高血压患者随访流程图.

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1 高血压患者随访流程图

2 七、高血压患者健康管理 服务要求 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

3 七、高血压患者健康管理 考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
(注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4 八、2型糖尿病患者健康管理 服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 ： ２型糖尿病筛查 ２型糖尿病患者健康管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 ２型糖尿病患者健康管理 每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。

5 糖尿病患者随访流程图

6 八、2型糖尿病患者健康管理 服务要求 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

7 八、2型糖尿病患者健康管理 考核指标 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

8 九、重性精神疾病患者健康管理 服务对象 服务内容
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等 服务内容 建立健康档案 随访管理 每年至少随访4次，并进行危险性评估和分类干预 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合 一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖和心电图。

9 重型精神病分类干预服务流程

10 九、重性精神疾病患者健康管理 服务要求 配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

11 九、重性精神疾病患者健康管理 考核指标 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％ 重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％ 重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％

12 重性精神疾病患者健康管理 增加/更改内容 个人信息补充表和随访记录表部分内容增加（P68）
重性精神疾病患者健康管理 增加/更改内容 个人信息补充表和随访记录表部分内容增加（P68） 增加对已建档的重性精神病患者在每年至少4次随访时进行危险性评估（ P70随访记录表）和分类干预（ P65 ）； 危险性评估分为6级（P65） 健康体检修改为：“在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后”，并且明确了体检项目； 一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图 考核指标中增加重性精神疾病患者稳定率（ P67 ）

13 重性精神疾病患者 危险性评估 0级：无符合以下1～5级中的任何行为（病情稳定）； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
重性精神疾病患者 危险性评估 0级：无符合以下1～5级中的任何行为（病情稳定）； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合