论。
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发病率∕患病率—1 1. 女性一生中为盆腔器官脱垂或尿失禁而手术治疗的危险度为11%。而其中的三分之一将要进行再次手术。
2. 50岁以上妇女经年龄调整后的脱垂手术的几率为 次/1000人∙年（ ）。 【手术率，比如胆囊切除术还高，为1.6次/1000（男、女性∙年）】
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发病率∕患病率—2 在美国，每年大约有20万个盆底器官脱垂手术。以50岁为界，PFD的手术率呈上升趋势。 1979年 1997年
n ‰人·年 2.7 3.3 ﹡﹡直接花费10亿美元/年，不包括间接花费，如术后恢复中所丧失的劳动力损失及花费。
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研究状况 有研究表明，70-79年龄段妇女咨询有关妇科泌尿学问题的占19次/1000人∙年。
依据人口增长和预期人口统计学改变，到2030年时相关内容咨询服务的需要量将增高至45%。
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危险因素 易 感：遗传、种族 引 发：分娩、手术、肌病、神经疾病 促 成：肥胖、吸烟、肺病、便秘、 娱乐性或职业性活动
易 感：遗传、种族 引 发：分娩、手术、肌病、神经疾病 促 成：肥胖、吸烟、肺病、便秘、 娱乐性或职业性活动 失 代 偿：衰老、绝经、神经病、肌病等 治疗无效。
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临床常见盆腔脏器脱垂(POP) 盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。
传统分类有阴道壁、子宫脱垂、膀胱脱垂和直肠脱垂。
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子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，直至子宫全部脱出阴道外口。
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阴道前壁脱垂 多因膀胱和尿道脱垂所 致，膀胱脱垂常见。 常伴不同程度子宫脱垂。 可单独存在或合并阴道后 壁脱垂。
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阴道后壁脱垂 直肠脱垂：直肠向阴道后 壁中段脱垂，在阴道口能 见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠脱垂：耻尾肌纤维损伤 严重可形成直肠子宫陷凹
疝，阴道后穹隆向阴道内 脱出，甚至脱出至阴道口 外，内有小肠。
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临床表现及体征 症 状 轻度患者一般无不适； 中度以上患者可有腰骶部酸痛或下坠感，及阴道 内脱出“肿物”感，站立过久或劳累后症状明显，
卧床休息后“肿物”消失； 重度患者可有排尿、排便困难，宫颈和(或)阴道壁 长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染，有脓性 或血性分泌物。
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临床表现及体征 体 征 子宫体下移，子宫颈口位于阴道内坐骨棘水平以 下，子宫部分或完全脱出阴道口外。
伴有阴道前后壁脱垂者，可见阴道黏膜溃疡、增 厚、角化、皲裂，严重者宫颈口破溃，脓苔附着， 并伴有宫颈延长。
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POP 的分类和分度 1 将盆腔分为三个区域 前(腔室)部区域：阴道前壁、膀胱尿道、耻骨尿 道韧带。
中(腔室)部区域：阴道顶端、子宫、主骶韧带 。 后(腔室)部区域：阴道后壁、阴道直肠粘膜。
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POP的分类和分度—1 《盆腔器官脱垂定量分度法》POP-Q
POP-Q (Pelvic Organ Prolapes Quantifi-cation，1995，1996，美国泌尿协会及美国妇科手术医师协会)。
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POP-Q方法简介 以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置。分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。
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POP-Q分类 表 Bump RC, el at: Am J Ob & Gyn 175:10;1996
Grades Ⅰ-Ⅳ POP-Q Stages Stage 0 No prolapse Grades Ⅰ: prolapsed tissue descends halfway to the hymen Stage Ⅰ: Most distal portion of prolapse is < 1㎝ above the hymen Grades Ⅱ: prolapsed tissue extends to the level of the hymen Stage Ⅱ: Most distal portion of prolapse is within 1㎝ above or below hymen Grades Ⅲ: prolapsed tissue extends outside the hymen with straning Stage Ⅲ: Most distal portion of prolapse is > 1㎝ below hymen but protrudes 2㎝ <TVL Grades Ⅳ: prolapsed tissue extends outside the hymen without straining Stage Ⅳ: Complete vaginal eversion
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POP的分类和分度—2 优 点 以现代解剖学对盆底结构的理解，比较全面、客观、细致。 不 足 年龄反映。 没有显示所有的盆底缺陷及内容物。
对尿道活动度的评价有局限性。 与病人的主诉症状不对称。 检查方法对结果的影响。 表达显得繁琐，不利于医师学习和推广应用。
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盆底功能障碍修复治疗概念 治疗目标： 修补重建要点： 修复缺陷 重建功能 施以微创 在轴向平面进行 水平的修复 肛提肌的加强、有效紧缩
会阴体的强固
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POP治疗的理念、方法、技术 传统方法： 当今趋势： 非手术 手术 非手术 手术 前盆腔重建－阴道前壁修补、抗压力性尿失禁手术。
中盆腔重建－骶骨阴道穹窿悬吊术。 后盆腔重建－阴道后壁修补。 全盆腔网片重建。 生物反馈＋电刺激治疗。 盆地肌肉训练、 子宫托、 中医中药、 针刺、 电磁神经刺激疗法。 宫颈截除(1859) 经阴道子宫切除术(1861) 阴道封闭术(1877) 曼氏手术(1888)
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POP治疗的理念、方法、技术 目前代表性手术： 前盆腔重建－阴道前壁修补手术。P-IVS,骶
棘韧带固定术(SSLF),子宫－骶骨阴道悬吊术，髂尾肌筋膜固定术。 2.中盆腔重建－骶骨阴道穹窿悬吊术、经后路阴道壁悬吊术。 3.后盆腔重建－阴道后壁修补、阴道前后壁补片(mesh)修补术、阴道侧壁修补、阴道后壁桥式缝合术。 4.全盆腔网片重建－手术更趋向于联合重建。
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手术适应症 期待、保守治疗 手术适应征 ⅠⅡ度脱垂者。
在着手治疗期间应以避免负重性劳作为前提。加强会阴自我护理，如间歇期的温水坐浴。这种自我防护自我约束养成也利于今后手术康复。 Ⅲ 度以上脱垂者； 产生并发症者； Ⅱ度重且合并明显的心理障碍，确有影响身心健康可能者。
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谨慎选择手术：甄辩近期有客观社会、家庭事务尚待完成，旨在以期手术来提高劳动力，解放生产力之强烈愿望者
症状突出于体征 体征转变功能性障碍 重创生活质量远离社交活动 手术选择，有梯次的手术： 基础性的传统手术 预防性的悬吊术(SSLF) 终极性的网片重建 手术选择的非病理性因素：年龄，性格，情绪，个体理念，家庭背景。
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问题与展望
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