眼睑疾病 中国医科大学附属第一医院眼科教研室 刘 岩.

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1 眼睑疾病 中国医科大学附属第一医院眼科教研室 刘 岩

2 眼睑位于体表,分为上. 下睑两部分,覆盖眼球前部,功能是保护眼球. 发射性的闭合动作,使眼球避免强光刺激和异物侵害
眼睑位于体表,分为上.下睑两部分,覆盖眼球前部,功能是保护眼球.发射性的闭合动作,使眼球避免强光刺激和异物侵害.眼睑瞬目运动,可及时去除眼球表面的尘埃或微生物.将泪液均匀地散布于角膜表面,形成泪膜,防止角膜干燥. 眼睑炎症指眼睑皮肤.附属腺体的急性.慢性感染或非感染性炎症.眼睑各种腺体的开口大多位于眼睑缘和睫毛的毛囊根部,易发生细菌感染．眼睑皮肤菲薄,皮下组织疏松,炎症时眼睑充血,水肿等反映显著。

3 一、睑腺炎 眼睑腺体的细菌感染，又称麦粒肿，是一种常见的眼睑腺体急性化脓性炎症。睫毛毛囊或及附属腺体感染称外睑腺炎，睑板腺感染称内睑腺炎。
[病因] 多为葡萄球菌感染眼睑腺体引起。

4 [临床表现] 病变多呈现红、肿、热、痛等急性炎症表现。
（1）外睑腺炎反应主要位于睫毛根部的睑缘处，触诊时可发现伴明显压痛的硬结；患者疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大和压痛。外眦角的外睑腺炎疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。 （2）内睑腺炎局限于睑板腺内，肿胀轻，疼痛明显；病变部硬结触之压痛；睑结膜面局限性充血、肿胀。

5 睑腺炎发生2~3d后，可成黄色脓点。外睑腺炎向皮肤方向发展，皮肤出现脓点，破溃于皮肤侧。内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃。破溃后的睑腺炎炎症明显减轻。
在儿童、老年人或体弱、抵抗力差的患者中，睑腺炎可在眼睑皮下组织扩散，发展为眼睑蜂窝织炎。可伴有发热、寒战、头痛等全身症状。

6 [诊断] 根据症状和眼睑的改变，容易做出诊断。
[治疗] 早期睑腺炎应给予局部热敷，每次10~15 min, 每日3~4次，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进 炎症消散。每日滴用抗生素滴眼液4~6次。当脓肿形成 后，应切开排脓。外睑腺炎的切口应在皮肤侧，与睑缘 相平行，切口与眼睑皮纹相一致，减少瘢痕。较大脓肿 放置引流条，引流条可用无菌橡胶手套制作。内睑腺炎 的切口常在睑结膜侧，与睑缘相垂直，以免过多的伤及 睑板腺管。脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排 脓，否则由于眼睑和面部的静脉无瓣膜，会使感染扩 散，导致眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症 而危及生命。

7 二、睑板腺囊肿 又称霰粒肿，各种原因导致睑板腺体出口阻塞 或不畅引起睑板腺分泌物潴留，形成睑腺扩 大，病理表现为纤维组织形成囊肿，内有睑板
腺分泌物及慢性炎症细胞成分的无菌性肉芽肿 性炎症。 [病因] 睑板腺开口阻塞，腺体的分泌物潴留在 睑板腺内，对周围组织产生慢性刺激而引起。

8 [临床表现]轻壮年多见，表现为眼睑皮肤下硬结，表面光滑与皮肤无粘连，无压痛，囊肿的睑结膜处则呈紫红色或暗红色充血。小的囊肿可以自行吸收，较大者可以使皮肤隆起。可自行破溃，排出胶样内容物，在睑结膜面形成肉芽肿。也可以在皮下形成暗紫红色的肉芽组织。睑板腺囊肿如继发感染，则形成急性化脓性炎症，临床表现与内睑腺炎相同。

9 [诊断] 无明显疼痛的眼睑硬结，可以诊断。对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，若破溃则表现为黏胶样物溢出或溃破口处形成息肉样组织无急性炎症的青壮年睑板囊肿物应考虑睑板腺囊肿。睑板腺囊肿可以复发，反复形成。复发或老年人的睑板腺囊肿刮除术后应行病理检查，除外睑板腺癌。

10 [治疗] 应考虑形成睑板腺囊肿的原因，针对原因治
疗。小而无症状的囊肿可以观察；较大的囊肿可以热 敷，热敷后涂眼膏，不能吸收或影响外观及眼睑功能 的可在局麻下行睑板腺囊肿刮除术。术中应刮除囊肿 内容物及囊壁或分离将囊壁一并刮除，保持眼部特别 是睑缘的清洁可以有效的预防睑板腺囊肿的复发。

11 三、睑缘炎 睑缘炎是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性 或慢性炎症。主要分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎3种
1、溃疡性睑缘炎 是因为睑缘的皮脂腺分泌旺盛或排 出不畅引起的慢性囊性炎症。卵圆皮屑芽胞菌能将分 泌的皮脂腺分泌物分解成刺激性的脂肪酸。眼部不清 洁，是常见的诱因。双眼发病，睑缘部充血、潮红， 睑缘表面及睫毛的根部有细小的碎屑，去除睫毛根部 结痂无溃疡面，睫毛易脱落但可再生，长期不愈可使 睑缘肥厚，后唇钝圆，轻度睑外翻及细小位置异常引 起溢泪。去除诱因，保持眼部清洁。局部用生理盐水 清洁睫毛根部后，适当用抗生素滴眼液，为防止复发治 愈后继续用药2周。

12 2、溃疡性睑缘炎 为睑缘睫毛毛囊下及其附属腺体的慢性或急性化脓性炎症。多为金黄色葡萄球菌感染引起的，鳞屑性睑缘炎细菌感染后可发展为溃疡性睑缘炎。除溃疡性睑缘炎临床表现外，常出现疼痛、痒和烧灼感，睫毛根部出现脓疱，黄色结痂，去除表面结痂后有脓性渗出和细小溃疡，毛囊破坏导致睫毛脱落不能再生，日后出现秃睫，溃疡修复产生的斑痕可使睫毛乱生，倒睫。可伴有慢性结膜炎的改变。持续病变可引起睑缘肥厚、变形，睑缘外翻，泪小点位置、功能异常引起溢泪。抗生素滴眼液、生理盐水清洁睑缘，除去脓痂和坏死组织，涂抗生素眼膏，每日可重复4~5次，严重病例可行细菌培养和药物敏感试验，口服抗生素有助于缩短病程，症状完全消退后继续用药2~3周，以防复发。

13 3、眦部睑缘炎 发生于外眦部的睑缘炎症，外眦部多见，重者内外眦均受累。可能和莫阿双杆菌感染有关。自诉痒、异物感和烧灼感。眦部皮肤充血、肿胀和糜烂，常合发眦部结膜炎。滴用硫酸锌制剂，硫酸锌可抑制莫阿双杆菌所产生的酶，常用浓度为0.25%~0.5%，服用B族维生素可能有所帮助。

14 四、病毒性睑皮炎 单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒最常见，常在机体抵抗力低下或接受免疫药物及放射性治疗情况下发生。
1、单纯疱疹病毒睑皮炎 表现为睑部皮肤疹、簇状，形成半透明的水疱、周围有红晕，眼睑肿胀、疼痛、烧灼感。水疱破溃，内有黄色粘稠液体流出。1周左右症状减轻。水疱结痂脱落后不留瘢痕，但有色素沉着。

15 2、带状疱疹病毒性睑皮炎 由潜伏在三叉神经半月节或三叉神经第一支的病毒引起。发病前常有轻重不等的前驱症状，包括全身不适、发热等。病变部剧烈疼痛，沿神经分布的簇状小疱带状分布不越中线。病变侧皮肤潮红，水疱初为无色透明，经过浑浊化脓、侵犯真皮，结痂脱落后遗留瘢痕。常并发角膜炎和虹膜睫状体炎。病变皮肤感觉需数日后才能恢复。 增强机体抵抗力，预防并发症的发生。局部涂抗病毒软膏和抗生素软膏，结膜囊内滴抗病毒滴眼液。剧烈疼痛者给予阵痛剂和镇静剂，重症患者全身应用抗病毒药物，增强免疫制剂及抗生素药物。

16 五、接触性睑皮炎 接触性睑皮炎是眼睑皮肤对某种致敏原的过敏反应，也可以是头面部皮肤过敏反应的一部分。
常见的致敏物为抗生素滴眼制剂、局部麻醉剂、阿托品眼膏、化妆品、染发剂等。 临床表现为，眼部痒和烧灼感，眼睑红肿，睑皮肤可伴有丘疹、水疱或脓疱。经久不愈者睑皮肥厚粗糙，表面有鳞屑，呈苔藓样。 停止接触过敏原，对症治疗，预防并发症，局部可涂用激素软膏，抗生素软膏防感染，严重者需全身应用抗过敏药物。

17 六、眼睑肿物 眼睑肿物多位于体表，易发现并易观察其变化。眼睑肿物种类繁多，可分为良性和恶性两大类。良性肿瘤多见因美容或诊断需要常行手术切除。

18 （一）眼睑良性肿瘤 1.眼睑血管瘤 血管组织先天性发育异常，病理上分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。手术切除、放射治疗、冷冻治疗匀有一定疗效。

19 毛细血管瘤占眼睑血管瘤的2/3，出生时或出生后不久发生，生长较迅速，7岁左右自行退缩。如瘤体位置浅表，呈鲜红色，又称“草莓痣”；位置较深，呈蓝色或紫色，可累及眼眶，引起眶腔扩大，眼球位置异常。毛细血管瘤应与较少见的“火焰痣”鉴别。后者出生时即存在，呈紫色，由扩张的窦状血管组成，又称葡萄酒色痣；无明显生长和萎缩，常与Sturge-Weber综合症有关，可试用激光手术切除。小的生长缓慢的眼睑毛细血管瘤因有自行退缩倾向可以观察。大的有引起视功能障碍或完全自行退缩可能性小的，应采取积极措施治疗。首选治疗方法为瘤体内注射长效塘皮质激素，可多次应用，也可选用冷冻、激光或瘤体内注射硬化剂等方案。

20 海绵状血管瘤为发育性，不是先天性，由内皮细胞衬里等有平滑肌的大血管腔组成。血管间有不等量的间质，内有较大静脉。常在10岁前发生，不会自行退缩，反而会渐渐增大，临床上表现为眼睑上的蓝紫色结节，有弹性

21 2.色素痣 眼睑皮肤先天异常组织，出生时无色素，伴随身体发育增长，成年时多静止。短期内迅速增大，并有破溃者应考虑癌变的可能。
2.色素痣 眼睑皮肤先天异常组织，出生时无色素，伴随身体发育增长，成年时多静止。短期内迅速增大，并有破溃者应考虑癌变的可能。 （1）按痣的形态和色素分为 ①斑痣：黑褐色，表面平滑无隆起。 ②毛痣：色素痣上有毛发生长。 ③乳头状痣：色素痣隆起呈乳头状。 ④分裂痣：见于上下睑，胚胎时期睑裂未形 成之前已经形成色素痣，外观上闭睑状态色 素痣呈和二为一的外观，可侵及结膜，形成 结膜痣。

22 （2）按病理学色素痣分为 ①外界痣：临床多为斑痣，痣细胞位于表皮和真皮交界处，有潜在恶变倾斜。 ②皮内痣：痣细胞位于真皮内，与表皮间有，明显的正常区域。临床上多见与乳头痣、毛痣。无恶变倾向 ③复合痣：具外界痣和皮内痣两种组织成分和临床特点，低度恶变倾向。 ④蓝痣：出生时即有，扁平无隆起，呈蓝色或石板灰色。无恶变倾向。 ⑤太田痣：先天性眼皮肤黑色素细胞增多，为连续眼睑及其周围皮肤的一种蓝痣。 大多数痣不需要治疗，较大者可因美容需要考虑手术治疗。短期内色素痣增长快，色素增多，表面粗糙，易出血及溃烂者应尽早行组织学检查，一旦确定恶变或恶变倾向，尽早施行根治手术。

23 3.乳头状瘤 瘤体呈乳头状，表面有 角化层，触之较硬，多发于成年人或老年人，组织学上瘤组织源于上皮细胞，由其折叠、分支或分叶形成乳头状 。可单发或多发。一般无自觉症状，手术切除效果更好。
4.皮样囊肿 眼睑皮肤先天发育异常形成的囊性肿瘤，常见于眼睑的两侧。囊肿位于皮下，圆形，表面光滑，质软有弹性，可活动或与周围组织粘连。囊肿可以多囊，内含有毛发、皮脂腺、脱落的上皮角化组织，偶有软骨、钙化组织。皮样囊肿应与脑膜膨出相鉴别，后者有波动感，移动性差，骨质改变，压之变小等特点。CT、MRI或诊断性囊肿穿刺可明确诊断。手术切除时要将囊壁和囊内容物彻底切除。

24 5.黄色瘤 常见于中老年人，多发生于上睑内眦角皮肤，双侧对称呈软的扁平黄色斑，略隆起，与周围正常皮肤的境界清楚。黄色瘤实为类脂样物质在皮肤组织中的沉积。非新生组织，可能与局部脂代谢异常有关。如为美容可以手术切除，切除后仍有可能出现新的黄色瘤 6.传染性软疣 病毒感染所致，位于眼睑皮肤或睑缘表面，灰白色小疣，无光泽，圆形，中央可呈脐状 ，单发或多发，影响外观。镊子夹破或针头刺破小疣，挤出皮脂样内容物，涂硝酸银或碘制剂。

25 （二）眼睑恶性肿瘤 1.基地细胞癌 由皮肤或皮肤附属组织的基地细胞癌变而形成。多发生于中老年，是眼睑最常见的恶性肿瘤。常见于睑缘内眦部。初起时为小结节，表面有扩张毛细血管，含有色素，逐渐发展成为隆起的、质硬肿物，生长较慢。瘤体中央坏死形成溃疡呈火山口样。少有转移，对放射治疗敏感。早期根治性切除，再行放射治疗。

26 2.鳞状细胞癌 原发于皮肤或黏膜上皮细胞的一种恶性肿瘤，好发于皮肤黏膜交界处，常见于中老年，发病率男性高于女性。多发生在已有病变的皮肤上，恶性程度较基地细胞癌高，发展快。除向周围及深部组织侵蚀外，还向皮下组织、睑板、眼球、眼眶和颅内侵蚀，可经淋巴系统向远处转移。 多见于睑缘或泪点处，初起局限性隆起，呈疣状或结节状病变发展逐渐形成溃疡，基底较深边缘隆起，继发感染者病灶有臭味。临床上根据形状可描述为乳头状、菜花状、溃疡状。病理可见上皮细胞穿破基底膜向真皮生长，形成癌细胞柱，即癌巢。低分化鳞状上皮癌对放射治疗敏感，尽早手术彻底切除。

27 3.皮脂腺癌 占眼睑恶性肿瘤第二位，多见于中老年妇女，上睑多见，长起源于睑板腺或睫毛的皮脂腺。源于睑板者早期与睑板腺囊肿相似，逐渐增大，睑板呈弥漫性斑块状增厚，相对应的睑结膜可见黄色结节样隆起，表面不平，质地硬，晚期结节破溃，形成溃疡，上睑下垂，上睑外翻，角膜溃疡等。源于皮脂腺者多在睑缘呈黄色小结节，肿块增大后形成溃疡或菜花状。可向眶内转移，侵入淋巴管并发生转移。 放疗不敏感，手术切除为主，侵犯临近组织预后差，术后易复发。中老年人不典型睑板腺囊肿手术刮除应行病理检查。

28 七．眼睑位置、功能和先天异常 正常眼睑位置是眼睑与眼球表面紧密相贴，中间有一潜在毛细间隙；上下睑睫毛应充分伸展指向前方，排列整齐，不与角膜相接触；上下泪点贴靠在泪阜基部，使泪液顺利进入泪道；获得性和先天性眼睑位置异常可引起眼睑功能的异常，造成眼球的伤害。

29 倒睫与乱睫 倒睫是睫毛向后生长，乱睫是指睫毛不规则生长。两者都是睫毛触及眼球的不正常状况。凡能引起睑内翻的各种原因，均能造成倒睫，沙眼最为常见。 【临床表现】 倒睫多少不一，有时仅有1~2根有时一部分或全部睫毛向后摩擦角膜。患者常有眼痛、流泪和异物感。睫毛长期摩擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层浑浊、新生血管、角膜上皮角化、角膜溃疡。

30 【诊断】 肉眼下检查即可发现倒睫或乱睫。检查下睑时，应瞩患者向下视，方能发现睫毛是否触及角膜。
【治疗】 如仅有1~2根倒睫，可用拔睫镊拔除，重新生长时可予再拔；较彻底的方法可在显微镜下切开倒睫部位除去毛囊，或行电解法破坏倒睫的毛囊；如倒睫较多，应手术矫正，方法与睑内翻矫正术相同。

31 睑内翻 睑内翻是指眼睑，特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。 【分类】
1.先天性睑内翻 多见于婴幼儿，女性多于男性，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所引起。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，也可引起下睑内翻。

32 2.痉挛性睑内翻 多发生于下睑，常见于老年人，又称老年性睑内翻。是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛，失去牵制眼轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少，眼睑后面缺少足够的支撑所致。如果由于炎症刺激，引起眼轮匝肌，特别是近睑缘的轮匝肌反射性痉挛，导致睑缘向内倒卷形成睑内翻，称为急性痉挛性睑内翻。 3.瘢痕性睑内翻 上下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。沙眼引起者常见。此外，结膜烧伤、结膜天疱疮等病之后也可发生。 先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。患者有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染，如既发感染，可发展为角膜溃疡。如长期不愈，则角膜有新生血管，并失去透明性，引起视力下降。

33 【治疗】先天性睑内翻随年龄增长，鼻梁发育，可自行消失，因此不必急于手术治疗。如果患儿已5~6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜，可考虑手术治疗。老年性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射，如无效可手术。对急性痉挛性睑内翻应积极控制炎症；瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。

34 睑外翻 睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球。睑结膜有不同程度的过度暴露，常合并睑裂闭合不全，多发生于下睑。

35 2. 老年性睑外翻 限于下睑。眼轮匝肌功能减退，眼睑皮肤及外眦韧带相对松弛，睑不能紧贴眼球，因下睑重量使下睑失去正常位置。
【分类】 根据发病原因睑外翻通常分为3类。 1. 瘢痕性睑外翻 眼睑皮肤癍痕性收缩所致皮肤癍痕可由机械性外伤、烧伤、化学伤、眼睑溃疡、眶骨骨髓炎或睑部手术引起。 2. 老年性睑外翻 限于下睑。眼轮匝肌功能减退，眼睑皮肤及外眦韧带相对松弛，睑不能紧贴眼球，因下睑重量使下睑失去正常位置。 3. 麻痹性外翻 限于下睑。面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，下睑重量使之下坠而发生。

36 【临床表现】 根据睑外翻的临床表现分为 ①轻度：仅有睑缘离开眼球，破坏了眼睑与眼球之间的毛细作用而泪溢。②重度：睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露在外，使睑结膜失去泪液的湿润，初始局部充血，分泌物增加，久之干燥，高度肥厚，呈现角化。下睑外翻可使泪点离开泪湖，引起溢泪。更严重时，睑外翻常有眼睑闭合不全，使角膜失去保护，角膜上皮干燥脱落易引起暴露性角膜炎或溃疡。

37 【治疗】 瘢痕性睑外翻需手术治疗，游离植皮术是最常用的方法之一，切除瘢痕组织增加眼睑前层的垂直长度，消除眼睑垂直方向的牵拉力。老年性睑外翻行整形手术，作“Z”形皮瓣矫正，或以“V”、“Y”改形术。麻痹性睑外翻关键在于治疗面瘫，避免角膜暴露引起角膜炎，涂用眼膏，牵拉眼睑保护角膜和结膜，或作暂时性睑缘缝合术。

38 八、眼睑闭合不全 眼睑不全又称兔眼，指上、下眼睑不能完全闭合，闭睑时部分角膜、结膜暴露。最常见的原因为面神经麻痹后，眼睑轮匝肌麻痹，使下睑松弛下垂。其次为瘢痕性睑外翻；眼眶容积与眼球大小的比例失调，如甲状腺相关眼病、先天性青光眼、角巩膜葡萄肿和眼眶肿瘤引起的眼球突出，也可引起不同程度的角膜暴露；全身麻醉或重度昏迷时可发生暂时性的功能性的眼睑闭合不全。少数正常人睡眠时，睑裂也有一定的缝隙，但角膜一般不会暴露，称为生理性兔眼。

39 轻度眼睑闭合不全因闭睑时眼球反射性上转，只有下方少量球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和过度角化。重度眼睑闭合不全，角膜暴露，表面不能被泪液湿润，引起角膜干燥，导致暴露性角膜炎、角膜溃疡，继发角膜感染；因眼睑不能紧帖眼球，泪点也不能与泪湖紧密接触，引起泪溢。 针对眼睑闭合不全病因进行治疗。瘢痕性睑外翻应手术矫正。在病因一时不能去除前，应及早采取有效措施保护角膜。轻度睑裂闭合不全患者结膜囊内可涂抗生素眼膏，胶带牵引上下睑。“湿房”保护角膜的有效方法，用透明塑料片或胶片做成锥形空罩，覆盖于眼上，周围以黏膏固定密封，利用泪液蒸发保护眼球表面湿润。

40 九、上睑下垂 上睑下垂指上睑的上睑提肌和Mǖller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。正常眼向前注视时，上睑缘位于上方角膜缘与瞳孔缘之间。上睑下垂眼，上睑缘的位置异常降低。轻者并不遮盖瞳孔，但睑裂变小影响外观。重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。 上睑下垂可为先天性或获得性。先天性主要由动眼神经或提上睑肌发育不良引起，为常染色体显性遗传。。获得性上睑下垂的病因是动眼神经麻痹、上睑提肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍等，如上睑的炎性肿胀或新生物。

41 先天性常为双侧，两侧不一定对称，有时为单侧。可伴有眼球上转运动障碍。双眼上睑下垂较明显的患者眼睑皮肤平滑、薄且无皱纹，如瞳孔被眼睑遮盖，患者为克服视力障碍，额肌紧缩，形成较深的横行皮肤皱纹，牵拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上睑缘位置或者患者仰头视物。获得性多有相关病史或伴有其他症状，如动眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上睑肌损伤有外伤史；交感神经损害有Horner综合征；重症肌无力所致上睑下垂具有晨轻夜重的特点，新斯的明实验可以确诊。 先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，且单眼上睑下垂为避免弱视应尽早手术，先天性上睑下垂多影响心理发育，手术时机可适当提前。获得性因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂，应先进行病因治疗或药物治疗，无效时再考虑手术治疗。

42 十、内眦赘皮 内眦赘皮是遮盖内眦部垂直的半月状皮肤皱褶，为较常见的先天异常。多为常染色体显性遗传。常为双侧，内眦部皮肤皱褶起自上睑，呈新月状绕内眦部走行，至下睑消失。少数患者由下睑向上延伸，称为逆向性内眦赘皮患者的鼻梁低平，捏起鼻梁皮肤，内眦赘皮可暂时消失皮肤皱褶可遮蔽内眦部和泪阜，使部分鼻侧巩膜不能显露，易误为内斜视，用交替遮眼法可以鉴别。 本病常合并上睑下垂、睑裂缩小、内斜视、眼球向上运动障碍及先天性睑缘内翻。少数病例泪阜发育不全。内眦赘皮不需要特殊治疗，为改善外观，让患者获得正常的心理发育可行手术治疗。

43 十一、先天性睑裂狭小综合征 先天性睑裂狭小综合征的特征为睑裂较小。常染色体显性遗传，常伴有两眼内眦间距扩大，下泪点位置异常，具有特殊的面容。
与正常相比，该患者睑裂水平径及上下径明显变小，同时常伴有上睑下垂，逆向内眦赘皮、内眦距离过远、下睑外翻、鼻梁低平、上眶缘发育不良等一系列眼睑和颜面发育异常。可根据情况分期进行整形手术。

44 十二、双行睫 双行睫为正常睫毛根部后方相当于睑板腺开口处生长另一排多余的睫毛，为睫毛发育异常。多余睫毛少则3~5根，多者20余根，常见于双眼上、下睑，但也有只发生于双眼下睑或单眼者。一般多余睫毛短小细软，且色素少，但也有与正常睫毛相同者。排列规则，直立或向后倾斜。如睫毛少而细软，触及角膜不多，刺激症状不重者，常可涂用眼膏或戴软角膜接触镜以保护角膜。如睫毛多且粗硬，可电解其毛囊后拔除，或切开睑缘间部加以分离。

45 第二节 泪器病 泪器可分为泪液分泌部和泪液排出部。分泌部包括泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺。排出部又称泪道部，包括上下泪点、上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。泪腺分为反射性分泌腺，外部的刺激或感情激动时分泌增加。副泪腺为基础分泌腺，分泌的泪液可减少眼睑和眼球间摩擦，保持角膜、结膜湿润；结膜杯状细胞分泌黏蛋白，睑板腺和睑缘皮脂腺分泌脂质，它们参与泪膜的组成，提供角膜正常代谢环境。泪液通过正常的蒸发和泪道排出。

46 泪器病的主要症状是流眼泪。排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为溢泪；泪液分泌增多，排除系统不能及时排走而流出眼睑外成为流泪。区分泪道阻塞引起的溢泪还是因眼表疾病刺激引起的高分泌性流泪十分重要。鼻泪管阻塞常可引起泪囊继发感染，形成慢性泪囊炎。基础泪液分泌不足是引起眼表疾病的重要因素之一。泪腺疾病主要为炎症和肿瘤。

47 一、泪道阻塞或狭窄 泪道起使部管径狭窄，位置表浅，并与结膜囊毗邻，易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞。鼻泪管下端解剖学狭窄，是婴儿溢泪的解剖因素。受鼻腔病变引起鼻泪管狭窄或阻塞导致鼻泪管阻塞，继发感染形成慢性泪囊炎。 眼睑及泪点本身或其位置异常，泪点不能接触泪湖，泪点狭窄、闭塞或缺如，泪液不能进入泪道；各种原因引起的泪小管至鼻泪管阻塞或狭窄，包括先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、眼外异物、药物毒性等各种因素引起的泪道结构或功能不全，导致泪液不能正常排出。

48 【临床表现】 溢泪是主要症状。溢泪可造成不适并带来美容上的缺陷。长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎长期不断揩拭眼泪，可导致下睑外翻，加重溢泪症状。
婴儿溢泪主要原因是出生时鼻泪管下端发育不完全，或残有膜状物阻塞。一般在出生后数月内可自行开通。单眼或双眼发病。若泪囊继发感染，可出现黏液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎。 成人溢泪多为功能性或器质性泪道阻塞引起，刮风或寒冷等外界刺激时症状加重。功能性溢泪，泪道冲洗通畅，主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍。器质性泪道阻塞或狭窄可发生在泪道的任何部位，确定阻塞部位决定治疗方案。

49 染料试验指双眼结膜囊内滴入1滴2%荧光素钠溶液，5 min后观察和比较双眼泪膜中荧光素消退情况。如一眼荧光素保留较多，表明该眼可能有相对性泪道阻塞；用棉棒带绿黄色，说明说明泪道畅通或没有完全性阻塞。泪道冲洗术采用钝圆针头从泪点注入生理盐水，根据冲洗液体流向，冲洗有无阻力，判断有无阻塞及阻塞部位。液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道畅通；冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；冲洗液自下泪点注入，由上泪点返流，为泪总管阻塞；冲洗有阻力，部分自泪点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；冲洗液自上泪点返流，同时有黏液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。诊断性泪道探通有助于证实上泪道阻塞的部位，治疗性泪道探通主要用于婴幼儿泪道阻塞。对成人鼻泪管阻塞，泪道探通多不起到根治效果。

50 【治疗】 婴儿泪道阻塞或狭窄采用有规律地自下睑眶下线内侧与眼球之间向下压迫泪囊区，压迫数次后滴抗生素眼液，每日3~4次，加快或促进鼻泪管开口发育开通。大多数患儿可随着鼻泪管开口发育开通而自愈，或经过压迫痊愈。若保守治疗无效，半岁后可考虑泪道探通术。

51 功能性泪溢试用硫酸锌及肾上腺素溶液滴眼，以收缩泪囊黏膜。泪点狭窄、闭塞或缺如，可用泪点扩张器扩张或泪道探针探通。睑外翻、泪点位置异常，可于泪点下方切除一水平椭圆形结膜或结膜下结缔组织，结膜水平缝合后缩短，即可矫正睑外翻，使泪点复位。眼睑松弛者可同时作眼睑水平缩短术。

52 近年开展了激光治疗泪道阻塞，通过探针引导导光纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激光的的气化效应打通阻塞，术后配合插管或置线，可提高疗效。对于泪总管阻塞，采用结膜—泪囊鼻腔吻合术，用Pyrex管或自身静脉建立人工泪液导管，将泪液直接从结膜囊引流到泪囊或引流到鼻腔。鼻泪管狭窄可行泪囊鼻腔吻合术。

53 二、慢性泪囊炎 慢性泪囊炎是一种较常见的眼病。多见于中老年女性，常为单侧发病。
【病因】 由鼻泪管狭窄或阻塞，泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起。常见致病菌为为肺炎链球菌和白念珠菌。沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素与发病有关。 【临床表现】 主要症状为溢泪。检查可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹，用手指挤压泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物。 慢性泪囊炎是眼部的感染病灶。如发生眼外伤或施行内眼手术，极易引起化脓性感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。应高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其在内眼手术，必须首先治疗泪囊感染。

54 【治疗】 1.药物治疗 抗生素眼液滴眼，每日4~6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。
1.药物治疗 抗生素眼液滴眼，每日4~6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。 2.手术治疗 开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。常用术式是泪囊鼻腔吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔黏膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，也可达到消除溢泪、根治慢性泪囊炎的目的。无法行吻合术或造口术时或在高龄患者可考虑泪囊摘除术，以去除病灶，但术后泪溢症状依然存在。

55 三、急性泪囊炎 急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关。
【病因】 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。儿童患者常常为流行性感冒嗜血杆菌感染。

56 【临床表现】 泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛、压痛明显。患者充血、流泪，有脓性分泌物；炎症可扩展到眼睑、鼻根和面额部甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。脓肿可穿破皮肤，一旦脓液排出，炎症表现减轻。 【治疗】 早期可行局部热敷，全身和局部使用足量抗生素控制炎症。炎症期脓肿未形成切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条。炎症完全消退后，按慢性泪囊炎处理

57 四、泪腺炎 （一） 急性泪囊炎 较少见，多为单例发病，主要见于儿童，常为细菌直接感染所致。眶外上方泪腺区急性炎症表现：红、肿、压痛明显，可伴有局部炎症全身中毒症状。炎症扩散可导致眶蜂窝织炎和眶骨骨髓炎。治疗应抗炎、全身应用抗生素；预防并发症。若局部脓肿形成，尽早切开引流。 （二）慢性泪腺炎 为病程进展缓慢的一种增生性炎症，病变多为双侧性。原因较多通过活检可明确病因。临床表现为无疼痛泪腺肿大，外上眶缘下可触及较硬的包块，可伴有上睑下垂，眼球突出少见慢性泪腺炎有时伴有腮腺炎症和肿胀，称为Mikulicz综合症。

58 五、泪腺肿瘤 泪腺肿瘤中，50%为炎性假瘤或淋巴样瘤，50%为上皮来源的肿瘤，在原发性上皮瘤中，50%属于良性，50%为恶性。在恶性泪腺肿瘤中，又有50%为囊样腺癌，25%为恶性混合瘤，其余25%为腺癌。 （一）多行性腺瘤 又称泪腺混合瘤。多见于中年人、男性，一般单侧受累。发病缓慢，表现为眼眶外上方固定包块。眼球受压向内下方移位，触诊时，局部可扪及实质性包块，无压痛。CT扫描可清楚显示肿瘤的大小以及泪腺窝骨质侵蚀。高龄患者，生长较快，并有明显的骨质破坏，要考虑恶性混合瘤。

59 （二）泪腺囊样腺癌 是泪腺最常见的恶性肿瘤。好发于30~40岁，女性较多见，病程短。眼眶外上方疼痛包块，眼球向前下方突出，，运动障碍，常有复视和斜视障碍。X线平片或CT扫描可显示眶骨质破坏。本病恶性程度高，易向周围组织和骨质浸润生长，肿瘤无包膜或包膜不完整，手术不易彻底清除，复发率高，预后较差，术后配合放射治疗。

60 第十三节 斜视与弱视 眼外肌 眼外肌是指眼球转动肌而言，每眼有6条肌肉，即内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。6条眼外肌中除了下斜肌外，均起源于总腱环。眼球依靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动。 双眼向正前方平直注视时的眼位称为原眼位或第一眼位，此时眼外肌的主要动作称为主要作用，次要动作称为次要作用。下面简介一下眼外肌。

61 眼外肌在原眼位时的功能 眼外肌 主要作用 次要作用 内直肌 内转 — 外直肌 外转 — 上直肌 上转 内转、内旋 下直肌 下 转 内转、外旋
眼外肌 主要作用 次要作用 内直肌 内转 — 外直肌 外转 — 上直肌 上转 内转、内旋 下直肌 下 转 内转、外旋 上斜肌 内 旋 下转、外转 下斜肌 外 旋 上转、外转

62 1、外直肌 肌止点附着于角膜缘7.0mm处，原眼位收缩起外展作用，受展神经支配。

63 4、下直肌 附着于距角膜缘6.5mm处，走行同上直肌，第一眼位与视轴也成23°角，收缩时的主要功能是下转，次要功能是内转与外旋，受动眼神经支配。
5、上斜肌 起自眶尖总腱环内侧，止于眼球赤道部后边颞上象限的巩膜上，与视轴约成51°角，主要作用为内旋，次要作用为下转、外转，受滑车神经支配。 6、下斜肌 起源于眶骨内下缘稍后之骨质陷凹处，附着于眼球后部外下象限的巩膜上，与视轴约成51°角，主要作用是外转，次要作用为上转、外转，受动眼神经支配。

64 二、主动肌、协同肌、对抗肌与配偶肌 1、主动肌 是眼球向某一方向运动时，起主动作用的肌肉称为主动肌。
1、主动肌 是眼球向某一方向运动时，起主动作用的肌肉称为主动肌。 2、协同肌 是眼球向某一方向运动时，除主动肌以外辅助作用的同一只眼的其他眼外肌。 3、拮抗肌 是眼球向某一方向运动时，在同一只眼上与主动肌作用力相反的眼外肌。 4、配偶肌 在双眼同相运动中，在两眼上起相同作用且相互配合的眼外肌称为配偶肌，配偶肌共有6组。（如图）

65 右侧 左侧 又眼上直肌 左眼上直肌 左眼下斜肌 右眼下斜肌 右眼外直肌 左眼外直肌 左眼内直肌 右眼内直肌 右眼下直肌 左眼下直肌 左眼上斜肌 右眼上斜肌

66 三、双眼视觉 双眼视觉：是一个外界物象分别落在双眼视网膜对应点上，引起神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在枕叶皮质视觉中枢把来自双眼的视觉信号经分析综合成一个完整的、具有立体感知觉印象的过程，此过程又称为双眼单视。 双眼单视功能分为三级： 第一级：同时知觉，即双眼同时接受并看到某一物像的能力。 第二级：融合，即在同时知觉的基础上，大脑将来自双眼视网膜对应点上的物像综合，并在知觉水平上形成一个完整物像的能力。 第三级：立体知觉，是在前两级视功能的基础上形成的独立的双眼视功能，是三维空间的深度知觉。

67 四、斜视 两眼的协调运动由大脑皮质中枢所控制，当眼球运动系统处于完全平衡状态时，两只眼能成为同一个功能单位，双眼注视同一目标时，视轴不出现偏斜，被注视的物体会同时在双眼视网膜黄斑中心凹成像，此状态成为正位眼；如果中枢管制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视。

68 在双眼注视状态被干预时才出现的眼位偏斜被称为隐斜。这是一种潜在眼位偏斜，能被融合所控制而保持双眼单视。
斜视的分类：1981年全国儿童弱视斜视防治学租提出了以下分类方法： （1）隐斜视 （2）假性斜视 是指双眼实际位置正常，仅外貌似斜视。 （3）共同性斜视 （4）A—V征 （5）非共同性斜视（主要指麻痹性斜视） （6）特殊类型斜视 垂直分离偏斜，Duane眼球后退综合征等。

69 五、斜视的检查方法 （一）询问病史及一般情况 需要详细了解家族史，患儿出生时的情况，是否足月顺产，有无吸氧史。斜视发生的时间频率，发病年龄，偏斜方向、程度及眼别，有无其他伴随症状如眼球震颤、代偿头位，以及治疗情况，颜面是否对称，睑裂是否等大，有无内眦坠皮等。

70 （二）眼部一般检查 包括远、近视力，矫正视力，屈光间质和眼底检查。
（二）眼部一般检查 包括远、近视力，矫正视力，屈光间质和眼底检查。 1、视力检查 （1）成人可用Snellen视力表、对数视力表、国际标准视力表。 （2）对于3周岁以上的儿童可用成人视力表。 （3）对于婴儿，可采用注视和跟踪注视、视动性眼球震颤、遮盖拒绝试验又称嫌恶反射试验、直接定位取物试验、优先注视法、旋转婴儿测试等方法检查。视觉诱发电位也可用于婴幼儿视力检查，是比较客观准确的检查方法，但设备昂贵，不易掌握。 （4）幼儿可采用儿童视力表，图片测试，字母匹配测试。

71 2、眼底及屈光间质的检查 对于斜视患者不可放松，要排除由于两者的病变所致视力不良而出现的继发性斜视。
3、注视性质的检查 具体方法是用改良的直接检眼镜观察眼底。瞩患者注视黑星，观察黑星与中心凹的关系中心注视是以黄斑中心凹1°范围以内的部位注视。偏心注视是指黄斑中心凹1°范围以外的部位注视。它又包括中心凹旁注视（黑星落中心凹1°～3°）黄斑旁注视（黑星落中心凹3°～5°）周边注视（黑星落黄斑以外距中心凹大约5°）游走注视（黑星落黄斑以外,且位置不定）。

72 （三）斜视的定性和定量检查 1、遮盖法 是一种简单的斜视定性法，它操作简单，不需患者回答问题，不考虑Kappa角（垂直于瞳孔中心的直线与视轴之间的夹角），但要求两眼黄斑注视。此检查要求眼球有一定的运动功能，其不适合旋转性斜视及麻痹性斜视的检查。

73 （1）遮盖/去遮盖试验 1）遮盖试验 令患者注视33cm或6m处的视标，用挡眼板遮盖患者一只眼，观察另一只眼的运动情况，如出现运动，说明患者有显斜。根据眼球运动方向可判断显斜类型：如非遮盖眼由颞侧向鼻侧运动，则说明为外斜视；由鼻侧向颞侧运动，说明为内斜视；右眼从上方向中间移动，左眼从下方向中间移动，称为右上斜；反之为左上斜。一般记录向下移动为上斜视眼，而不记录另一眼为下斜眼。以同样方法测试另一眼。

74 2）去遮盖试验 对于单眼遮盖试验为非显性斜视者进行试验，来鉴别正位眼与隐斜视。以挡板遮盖一眼，另一眼注视33cm或6m处的视标，然后突然移去挡眼板，观察去遮盖眼的眼球运动。再以同样的方式测量另一眼。如双眼不动，则为正位眼。如两眼中一眼在去遮盖后出现运动，则为隐斜。如去遮盖眼由颞侧向鼻侧运动，则说明为外隐斜；由鼻侧向颞侧运动，说明为内隐斜；右眼从上方向中间移动，左眼从下方向中间移动，称为右上隐斜；反之为左上隐斜。

75 （2）交替遮盖试验 令患者注视33cm或6m处的视标，将挡板迅速反复交替遮盖双眼，观察非遮盖眼是否运动。如果双眼均无运动，则为正位眼。如果有运动则表示为隐斜或显斜视。本试验的目的是完全打破融合，充分暴露斜视角。 2、角膜映光法 让患者33cm处的点光源，观察角膜上的映光点，光心每偏离瞳孔中心1mm，相当于视轴偏斜7°，如角膜光点位于瞳孔缘，视轴偏斜15°，角膜光点位于瞳孔缘与角膜中间，大约偏离4 mm 相当于30°，角膜光点位于角膜缘外，偏斜角﹥

76 3、三棱镜法 （1）三棱镜+遮盖法 它只反应最大偏斜角，不能区分显斜与隐斜各自度数检查时患者注视33cm或6m处的点光源，并且分别注视时的斜视角。于一眼前放置三棱镜，挡板快速交替遮盖双眼，观察眼球运动情况，改变三棱镜的度数直至眼球不动，此时三棱镜的度数即为斜视度数有屈光不正者应测定戴镜与不戴镜斜视角。必要时可进行9个诊断眼位偏斜度的测量。

77 （2）三棱镜+马氏杆法 马氏杆是一组平行的柱镜，点光源通过马氏杆成像为一条与柱镜垂直的线。由于马氏杆改变了物像的形状，破坏了融合，因此检查到的斜视度是显性斜视与隐性斜视之和。检查时，在患者右眼前放置水平马氏杆，如果患者看到光线穿过光源，说明患者双眼正位。如果点光源在垂直光线的左侧，说明患者有水平同侧复视，为内斜视。如果点光源在垂直光线的右侧，说明患者有水平交叉复视，为外斜视。此时，将三棱镜放置于患者的左眼，逐步增加三棱镜的度数直至光线穿过点光源，这时的三棱镜度数为斜视角度数，将马氏杆旋转90°，以同样的方法检查垂直斜视。

78 4、同视机的检查 同视机右名弱视镜、斜视镜。是诊断双眼视觉异常、视觉和眼球运动生理及进行双眼视觉训练矫正的仪器。对于斜视角度的检查可以进行9个眼位垂直、水平及旋转的检查和A—V现象的检查。
（1）主观斜视角测定 用两张同时视画片，如大象和笼子，分别放置于患者双眼前，一般将笼子放置于注视眼前。将注视眼固定在目镜筒水平方向0处，然后让患者自己推动另一只目镜筒，直到把大象推进笼子。此时该镜筒所在的位置的刻度为主观斜视角。镜筒向鼻侧转为内斜视，反之为外斜视。 （2）客观斜视角测定 检查者按键交替熄灭、点亮两眼的照明灯，根据眼球运动方向判断斜视方向。眼球由外向内移动为外斜视，由内向外移动为内斜视。检查者将双眼镜筒置于0，将注视眼的目镜固定，移动另一目镜筒，直至交替熄灭点亮照明时，眼球不再出现运动。此时该目镜筒的度数为斜视度数。记录时正号（+）代表内斜视，负号（-）代表外斜视。

79 5、复视像检查 患者头部和脸部保持正位，在右眼前放置红色镜片，注视1m远的点光源，若有复视，则见两个灯光，一红色灯光和一白色灯光，若见一灯光，则表示无复视。然后分别检查距中心各转20°的6个诊断眼位。绘出复视图。

80 复视像的分析步骤： （1）首先确定复视性质 水平复视、垂直复视或旋转复视。水平交叉复视说明眼外斜，为内转肌麻痹。对于垂直复视，应确定红像是高于还是低于白像。如果红像较高，说明右眼比左眼低。需要进一步分析复视像。 （2）确定复视像的最大分离方向 该方向为麻痹肌的作用方向，找出麻痹肌作用方向的一组配偶肌。 （3）确定麻痹眼 两个复视像中外围属于麻醉眼，从而在第2步骤中找出的两个配偶肌中分析出其中之一为麻痹肌。

81 六、斜视的视觉功能异常表现 1、复视与视混淆 两眼具有相同视觉方向的视网膜成分成为视网膜对应点。一个物体只有同时落在双眼视网膜对应点上，视觉信息传入大脑后才能被感知为一个物像。 （1）视混淆 眼位偏斜初期两眼黄斑中心凹分别注视两个不同的物体，即外界不同物体的物像落在双眼视网膜对应点上，视觉中枢无法将视网膜对应点上的两个不同目标的影像重合在一起，则产生视觉混淆。两个物像互相干扰，视中枢必然抑制斜视眼黄斑中心凹的物像。视混淆是正常视网膜对应的表现。

82 （2）复视 是两眼将外界同一物体视为两个物像的现象。由于眼位偏斜后，双眼视网膜的对应关系发生变化，键眼黄斑中心凹与斜眼黄斑中心凹外的视网膜某一点相对应，外界同一物像分别落在双眼视网膜非对应点上，则被视中枢感知为两个物像。复视是异常视网膜对应的表现。 视混淆与复视发生在斜视初期，很快就被整个视觉系统的一系列调整和代偿所消除。

83 2、视觉抑制与抑制性弱视 （1）视觉抑制 视中枢为了消除复视与视觉混淆所带来的视觉紊乱，主动抑制斜视眼物像产生的反应。
（1）视觉抑制 视中枢为了消除复视与视觉混淆所带来的视觉紊乱，主动抑制斜视眼物像产生的反应。 （2）抑制性弱视 由于眼位偏斜而引起的复视与视混淆，视觉中枢主动抑制斜视眼物像，日久产生了不能矫正的视功能低下，形成抑制性弱视，也称斜视性弱视。

84 3、异常视网膜对应 正常注视情况下，双眼具有相同视觉方向的视网膜成分互相对应，这种对应关系称为正常视网膜对应，如：右眼的黄斑与左眼的黄斑相对应，右眼的颞侧视网膜的某一点与左眼的鼻侧视网膜的某一点相对应，所对应的部位称为视网膜对应点。正常视网膜对应时外界物体落在视网膜对应点上被中枢感知为一个物像。异常视网膜对应是指眼位偏斜后，视中枢为了消除复视与视混淆所带来的视觉紊乱，主动抑制偏斜眼的视觉信息，打乱原有的正常视网膜对应关系，使落在两个非对应点上的物像被感知为一个物像，从而建立了新的视网膜对应关系，即异常视网膜对应。

85 4、注视性质的改变 正常情况下双眼是用黄斑中心凹注视物体，双眼黄斑中心凹为正常视网膜对应点，当眼位发生偏斜时，视中枢为了克服视混淆与复视，通过主动性抑制和抑制斜视眼黄斑中心凹功能，从而改变原来正常的双眼视网膜对应关系，建立异常的视网膜对应，即一眼的黄斑中心凹与另一眼的黄斑中心凹以外的视网膜某一点建立对应关系，日久，斜眼在单眼注视时，视网膜视点由黄斑中心凹转移到中心凹以外某一点，此时斜眼便发生了视网膜注视性质的改变，由中心注视转变为偏心注视。中心注视是以黄斑中心凹1°范围以内的部位注视。偏心注视是指黄斑中心凹1°范围以外的部位注视。偏心注视又包括中心凹旁注视、黄斑旁注视、周边注视、游走注视。

86 七、共同性斜视 共同性斜视是指在所有的注视方向上查得的视轴偏斜角度一致，其特点：①眼球运动无障碍。②在任何注视方向斜视角无变化。③左右眼分别注视时的斜视角相等或相差≦5°（8.5△）。④向上、向下注视时的斜视角相差﹤10△。共同性斜视又分为:共同性内斜视和共同性外斜视。

87 共同性内斜视 【病因】 目前不十分清楚，一般认为是多因素诱发，如神经支配、解剖、机械、屈光不正、遗传和调节等因素。 【分类及临床表现】
1、先天性内斜视 出生6个月后发生的显性内斜视，一般伴有清度远视性屈光不正，眼球向内偏斜度数大。带镜一般不能矫正。 2、后天性内斜视 根据调节的有无，可分为： （1）完全调节性内斜视 发病年龄多在2～3岁，病因主要为中高度远视和AC/A比值异常。带镜后可完全矫正斜视度。 （2）部分调节性斜视 去除调节因素或戴全矫远视镜片后仍残留10△以上内斜视。 （3）非调节性内斜视 发病与调节因素无关，戴镜不能矫正。

88 【治疗】 1．非手术治疗 （1）矫正屈光不正 在完全调节性内斜视和部分调节性内斜视的患者中屈光的矫正可获得全部或部分的眼位矫正。首先应在充分睫状肌麻痹情况下进行检影验光，近视无弱视者可以最佳视力的低度矫正。远视者可以保留+0.5～+1.0的生理调节，以免日久形成调节失用，继发集合不足，形成外斜视。定期检查屈光状态和眼位情况，调整正球镜的度数，摘镜要慎重。 （2）弱视治疗 见后述的弱视治疗。

89 2．手术治疗 对于斜视眼戴镜观察4个月到6个月，斜视角恒定不再发生变化的部分调节性及非调节性内斜视、双眼视力平衡者可考虑手术治疗。对于先天性内斜视，应于2岁以内手术治疗。手术原则：减弱内直肌加强外直肌，术后要进行双眼视功能训练。

90 共同性外斜视 【病因】其病因不完全清楚，可能与遗传、中枢性集合兴奋和分开兴奋不平衡有关，另外与神经支配失调以及解剖、机械等因素异常有关。
【分类及临床表现】 1、先天性外斜视 出生后1岁以内发病，斜视角大而稳定。 2、间歇性外斜视 介于外隐斜与共同性外斜视之间的过渡类型。正位与外斜视交替出现。最常见的症状是强光下喜闭一只眼睛。斜视初发时可有复视、视疲劳、小视症。屈光状态多为近视或者正视。斜视角不稳定。且多呈交替性斜视，最终会向恒定性外斜视发展，且大部分病例斜视角会增加。由于眼可正位，可有不同程度的双眼视。可有正常视网膜对应，异常视网膜对应或单眼抑制。 3、恒定性外斜视 眼位恒定性向外偏斜。患者常采取双眼交替视或单眼恒定注视，后者多伴有弱视。

91 【治疗】 1、非手术治疗 （1）矫正屈光不正 首先进行屈光矫正，因凹透镜能增加调节性集合，使外斜减少，凸透镜的作用相反，所以对于近视眼应给予足矫、散光患者应给予全矫，远视者应低矫。 （2）三棱镜 对于小度数的斜视或术后矫正残留斜视可用小度数的三棱镜来抵消部分斜视角，刺激黄斑中心凹及融合功能。 （3）正位视训练 其目的是消除抑制，加强融合，矫正异常视网膜对应。其具体方法有：集合训练法与同视机训练法。 （4）弱视治疗 见后述的弱视治疗。 2、手术治疗 手术原则：减弱外直肌和加强内直肌。术后要进行双眼视功能训练。

92 八、非共同性外斜视 非共同性外斜视又称非共转性外斜视，主要指麻痹性斜视，是指由于神经核、神经或肌肉本身的病变引起的单条或多条眼外肌完全或部分性麻痹所致的眼位偏斜。 【病因与分类】病因复杂

93 1、先天性麻痹性斜视 可为先天发育异常，如支配眼外肌的神经干异常，眼外肌与筋膜发育异常。分娩时的外伤，挤压头部或眼眶，造成神经肌肉损伤。生后早期疾病，如脑炎、脑膜炎、神经炎等。
2、后天性麻痹性斜视 可为炎症、血管性疾病、肿瘤、退行性变、内分泌疾病、代谢障碍、中毒等引起的神经系统病变所导致。或继发于中毒、鼻窦炎、重症肌无力、肌营养不良所引起的肌肉疾病导致眼外肌功能丧失。外伤或手术后导致眼球周围和眼眶内有组织粘连或形成异常牵制而引起眼球运动障碍

94 【临床表现】 （1）后天性麻痹性斜视因起病急、尚未建立异常视网膜对应而首先主述视混淆或复视。 （2）多无明显的视力障碍，较少发生弱视。 （3）其偏斜角度在不同注视方向和距离有所不同，左右分别注视时斜视角不相等。 （4）可有不同程度的眼球运动障碍。 （5）可有代偿头位。 （6）有时可伴有神经系统的症状、体征。

95 【治疗】 1、首先考虑病因治疗 2、药物治疗 （1）神经营养药，如维生素B1、维生素B12和三磷酸腺苷、肌苷、辅酶A等。 （2）糖皮质激素，抗炎，减少炎性渗出。 （3）抗生素的应用视其有无感染性炎症而定 （4）血管扩张药，如烟酸、复方丹参、复方樟柳碱等通过扩张血管，改善微循环达到治疗目的。 （5）肉毒杆菌毒素A，可用于急性展神经麻痹患者恢复期，可治疗肌肉痉挛。

96 3、三棱镜矫正 如肌肉麻痹较轻，斜视角较小，可用三棱镜进行矫正。
4、手术治疗 （1）保守治疗10个月～1年，病因清楚并已去除，病情不再发展，可行手术治疗。 （2）手术原则：减弱其拮抗肌，加强麻痹肌。手术尽量避免产生旋转复视或过矫。应尽可能地保证正前方和下方的视野和双眼视功能。

97 九、弱视 弱视是由于视觉发育的关键期进入眼内的有效视觉刺激不充分。剥夺了黄斑形成清晰物像的机会和（或）双眼视觉输入不同引起清晰物像与模糊物像间发生竞争所造成的单眼或双眼视力发育障碍。引起的矫正视力（远）≦0.8。 弱视为儿童较常见的眼病，发病率是3%。

98 【分类及病因】 1、斜视性弱视 斜视导致复视与视混淆，而产生视觉混乱，视中枢主动抑制斜视眼黄斑输入的视觉冲动，长期抑制的结果导致斜视性弱视。 2、屈光不正性弱视 见于幼年时期有中、高度远视及散光眼，而未给予正确的屈光矫正。 3、屈光参差性弱视 双眼屈光度不等即为屈光参差。两眼屈光参差较大，使得双眼物像大小和物像清晰度不等，视皮质主动抑制来自屈光不正较大一眼的物像，而形成弱视。 4、形觉剥夺性弱视 在婴幼儿时期，由于屈光间质的混浊、完全性上睑下垂或遮盖过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，而使视功能发育受到抑制。

99 【分级】 1、轻度弱视 矫正视力为0.8～0.6 2、中度弱视 矫正视力为0.5～0.2 3、重度弱视 矫正视力为≦0.1

100 【临床表现】 （1）视力低下且不能被矫正 （2）拥挤现象 即对同样大小的排列成行的字体的识别能力比单个字体的识别能力差。 （3）可有眼位偏斜和眼球震颤。 （4）对比敏感度 在中高空间频率时下降并伴有峰值左移。 （5）注视性质的改变 重度者可由中心注视转变为偏心注视。 （6）视觉皮质诱发电位 显示振幅降低和峰值延长。

101 【治疗】 1、原发疾病的治疗 如先天性白内障，需行白内障摘除术；上睑下垂，需行上睑下垂矫治术。 2、屈光矫正 对于存在屈光因素的弱视儿童应在充分的睫状肌麻痹剂的作用下进行屈光矫正。通过光学手段使视网膜获得一个清晰的影像和正常的视觉刺激是治疗弱视的前提。

102 常用的散瞳药物： （1）0.5%～1%阿托品眼膏，是较强的散瞳剂，睫状肌麻痹充分，适合12岁以下尤其弱视儿童，一般每日三次，连用3～7天。
（2）2%后马托品眼膏，60分钟一次，共5次，10小时后验光。适合于成年人或12岁以上儿童。 （3）1%托品酰胺眼液，每次一滴，5分钟一次，共5次，闭眼30分钟后验光。适合于成年人或12岁以上儿童。

103 3、遮盖治疗 此方法适用于双眼视力不平衡的患者。遮盖治疗是用遮盖健眼或降低健眼视力的方法，迫使弱视眼黄斑中心窝接受外来物像的刺激，激发其功能达到提高，恢复正常固视，使弱视眼视力提高并达到双眼视平衡；也可通过遮盖健眼，消除来自健眼对弱视眼的抑制，阻断两眼视网膜对应异常，重新调整和建立两眼正常视网膜对应，为恢复双眼视功能奠定基础。遮盖过程中应注意：遮盖性弱视，斜视，复视等问题。

104 4、弱视训练 主要是光刺激训练。 （1）后像疗法 是利用强光炫耀旁中心弱视眼的周围部视网膜，包括旁中心注视区，使之产生抑制，同时用黑色圆盘保护黄斑，使其不受强光的炫耀，然后再训练提高黄斑功能的增视疗法。其包括Cupper后像疗法、台灯后像疗法。本法用于偏心注视性弱视。 （2）红光闪烁刺激疗法 本法是利用黄斑部视锥细胞对红色光敏感，而视网膜周遍部视杆细胞不敏感，用红光源电子闪烁仪来刺激黄斑区，以提高黄斑视觉功能。本法用于中心注视性弱视及偏心注视性弱视。 （3）红色滤光胶片疗法 原理同上。本法用于偏心注视性弱视。

105 （4）Haidinger刷现象 由于黄斑部存在有特殊排列的Henele纤维，Haidinger发现将白色光加以偏光后可看到以注视点为中心的直交的黄色和青色毛刷样内视现象。利用此原理制成光刷治疗仪，治疗旁中心注视性弱视。本法适用于3°以内的旁中心注视性弱视。 （5）生理基础疗法 视刺激疗法，即CAM疗法。视刺激仪是根据大脑皮质细胞对不同空间频率和一定方向的图形有很好的反应的原理而制作的。其利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源，条栅越细，空间频率越高，刺激越强，并且为了让各个方位的视细胞都能接受到这种刺激，刺激仪可以转动。适于中心注视性弱视，尤其屈光不正性弱视，有眼球震颤者不宜使用。

106 方法：用患者能识别的最高空间频率的条栅作为其训练阈值，将这个黑白条栅圆盘放在刺激仪的旋转轴心上，条栅转盘上面再放一个画有图案的透明塑料圆盘，令患者遮盖健眼，用弱视眼注视圆盘，并在有图案的透明塑料圆盘上描画，每次7～19分钟，每日1～2次。 5、斜视手术 在双眼视力平衡后可考虑斜视手术，斜视手术可建立正常视网膜对应的解剖基础，术后进行双眼视觉训练，以恢复正常视觉功能。

107 6、双眼视觉训练 方法很多，下面介绍几种简单实用的方法。
6、双眼视觉训练 方法很多，下面介绍几种简单实用的方法。 （1）双眼同时视训练 障碍阅读训练是将阅读物放在正常阅读距离，把一条形障碍物放在眼与阅读物之间；眼睛注视阅读物字体，慢慢把障碍物由阅读物侧向眼部移动，直到障碍物出现重影为止；两眼同时注视，开始阅读，虽然障碍物不透明，但正常情况不会感觉有文字被遮挡；如果出现文字被遮挡，则表示一只眼在阅读，让患者瞬目或调整障碍物，并记录文字被遮挡的次数；如果有障碍物在由书的一侧向另一侧移动的感觉，则为两眼交替阅读；可以用不同宽度的障碍物重复训练，设法努力消除文字出现被遮挡的现象。注意训练时头部不要作回避动作，并要克服两眼交替阅读。

108 （2）融合训练 手掌生圈训练：拿一张厚纸或一本杂志，将其卷成一个圆筒，长25cm直径2～3cm；此圆筒置于一眼前，并将另一只手掌伸开，放在另一眼前，把圆筒放在这只手掌的拇指与食指之间，手掌与圆筒紧帖，让受训者通过圆筒向外注视；有双眼单视的人，此时可以看见手掌中有一圆圈通过，没有双眼单视的人只能看见手掌或圆圈，或两者交替出现。每日2次，每次3～5min。 （3）同视机训练 通过同时知觉、融合及立体视训练可以达到去除抑制、恢复正常视网膜对应、建立同时视、扩张融合范围、促进立体视觉的形成的目的。 7、药物治疗 目前使用的药物主要是左旋多巴类，其作用机制主要是兴奋视网膜至视中枢的多巴胺受体。

109 谢 谢