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小儿支气管哮喘 Bronchial Asthma in Children
上海交通大学医学院附属 新华医院 鲍一笑
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邓丽君 1953~1995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国
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贝多芬 （57岁） 由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳
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概 况
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定义 哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
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哮喘的本质--此“炎”非那“炎” Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主
抗生素抗感染治疗为主 Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Inflammation 与 infection 的中文解释都是炎症，但病理学意义与治疗方面均迥然 不同。
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流行病学 国 内 0.5-3.3% 十万分之36.7 国 外 0.1-32% 十万分之几 患病率↑ 死亡率↑ 欧美10% 亚洲5% 上 海
90：1.79% 00：4.52% 患病率↑ 死亡率↑ 国 内 % 十万分之36.7 国 外 % 十万分之几 欧美10% 亚洲5%
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病 因
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遗传因素 流行病学资料 约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史 特应性（atopy）
哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高
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哮喘相关基因 哮喘特异基因 决定IgE合成的基因 决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因
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环境因素 呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等） 吸入性变应原 其他
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花粉
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螨虫
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宠 物
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烟
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食物过敏原 动物蛋白食品 水产品、乳、蛋、肉 油料作物及坚果类 花生 水果及蔬菜类 谷类 食物添加剂
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药物过敏原 青霉素 磺胺类 解热镇痛药 麻醉剂 生物制品
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接触物过敏原 对苯二胺 硫酸镍 汞制剂 塑料及橡胶制品 香精
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发病机理 免疫因素 神经、精神、内分泌因素 遗传学背景
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免疫炎症反应 变应原 运动、气候变化 有害气体 树突细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞 IgE桥联 IL-4 T淋巴细胞 CD4+，Th2
嗜酸性细胞 IgE桥联 B淋巴细胞 气道炎症,气道高反应性,气道痉挛 支气管收缩,气道壁水肿,粘液栓形成 咳嗽, 胸闷, 喘息, 呼吸困难 IL-4 LAR 肥大细胞 运动、气候变化 有害气体 ECF 组胺,LT,PG,PAF PAF,LT,MBP,ECP IL-5 EAR 气道重塑
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病理变化 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿 粘液分泌增加
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气道上皮的变化 正常 哮喘
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临床表现
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症状 先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳 典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷
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体征 一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等 肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象 其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）
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五、实验室检查 肺功能检查 血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高 免疫学检查 (1) 过敏原皮试阳性
(2) 总IgE与特异性IgE升高 (3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等） 肺功能检查
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诊 断
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儿童哮喘诊断标准 年龄≥3岁，喘息呈反复发作者 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效
除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病
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婴幼儿哮喘诊断标准 1. 年龄＜3岁，喘息性发作≥3次（2分） 2. 喘息症状突然发作（1分） 3. 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分） 4. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分） 总分≥5分者即可诊断哮喘。总分≤4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。
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哮喘病情分级 注：只需具备某级特点之一，即归为该级 日间发作 夜间发作 PEF或FEV1 %预计值 %变异率
%预计值 %变异率 间歇发作 每周＜1次 每月≤2次 ≥ ≤20 轻度持续 每周≥1次 每月＞2次 ≥ 中度持续 每日 每周＞1次 ＞30 重度持续 频繁 频繁 ＜ ＞30 体力活动受限 注：只需具备某级特点之一，即归为该级
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鉴别诊断 毛细支气管炎 气道异物 先天性喉喘鸣 支气管淋巴结结核 血管畸形 胃食道反流
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八、治疗 控制气道炎症,预防哮喘发作
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非药物性预防 去除病因 避免接触过敏原 防治呼吸道感染 去除诱发因素 自我管理教育 医护随访 自我病情监测 体育锻炼
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糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。
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提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好
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吸入药物在肺部的分布
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吸入糖皮质激素的代谢途径 10 - 20 % 到肺部 全身 循环 全身生 物活性 全身性 副作用 胃肠吸收 80 - 90% 咽下
经肝脏首过 代谢而失活 我们知道，药物经气雾剂的定量阀门喷入口腔，80－90％咽下，经胃肠道吸收入血，被肝脏代谢，即‘‘首过效应’’失活,代谢产物进入全身循环，称其量为A。有10－20％的微小颗粒悬浮药物随吸入气流进到肺部小气道及细小支气管，真正发挥直接而强效的抗炎作用。其入血的代谢产物非常少，几可忽略称为B。A+B为药物代谢产物进入全身循环的总量。FP口服生物利用度不到1％，是现有糖皮质激素中最小的，对全身引起的副作用微乎其微。 一种理想的药物除副作用越小越好外，疗效极其重要。
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吸入器具 几种常见的吸入剂
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吸入器具
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婴幼儿可应用雾化吸入治疗 Ref 2, p 67B Ref 6, pp 544A,B, 548A pp 96A, 69A, 69B Ref 7, p 1060D p 542A 幻灯片4 年幼儿哮喘的吸入性治疗中存在很多挑战。定量吸入器（MDIs）常被用作哮喘吸入性治疗，但是与很多主要问题有关。包括不正确的吸入技巧，诸如吸入前没有呼气，没有充分的深吸气，以及吸气末没有屏气。2，6 5岁及以下的小儿给予皮质激素吸入治疗时，推荐使用带有面罩的储雾罐/延长器。2这种方法较单用MDI容易，但仍需要喷药和吸药的协调，装置亦庞大，装置的不同药物的输出量也不同。雾化器与其它装置相比，较少依赖于病人的协调或合作，因此推荐给予幼龄儿色甘酸时使用。雾化器也常常用于β2激动剂的给药。这些装置昂贵，庞大，药物的输出量不一。2 由于雾化吸入的过程沉闷而且时间长，有时不为幼儿所接受。7 这些困难因为限制了药物达到肺部的数量而达不到治疗效果，因此很重要6
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吸入激素对身高有影响吗? 吸皮质激素患者 身高(cm) 正常儿童 180 170 160 150 140 130 120 110 6岁 8岁
10岁 12岁 14岁 16岁 观察9.2年患儿最终身高不受影响 Pedersen,1999
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支气管扩张剂 短效β2受体激动剂 作用时间为4～6小时 长效β2受体激动剂作用时间8～12小时 沙美特罗、福莫特罗
短效β2受体激动剂 作用时间为4～6小时 （沙丁胺醇 、叔丁喘宁 ） 长效β2受体激动剂作用时间8～12小时 沙美特罗、福莫特罗
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长期应用β2受体激动剂的副作用 可致β2受体功能下调，效应降低。 甚至加重气道炎症和气道高反应性。
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激素与2受体激动剂之间的相互作用 糖皮质激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 糖皮质激素可增强2-受体的表达
激素受体 糖皮质激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 糖皮质激素可增强2-受体的表达 2-受体 2-激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用 + + Barnes Nice 2001
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其他药物 白细胞三烯拮抗剂 氨茶碱 色苷酸钠
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免疫治疗 特异性免疫疗法 —— 脱敏疗法 非特异性免疫疗法 —— 免疫调节治疗
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GINA 1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议— GINA
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小 结 小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基础，气道高反应性是哮喘的基本特征。咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难是哮喘的主要临床表现。
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小 结 治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。
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美国跳水名将洛加尼斯 美国跳水名将洛加尼斯的跳水身姿。
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美国田径全能乔伊娜 美国田径七项全能冠军乔伊娜同样是哮喘患者。
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谢谢！
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