术后恶心呕吐防治专家共识.

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1 术后恶心呕吐防治专家共识

2 一、术后恶心呕吐（PONV）的发生率及不 良影响
二、ＰＯＮＶ的危险因素 三、ＰＯＮＶ评分 四、ＰＯＮＶ的发生机制 五、抗呕吐药的分类 六、防治ＰＯＮＶ原则

3 一、PONV的发生率及不良影响 （一）PONV的发生率
门诊手术患者约为30％ PONV主要发生在手术后24～48小时内，少数患者也可持续达3-5天 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、伤口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素

4 二、ＰＯＮＶ的危险因素 (二)影响PONV发生率的因素 1、患者因素

5 二、ＰＯＮＶ的危险因素 2、麻醉因素 使用吸入麻醉药 术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素
使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮、曲马多等均增高PONV发生率 术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV发生率

6 二、ＰＯＮＶ的危险因素 3、手术因素 手术时间越长，PONV发生率越高（尤其是持续3小时以上的手术）

7 二、ＰＯＮＶ的危险因素 (二)影响PONV发生率的因素
Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：每个因素为1分，评为0，1，2，3，4分 无以上四种情况发生率为10％ 每具备以上一种情况者发生率增加20％ 如具备以上2，3或4种情况者，PONV发生率分别为40％，60％，80％ 儿童PONV主要高危因素： ①手术时间长于30分钟，②年龄大于3岁，③斜视手术，④PONV史 当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为10％，10％，30％，50％和70％ 衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV发生率很低

8 三、ＰＯＮＶ评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为极其严重的恶心呕吐，1-4cm以下为轻度PONV，5-6cm为中度PONV，7-10cm以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重

9 四、ＰＯＮＶ的发生机制 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激
呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经

10 五、抗呕吐药的分类 ①作用在皮层：苯二氮卓类 ②作用在化学触发带： ③作用在呕吐中枢： ④作用在内脏传入神经：
根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为： ①作用在皮层：苯二氮卓类 ②作用在化学触发带： 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类 ③作用在呕吐中枢： 抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱） ④作用在内脏传入神经： 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）  其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）

11 五、抗呕吐药的分类 1、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放
该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV

12 五、抗呕吐药的分类 2、抗组胺药 组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型 H1受体与过敏、炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关
苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注，可导致困倦和锥体外系统症状

13 五、抗呕吐药的分类 3、丁酰苯类 氟哌利多（0.625mg-1.25mg）与昂丹司琼4mg等效
氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（black box）警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg

14 五、抗呕吐药的分类 4、糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚
由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖

15 五、抗呕吐药的分类 5、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用 一组大样本研究表明，只有在高达25mg或50mg时与地塞米松8mg联合用药, 对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症

16 五、抗呕吐药的分类 6、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体有关 建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物

17 五、抗呕吐药的分类 研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在PONV的预防应用时并无差别
也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合地塞米松（8mg）和昂丹司琼（4mg）复合地塞米松（8mg）可预防疝气手术后的恶心呕吐达到气管导管拔管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％的优良效果

18 五、抗呕吐药的分类 昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），发热（〈1％～8％），不适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％） 托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性 帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT3受体拮抗药和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT3，更易与5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝功能影响，对QT间期无明显影响。

19 五、抗呕吐药的分类 昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼半衰期对比（5-HT3受体拮抗药） 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 帕洛诺司琼
3小时 3.1～5.9小时 8～12小时 40小时

20 五、抗呕吐药的分类 表1 抗呕吐药与相关受体亲合力 药物分类 多巴胺（D2） 受体 M-胆碱能 组胺 5-HT3 吩噻嗪类 丁酰苯类
表1 抗呕吐药与相关受体亲合力 药物分类 多巴胺（D2） 受体 M-胆碱能 组胺 5-HT3 吩噻嗪类 ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ — ～＋ 丁酰苯类 — ＋ 抗组胺药 ＋＋ 抗胆碱药 苯甲酰胺类 ＋＋＋ 5-HT3受体拮抗药 三环抗抑郁药 ＋＋＋～＋＋＋＋ — 表示无作用，＋ 多少表示作用强度

21 五、抗呕吐药的分类 表2 抗呕吐药副作用 药 物 副作用 吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 丁酰苯类
表2 抗呕吐药副作用 药 物 副作用 吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 丁酰苯类 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速， 锥体外系统反应，焦虑不安 苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安 抗胆碱药 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安 抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安

22 五、抗呕吐药的分类 表3 常用预防PONV药物的使用剂量和时间 药物 给药时间 成人剂量 小儿剂量 昂丹司琼 多拉司琼 格拉司琼 托烷司琼
手术结束前 4mg IV/8mg ODT 0.05～0.1mg/kg IV（最大剂量4mg） 多拉司琼 12.5mg IV 0.35mg/kg IV（最大剂量12.5mg） 格拉司琼 0.35～3mg IV 0.04mg/kg IV（最大剂量0.6mg） 托烷司琼 2mg IV 0.1mg/kg IV（最大剂量2mg） 帕洛诺司琼 诱导前 0.075mg IV 阿瑞匹坦 40mg PO 地塞米松 诱导后 4～5mg IV 0.15mg/kg IV（最大剂量5mg） 氟哌利多 0.625～1.25mgIV 0.01～0.015mg/kg IV（最大剂量1.25mg） 氟哌啶醇 手术结束前或诱导后 0.5～2mg IV 苯海拉明 诱导时 1mg/kg IV 0.5mg/kg IV（最大剂量25mg） 东莨菪碱 手术前晚或手术开始前2-4h 贴剂

23 五、抗呕吐药的分类 7、NK-1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性 对NK-2受体和NK-3受体亲和力很低
对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。 通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用 术前1~3小时口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生

24 五、抗呕吐药的分类 8、麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂
研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效

25 五、抗呕吐药的分类 9、联合用药 5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好
不同类型的抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物 此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少 5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好

26 五、抗呕吐药的分类 10、其他 内关穴（P6穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐作用

27 六、防治PONV原则 1、一般原则 应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防
去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔出胃管以减少胃管刺激和反流 PONV高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛

28 五、抗呕吐药的分类 2、选择抗呕吐药物及给药时间 口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3h给予
静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予 东莨菪碱贴剂应在手术开始前晚上或手术开始前2～4h给予

29 五、抗呕吐药的分类 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物

30 五、抗呕吐药的分类 3、对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗 当病人在离开麻醉后恢复室内发生持续的恶心和呕吐时
首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗

31 五、抗呕吐药的分类 如果患者没有预防用药 第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗剂治疗
5-HT受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg 也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25～12.5mg 患者在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗

32 五、抗呕吐药的分类 如果已预防性药，则治疗时应换用其他类药物
如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV 则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药 如果PONV在术后6小时以后发生 可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前 不推荐重复应用地塞米松

33 谢谢