临床麻醉监测指南(2014) 于布为 王国林 王泉云 邓小明 刘进 许学兵 吴新民 佘守章 林财珠 岳云周海燕 孟凡民 郭曲练 曾因明 衡新华.

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1 临床麻醉监测指南(2014) 于布为 王国林 王泉云 邓小明 刘进 许学兵 吴新民 佘守章 林财珠 岳云周海燕 孟凡民 郭曲练 曾因明 衡新华

2 1 前言 临床监测的定义 报告内容 2 临床麻醉监测指南 3 3 麻醉期间生命体征监测 4 监测仪器使用前检测 5 6 致 谢

3 一、前 言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研 究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围手术 期麻醉并发症的主要原因(10％)之一。

4 二、临床监测的定义 临床监测(clinicalmonitoring)是通过医疗设 备对患者生命指标及生理参数进行快速、动态、反
复，甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术

5 三、临床麻醉监测指南 监测基本要求：麻醉医师必须在麻醉全程始终在岗。 基本监测：1氧合、2通气、3循环应该得到连续监测评估
1 氧合：观察患者皮肤和黏膜色泽、脉搏血氧饱和度。 2 通气：肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊 活动 3 循环：持续心电图显示、连续无创血压和心率，其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊脉搏波波动、心音听诊。

6 扩展监测： 可根据情况选择监测：尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心排出量、麻醉深度、超声监测等。 附注：①监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；②分娩镇痛和疼痛治疗要求HR与spo，为主的基本监测，必 要时增加SBP／DBP或其他监测项目；③在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断；麻醉患者从手术(监测)床搬到转运床时，麻醉医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅，必要时持续监测spo：④某些临床麻醉过程中，麻醉医师可以进行扩展监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气与氧合监测；⑤麻醉医师应加强临床观察 和判断，任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师的临床观察和 判断。 6

7 四、麻醉期间生命体征监测 —)麻醉医师 2 交接班充分了解进行中的麻醉和患者的病情
1 有执业资格的麻醉科人员。 2 交接班充分了解进行中的麻醉和患者的病情 3 特殊情况麻醉医师可以暂时委托具有相应资质的医师；必要时暂停手术操作。 4 在有害因素的条件下，在安全的可视距离内监测患者。 5 麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态(包括报警功能)，手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。 6 麻醉后转运期间应严密关注麻醉患者生命体征的变化，保持连续SpO2的监测。 例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等 必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数，综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。麻醉医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。 7

8 四、麻醉期间生命体征监测 二)基本监测 1．氧合 氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。
1．氧合 氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。 (1) 氧气浓度：保证供气源正确，根据患者的情况吸人不同浓度的氧。 (2)血氧饱和度： 使用监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。 必须持续监测脉搏血氧饱和度SpO2 认真观察患者皮肤、指甲或黏膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，推荐使用吸人气氧浓度(Fi02)监测； 不同时期给不同给氧方式与吸人氧浓度，如非全麻鼻导管给氧时，可选择纯氧，流量调至3—5L／min；长时间气管插管全麻患者，吸人氧浓度应50%—60％。

9 四、麻醉期间生命体征监测 二)基本监测 2．通气
(1) 所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率．全麻患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常 (2)机械通气时，必须连续监测气道压、潮 气量、呼吸频率、Sp02和呼气末二氧化碳分压；并使报警(包括气道高压、低压报警)功能正常。建议采用声光联合报警。正压通气时，气管压不宜低于10cmH20(防止通气不足或通气管路漏气)；不能高于35cmH20(防止压力性肺损伤)

10 四、麻醉期间生命体征监测 二)基本监测 3．循环
(1)所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否缺血； (2)所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量； (3)所有麻醉患者必须进行无创血压监测， 测量间隔时间不超过5min，低血压(通常收缩压<80mmHg)反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压(通常收缩压>180mmHg)反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。 例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等 必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数，综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。麻醉医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。 指夹式脉搏血氧饱和度探头，膜贴式脉搏血氧饱和度传感 器，动脉血气体分析。 10

11 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 1体温 全麻术中温度测定： (1)最常监测食管和鼻咽温度，其与大脑温度接近；
(2)监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度，利于椎管内麻醉及镇静患者使用，但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响； (3)皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是36.8~37.2℃，除非临床需要人工低体温，手术中的中心温度不应低于36℃。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 11

12 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 1体温 必须进行体温监测；
(1)在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测； (2)新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施； (3)对有恶性高热病史或家族史的患者进行 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 12

13 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 1体温 识别发生低体温的高危患者： ASAⅢ~Ⅳ级 中心体温<36C
计划采用硬膜外阻滞复合全身麻醉 行外科大手术或出血或输液多的患者 有心血管并发症的患者 须进行体温监测避免低体温发生，必要时采取保温措施。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 13

14 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循
2尿量 可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循 环有关）情况。术中尿量应维持在1ml／(kg*h)以上，必要时测定尿 比重，了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危 和高龄患者手术须行尿量监测。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 14

15 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 3有创动脉压
通常经桡动脉置管，也可以经足背动脉置管连续测定有创动脉压，能实时了解动脉血压变化，也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 15

16 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 4．呼末二氧化碳分压 (1)应确保报警功能处于正常状态。
(2)PETC02的 正常值为35~45mmHg (3)必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能，在监测过程中注意PETC02和PaCO2差值变化。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 16

17 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 5中心静脉压 (CVP) 小于3mmHg表示循环血容量不足
测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。 用来评估循环血容量及右心功能。对于危重患 者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细 胞瘤手术、上腹部大手术等血流动力学变化显著 或失血量较大需大量快速输血输液的患者，须行 CVP监测。 17

18 2根据血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评 估失血量。
四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 6．失血量监测 机体正常的血容量对维持生命至关重要。 失血量监测主要测定 1引流量和敷料重量， 2根据血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评 估失血量。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 18

19 四、麻醉期间生命体征监测 1失血量的评估 小量出血 中度出血 大量出血 严重出血
小量出血 中度出血 大量出血 严重出血 评估失血量(ml) — >1600 失血占血容量的％ < >80 休克指数 ． > >1 脉搏(次／min ) 正常或稍快 > 细弱 触不到 脉压(mmHg) 正常 < 更小 小 收缩压(mmHg) 正常 < < 中心静脉压 正常 降低 明显降低 尿量 正常或稍少 少尿 无尿 无尿 末梢循环 尚正常 差 衰弱 不可逆 。。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 19

20 四、麻醉期间生命体征监测 。。 2失血量的测定
A．失血量(ml)=术中吸引瓶内引流量+纱布含血量-手术冲水量-其他引流液体量(如羊水、尿液、腹水、囊液)。 敷料重量差值按1g重量相当于lml计算； B．血细胞比容测定法：血细胞比容(Hct)正常男性为40％—50％，女性37％-48％。术中失血，由于机体自身的代偿机制或输液治疗，使血液稀释，血细胞比容常降低。根据Hct推算出的失血量可按下列公式计算： 失血量(ml)=[(失血前Hct –失血后Hct) /失血前Hct ]XEBV EBV代表估计血容量=K1X身高(米)+K2X体重(kS)+K3； 男性K1=0．03669，K2=0．03219， K3=0．6041 女性K1=0．3561， K2=0．03308， K3=0．1K33。 。。 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 20

21 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 。。 按公式计算： 血水Hb(g／L)X 血水总量(ml)/[失血前Hb(g／L) X 200]
C．血红蛋白测定法 a．收集术中含血液的纱布、敷料等，清洗后测其血红蛋白(Hb)值， 按公式计算： 血水Hb(g／L)X 血水总量(ml)/[失血前Hb(g／L) X 200] b．通过测定患者体内血红蛋白水平变化值，按公式计算： 1000x[EBVx(Hbi-Hbe)X Hbt]/Hbi=失血量(ml) 。。 EBV代表估计血容量同上。 Hbi(g／L)是手术前或上次测量的血红蛋白浓度； Hbe(g／L)是失血后测量的血红蛋白浓度； Hbt(g)是两次观察期间输人的异体血或术中回收白体血的血红蛋白浓度。其中1个单位红细胞以含血红蛋白27g计，回收自体血产生的血红蛋白值(g)=输入容量(L)x测得的回收自体血血红蛋白含量(g／L)。 麻醉医师监测失血量应根据患者术前的整体状况(包括年龄、性别、肤色、口唇颜色)、术中生命体征的变化(包括MAP、HR、SpO：尿量)及其Hb、Hct、血糖、凝血功能、电解质及其他特殊监测(CVP、SV、CO、EDV、PAWP、SVV、phi)的结果等多方面进行失血量的综合评估 21

22 术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者,特别是肝、肾严重疾患
四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 7．神经肌肉传导功能监测 术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者,特别是肝、肾严重疾患 重症肌无力患者 神经外科,显微外科等要求绝对无体动的精细手术 需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药 存在电解质失衡患者 手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测 22

23 四、麻醉期间生命体征监测 三)扩展监测 8．心排血量监测 静息状态下CO正常范围是4~6L／min
心指数(心排出量／体表面积)正常范围为2．5-3．5L／(min· m2)，SV为60～ 90ml。 心排血量(cardiacoutput，CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量(SVXHR)，可反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力，指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。心排血量测定有无创和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功shou损,高龄>80岁患者手术应进xing心排量监测。 23

24 四、麻醉期间生命体征监测 9脑功能监测 三)扩展监测
双谱指数 (BIS) 0～100表示，BIS>60表明麻醉过浅，BIS<40表示 麻醉过深45—60之间为宜 Narcotrend麻醉脑电意识监测系统指数分为6级和14个亚级，同时由0-100显示，临床上麻醉深度宜调节在D2-E1级、指数在46—20之间。 loc (麻醉意识水平监测系统) loc1表示意识指数以评价镇静程度，临床上麻醉深度宜调节在40-60， <40麻醉过深，>60麻醉过浅； IoC2表示疼痛指数(评价镇痛)，麻醉 手术期间宜维持在30—50之间，<30镇痛药过量， >50镇痛药不足 防止患者术中知晓及避免 过深麻醉 24

25 四、麻醉期间生命体征监测 10．超声在临床麻醉中的应用 三)扩展监测 普通超声或带有GPS导航功能的超声监测，可用于术前血管穿刺,指
导神经刺激器准确定位，进行外周神经阻滞 食管超声(TEE ) a可对心肌舒缩运动情况、瓣膜活动、 瓣口大小、血流速度与方向、心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监测。 b术中TEE也可应用于血流动力学监测 c即刻评价各种心血管手术的效果 d指导导管放置 e体外循环中重要脏器灌注监测 (如术中血管穿刺，尤其是经颈外静 脉、锁骨下静脉路径放置中心静脉导管穿刺方面 能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔 静脉或右房) 25

26 四、麻醉期间生命体征监测 11．其他监测 三)扩展监测 肺动脉压监测 凝血功能监测 血液生化监测等，根据临床需要必要时采用。 26
防止患者术中知晓及避免 过深麻醉 26

27 五、监测仪器使用前安全性检测 1．各种监测仪使用前常规检查仪器运行况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使用到手术患者。
2．麻醉呼吸机使用前，应常规检查麻醉机活瓣，环路密闭状态和氧浓度(Fi02)，气管压力和气体流量报警等应在正常状态，吸人麻醉药挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规保养。 3．同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。 防止患者术中知晓及避免 过深麻醉 27

28 谢 谢