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依达拉奉用于脑出血病人病例观察 医院: 运城市中心医院 参赛医生: 王斌 科室: 神经内科 职称: 主治医师
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病例介绍 患者性别、年龄:孙炳其 男 61岁 住院时间:2016年4月21日19时—2016年5月4日 主诉:左侧肢体间断麻木,抽搐10天
患者性别、年龄:孙炳其 男 61岁 住院时间:2016年4月21日19时—2016年5月4日 主诉:左侧肢体间断麻木,抽搐10天 查体:体温36.6度,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压137/98mmHg,步入病房,神志清楚,语言流 利,查体合作,双眼活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,双侧 咽反射正常,申舌居中,颈软,无抵抗,双侧胸廓对称,肋间隙不宽,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。 心音正常,率齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及。四肢 肌力、肌张力及腱反射正常,双侧巴彬斯基征阴性。面部、肢体、躯干针刺痛觉正常、克氏征(-)、布 氏征(-)。 现病史:患者于入院前10天无明显诱因间断出现左侧肢体麻木、抽搐,约数分钟后缓解,不伴头晕、头 痛,恶心、呕吐,视物旋转、视物成双,饮水呛咳、吞咽困难,意识障碍等症状,就诊于河津市中医院, 诊断为“脑梗死”,给予静滴奥扎格雷、疏血通等治疗,病情未见好转,为进一步诊治来我院,行头部 CT示:右侧顶叶脑出血;右侧基底节区腔隙性脑梗死;双侧上颌窦炎。门诊以“脑出血”收住我科。患 者自发病以来,精神、食欲、睡眠可,大小便基本正常。 既往史:高血压病史3年,血压最高150/90mmHg,平素口服卡托普利、阿司匹林肠溶片,自诉血压控 制可;否认糖尿病、心脏病史。否认手术史,否认外伤史,否认输血史,否认肝炎、结核等传染病史, 否认食物、药物过敏史,无传染病接触史,预防接种史不详。
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入院时相关影像学资料 头颅CT( ,我院):右侧顶叶脑出血;右侧基底节区腔隙性脑梗死; 双侧上颌窦炎。
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临床诊断 1.脑出血(右侧顶叶)陈旧性脑梗死 继发性癫痫 高血压病2级(极高危)
2.颈动脉粥样硬化症 血脂异常 高同型半胱氨酸血症 上颌窦炎
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诊疗经过 入院后完善相关化验检查,清除自由基,改善脑循环,营养脑神经, 支持对症治疗;降颅内压、止血、改善循环、解痉、稳定斑块、调节 免疫、开窍醒脑等对症治疗。 5天后患者症状好转,复查头CT示:1.右侧顶叶脑出血(吸收期), 较前( )相比,周围水肿范围扩大。2.双侧基底节区腔隙性 脑梗死;3.双侧上颌窦炎 目前生活能够自理,无后遗症。
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主要治疗方案(药物、剂量、疗程) 依达拉奉注射液,30mg,静滴,BID; 20%甘露醇注射液,125ml,静滴,Q8H;
注射用泮托拉唑 80mg,静滴,QD; 薄芝糖肽注射液,10mg,静滴,QD; 醒脑静注射液,15mg,静滴,QD.
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治疗期间相关影像学资料 CT示:1.右侧顶叶脑出血(吸收期),较前( )相比,周围水肿范围扩大。2.双侧基底节区腔隙性脑梗死;3.双侧上颌窦炎
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疗效评估 该患者为非急重症患者,因左侧肢体间断麻木、抽搐入院,给予降颅内压、解痉、稳定斑 块,依达拉奉对症治疗5天之后,复查头颅CT示颅内出血吸收期,继续给与依达拉奉对症治 疗,一个疗程后患者症状明显改善,目前生活能够自理,无后遗症。
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治疗体会 脑出血后由于脑缺血,脑缺氧产生大量的自由基,通过脂质过氧化连 锁反应对血管内皮细胞及神经细胞造成损伤,导致病情恶化,依达拉奉是 一种新型的自由基清除剂和抗氧化剂,其作用机制主要是通过清除氧自由 基作用,达到抑制脂质过氧化反应,调控炎症因子,抑制细胞凋亡等。对 于脑出血患者,依达拉奉作用机机制明确,疗效显著,能够改善患者的预 后。 10/21/15
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