因應喪慟的模式.

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1 因應喪慟的模式

2 21世紀有很多種悲傷理論的進路，大致可分為三大範疇：
一般的壓迫與精神創傷理論 一般的悲傷理論 喪慟特徵模型

3 適當的因應概念 一般認為「因應」應包含了「以個人的認知和行為作用去處理個人內外在的需求—意即人們會去評估環境事務是自己可以負荷或是超出個人資源的」。喪親者都有因應悲傷的方式，在這裡將所謂「適當的策略」是「確實能減少喪慟所帶來的精神上或身體健康上的負面影響或減少悲傷」。

4 要評估適當的因應策略是困難的，原因有幾點
不同的策略對不同的悲傷階段或悲傷方式有不同的影響 有些策略在短期內可能是有幫助的，但對長期而言卻是一種傷害 有些策略對身體健康上是有幫助的，但卻會增加憂鬱 在方法上，過去的大多缺乏縱向研究 因應策略的定義通常包括了結果與過程這兩個變數，例如有些評估情緒導向的因應量表其題目混淆了因應策略和因應結果。

5 壓力與精神創傷理論 壓力與精神創傷理論可以解釋個人如何回應生活上的壓力

6 認知壓力理論 認知壓力理論合併了因應的原則。在一般理論上，將喪親視為一種壓力，是一個生活事件，此事可能會超出個人資源的負荷，因此危及到個人身心健康。 問題導向因應方式與情緒導向因應方式，問題導向因應方式是在改變問題所引起的壓力，情緒導向因應方式是在處理壓力所產生的情緒。Folkman解釋到，因應策略的運用通常是隨著時間混合與改變的，從情緒導向的定義或過去的測量工具都很難區別要運用哪種方式才合適。情緒導向的因應方式在不可改變的狀況下不盡然是最好的因應方式。情緒導向的因應方式可能會被提出爭論，有些人認為當失去摯愛的親人時應禁止悲傷，若沒有控制情緒將造成自己和他人的困難。

7 精神創傷理論 Horowitz（1986）以「壓力反應的症狀」來解釋精神創傷 Pennebake（1995）的工作則是在於精神創傷的處理
Janoff-Bulman（1992）的主要理論是「假設的世界觀」

8 壓力反應的症狀 精神創傷科學研究的重要標地就是Horowitz（1986）「壓力反應的症狀」的分析。在經歷精神創傷事件後隨之而來的反應會越來越強烈且頻繁，到了某個程度可以被診斷出來是創傷後的壓力疾病（Kleber & Brom, 1992）。Horowitz（1983,1986）提出侵入-逃避的反應，這是精神創傷反應的獨特特徵，「侵入」是不由自主的會不斷再次經歷生創傷事件當時的感覺與想法，睡眠與夢失調，以及過度警戒。逃避的是指逃避經歷，其反應包括喪失記憶、無法回憶且拒絕作證。侵入-逃避模型的描述有助於定義人對精神創傷事件反應的困境。 Horowitz（1986）主要是想要知道事件中多少的衝擊才會造成「症狀」，這對病理學的分類是很有幫助的。Horowitz（1986）所指侵入-逃避的反應並不是一種因應的過程，而是區別反應的指標。精神創傷入侵-逃避的反應比起喪慟有更多不自覺的過程。

9 情緒公開與社會分享 Pennebaker發現不是只要表達情緒或將情緒與他人分享就能處理創傷，研究結論是，公開可以幫助個體了解這個經驗，了解自己的精神狀況，且可將情緒經驗轉換為語言的工具。公開的干預是有效的，精神創傷者必須積極的經歷混亂的經驗，經歷過干涉過程者其認知會改變並從中得到好處。

10 假設的世界觀 遇到創傷事件的時候（例如喪親），喪親者原本對自己和世界的假設被粉碎，個人如何因應這種狀況呢？因應就是再建立內在世界和意義或接受部份新假設的意思。有效的因應會尋找意義，並將事件整合至更廣泛的架構中。但困難的是，很難辨別哪些人能有效因應，意義是一個困難的概念，尋找意義對喪慟者更是困難。

11 常態悲傷理論 精神分析理論：精神分析理論起源於Freud（1917/1957）。Freud認為喪親者會將精力投注在往生者上，悲傷的功能就是釋放喪親者與往生者的連接，喪親者藉由回顧往生者的方式逐漸脫離往生者，對於往生者的哀悼與「現實考驗」（reality testing），將可使喪親者逐漸理解往生者不復存在。 依附理論 ：Bowlby（1980） 認為悲傷工作最重要的目的就是重新安置往生者的位置。經歷了震驚、思念、抗議、失望、恢復這幾個階段後，喪親者與往生者原有的關係脫離，往生者在喪親者的心中重新定位，並建立新關係。

12 精神分析理論和依附理論對悲傷的功能有不同的看法，精神分析理論認為悲傷工作可以斷絕對不存在實體的依附。依附理論則試著去恢復喪親者與往生者的親密。

13 M.Stroebe（1992）舉出了悲傷工作假說幾個缺點
「悲傷工作」的定義不明，它沒有區分悲傷工作中對負面的沉思與積極悲傷工作的觀點 操作技巧變化多端，結果變數在因應步驟變數之中 有很多實証研究結果都無法顯示有進行悲傷工作優於沒有進行悲傷工作 缺乏特定文化的適用性

14 喪慟是心理社會的轉變 Parkes（1996）的心理社會轉變模式說明了喪慟中確實的改變：當某個人死亡，原有對世界的假設和價值觀突然無效，思考的習慣經過多年後被再建立、再反省與修改。而個人的世界觀必須改變，改變是費時且須努力的。Parkes指出，悲傷過程中交互作用的部分是： （1）喪親者的思緒會被往生者佔據； （2）喪親者會一直回憶喪親的經驗 （3）喪親者會修改原有的價值觀。

15 雙路線模式 Rubin’s(1981;Rubin & Schecter,1997) - 的喪慟雙路線模式是在描述喪慟的過程和結果。檢視孩子的失落現象，他提出了兩個路線。 路線1是一條結果的路線，描述喪痛的生理反應。 路線2則是著重在與往生者的依附，和往生者的關係會改變形式但不會斷裂。喪親者在強烈地全神貫注於往生者的時候，會以雙路線模式移動悲痛的反應。

16 因應喪痛的模型 內在因應模型 人際關係因應觀點

17 內在因應模型 在內在因應模型中可以清楚區分工作（task）和過程模式。前者指的是壓力，壓力必須經由積極的經歷處理。後者指的是基本恰當因應技巧。

18 工作模式 Worden（1982/1991）認為，「工作」（task）是指喪親者必須去完成適應喪慟。（p388）這個模式將因應視為一種動態過程，因為悲傷者呈現出積極地經歷悲傷，悲傷過程包括四個工作，（1）接受失落的事實（2）經歷悲傷的痛苦（3）適應沒有往生者的生活（4）情感上重新定為往生者的地位。 並不是每個悲傷者都會進行這些工作，這些工作也不一定是有順序的。這個公式隱含了「時間」的特性，不同的因應工作適合用於不同的喪痛期，走出悲傷和經歷痛苦是必須花費時間的，主體環境也需要時間去重建，喪親者的工作朝向發展新的角色，新的認同和新的關係，而不只是重新定為往生者和繼續走下去。

19 認知過程模型 沉思Rumination：這類型的喪親者避免談及他們失落消極面以及避免公開，接下來他們會控制沮喪，並在之後的恢復上會表現出負面情緒公開的衝擊。Nolen-Hoeksema表示沉思的因應把聚焦在沮喪以及消極與重複的態度上，會造成幾個月後更嚴重的沮喪，在早期看不出沉思所帶來的症狀。

20 認知過程模型 Nolen-Hoeksema認為沉思因應方式將會延長加重失落的衝擊： （1）增加思考時受沮喪情緒的影響
（2）干擾每天的有幫助的行為 （3）干擾有效地解決問題 （4）減少有必要的社會支持。由此可推論出，適應與更積極、解決問題、分散注意力和好的]因應形式有關。

21 認知過程模型 正面的精神狀況（Positive psychological states）：在悲傷期間若有微笑與笑聲對於將來的適應有正面的幫助。在喪慟壓力中尋找正面的意義可以增加正面的影響和降滴沮喪。Folkman（1997）認為（1）意義基礎的過程可以導致正面精神狀況。（2）消極的精神狀況可能促使人們去尋找或創造症面的精神狀況以獲得釋放。（3）正面精神狀況可以導致評估和因應，所以因應的努力是持久不變的。

22 對抗—避免的過程（p390）過去認為逃避悲傷是不恰當的，然而最近的研究發現逃避是有功能的。Bonanno, Keltner, Holen, Horowitz（1995;chapter22,this volume）發現了生理上適度的知覺和處在「空椅」（empty chair）狀態的喪親者精神混亂的特徵之間的區別（「空椅」：是指喪親者會想像往生親人坐在椅子上，如同某人和他溝通的現象）。雖然完全的否認常和悲傷疾病有關，但這個研究建議某種程度的逃避是健康的，在某些時候洽當的把悲傷放在心裡或控制悲傷是可以的，有些證據顯示保守秘密、抑制極端的精神創傷經驗是有益的。但不自覺得不公開（Involuntary nondiscloure）可能會產生負面的結果：Lepore, Silver, Wortman, Wayever（1996）發現那些察覺到社會環境禁止公開和過於沉溺於失落的喪親母親會有較長時間和較多的沮喪。因此本研究認為個人控制悲傷的規則有時是會被批評的。這需要更進一步的檢証。

23 人際關係因應觀點 增加悲傷的模式（Model of Incremental Grief）
Basic to Cook and Oltjenbrun的增加悲傷模式是在解釋一個失落常常會引起另一個失落，此稱為「不同步的悲傷」。不對稱和不和諧是悲傷者第二個失落，也就是說，悲喪者人際關係的改變是第二失落。孩童的死亡會引起和另一伴關係的改變（第二失落），也會引起另一個失落，可能是離婚（第三失落）。因此「增加的失落」意指「悲傷的附加因素是起因於多重關係的失落」。所以Cook 和Oltjenbrun 認為個人的因應與社會環境的脈絡有關。

24 人際關係因應觀點 社會建構模式 Walter的新悲傷模式：Walter假設悲傷的目的是去領會死亡的真實。當持久的傳記被建立就能讓喪親者把對往生者的記憶整合進喪親者的生活中，悲傷也在此時完成。建立傳記的方式就是「訴說」，這是將往生者重新定位。 意義再建立模式：Neimeyer（1998；Neimeyer, Keesee, & Fortner, 1998）強調適應失落有三個要素：（1）個人（2）家庭（3）文化。有6個原則可以幫助建構適當的因應喪慟理論：（1）關心信念的有效性；（p393）（2）注意個人傷心的特性；（3）對於悲傷我可以做一些事情，而不是束手無策（4）要求重新構個人的世界觀（5）聚焦在悲傷的功能，悲傷的感覺是製造意義的信號（6）將悲傷這置於社會脈絡之中：在與他人的協調中建立自我認同。

25 因應喪慟的整合模式 喪慟行為複雜又各有其特性，每個階段的技巧也變化多端，Bonanno和Kaltman（1999）； M.Stroebe和Schut（1999）就企圖將所有要素整合。

26 四要素模式 Bonanno和Kaltman（1999）認為喪慟是由四個要素組成：（1）失落的脈絡，指的是危險的因素，例如死亡的形成、年齡、性別、社會支持與文化背景。（2）和失落有關的主觀意義之連續，從日常事務或問題的判斷到現存對生死意義的關心。（3）隨著時間改變失去親人的描述（p394）這在悲傷過程裡扮演一個重要的角色：這是悲傷最佳的程度，喪親者與往生者有力的且持續的連接。（4）因應的任務和情緒控制強調因應步驟的配置，這有可能減輕或加劇失落的壓力，過去研究認為情緒控制無法察覺，但Bonanno和Kaltman卻認為有助於適應，因為情緒控制可以維持高度的功能，可以促成再評估失落的痛苦，痛苦是可以處理的，在失去親人後生活仍可以繼續的。 Bonanno和Kaltman的模式聚焦在情緒理論和自然或無意識（automatic）的過程。有一些實証研究支持這個方法。

27 因應喪慟的雙重過程模式（DPM） DPM定義了兩個壓力形式。喪慟者必須處理數個壓力，我們可以把壓力分為「失落導向」和「恢復導向」。「失落導向」意指，喪慟者將精神集中在失落的經驗過程中。依附理論的焦點在「失落導向」上。 恢復導向是喪慟結果的第二壓力。認知壓力理論適用於此假設。這兩個導向是壓力的來源，均和沮喪和焦慮有關。 DPM是一個動態的因應過程，它假設喪親者會在失落導向和恢復導向之間交替，在此時喪親者可能會對抗失落，另一方面逃避，同時又進行恢復的工作，對於適當的因應而言這種交替是必要的。 DPM可以分析對抗—逃避過程。持久的負面感覺會增加悲傷，然而經歷悲傷對喪慟而言是重要的。若正面的心理狀況持續太久可能會忽略了悲傷。

28 DPM也描述了假設世界的類型和喪親者的意義系統和生活故事。DPM的交替過程規則修改了先前所提：「悲傷工作定期地消除悲傷。」DPM可以更廣泛的被運用：
（1）適用於不同文化 （2）它包括病態悲傷行為 （3）適當因應中喪慟改變的期間，整個模式可以再添加內容上去，不同的範圍有不同的導向，例如，女性比男性更容易傾向失落導向。