老年高血压治疗对策 市立医院(北区) 刘王明.

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1 老年高血压治疗对策 市立医院(北区) 刘王明

2 中国人高血压现状 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% 估计全国患病人数为1.6亿多
与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）

3 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降
收缩压 随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降 血压 (mm Hg) 15– –34 35– – –64 65–74 75–84 85–99 年龄组(岁) SBP DBP 160 140 120 100 80 60 Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:

4 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素
血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% JNC 7

5 不同年龄冠心病危险和血压 年龄 最佳预测血压 ISH % < 40 DBP 16 % 40~49 SBP+DBP 25 %
 60 SBP & PP > 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation

6 中国社会老年化 老年人高血压成为第一杀手

7 二、老年高血压临床特点 心脏、血管等增龄性改变
二、老年高血压临床特点 心脏、血管等增龄性改变 老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% 年轻、中年和老年高血压特点比较： 年轻高血压 = 心排出量  X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力

8 心脏、血管、肾脏等增龄性改变 血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险
老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低 血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著

9 单纯收缩压升高 心血管和肾脏疾病的危险性增加
SBP 165 mm Hg 疾病 相对危险性 肾功能衰竭 (终末期肾脏疾病) ≥ 2.8 脑卒中 ≥ 2.7 心力衰竭 ≥ 1.5 外周血管疾病 ≥ 1.8 心肌梗死(男性） == 1.6 冠心病 ≥ 1.5 *Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1): ; Klag MJ et al. N Engl J Med ;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158: ; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

10 血压变异大 老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大
研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善 由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件 老年人群中，需特别强调平稳降压

11 临床表现多样化 老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状 常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状
老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症

12 多与其他慢性病并存 老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病
因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的

13 治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险
三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值 治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险 目标血压为<150/90mmHg, 对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应<130/80mmHg， 对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下 老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg

14 2004年中国高血压防治指南(实用本) 治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。 1 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。

15 2 注意平稳降压 老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平
2 注意平稳降压 老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平 为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量 选用起效平稳的长效降压药 最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律

16 3 注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍
3 注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍 结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍 联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合

17 4 注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂
4 注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂 合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂 糖尿病患者不首选利尿剂 合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂 使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用

18 5 非药物治疗为基础 限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础
5 非药物治疗为基础 限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础 心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预

19 四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者降压药物选择
四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者降压药物选择 高容量负荷 好的降压药物

20 在现有降压药物中，药物的选择受许多因素的影响，包括：
1.     患者以前对某类药物有利或不利的经验。 2.     患者个人或卫生组织的药物花费。 3.     患者的心血管危险情况。 4.     存在靶器官损害、临床心血管疾病、肾病和糖尿病。 5.     存在有利于或限制某类抗高血压药物使用的其他疾病。 6. 用于其他疾病药物的相互作用的可能性。 此表列出了药物的适应症和禁忌症。前面提到主要种类抗高血压药物都适合于开始和维持抗高血压治疗，因此处方中强调强制性禁忌症比强调强制性适应证更具合理性。在此应注意到在所有抗高血压药物种类中，钙拮抗剂是唯一没有强制性禁忌症的药物。充分证明了二氢吡啶类钙拮抗剂的安全性。

21 合并糖尿病者的治疗 积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖
ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用 长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用

22 合并冠心病的治疗 冠心病是高血压最常见的靶器官损害
高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗 该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗

23 合并慢性肾病者的治疗 慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗 ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用 应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平

24 合并脑血管病者的治疗 急性脑卒中期间的降压治疗因人而异 对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险
长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发

25 老年人高血压的六忌 三补与三降

26 忌贪杯暴饮 过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。WHO提出三条：不会饮酒者不要饮酒，原大量饮酒者减少至每日不超过20－30克乙醇量，最好的饮酒方法是：用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。 老年人肝脏解毒能力较差，易引心·肝·胃 脑功能失调，可导致发病。

27 忌情绪激动 现代医学研究证明，一切忧虑·悲伤·烦恼·焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，而引起全身血管收缩，心跳加快，血压升高。故老年高血压病人应注意控制情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大喜与狂怒。

28 忌过度疲劳 老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲劳会使疾病加重。
应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出旅游，过度劳累而加重病情。

29 忌饮食过饱 老年人消化功能减退，饮食过饱易引起消化不良，发生胃肠病发作，诱发高血压·心脏病，甚至导致心肌梗死·脑中风。
老年人吃得过饱会使膈肌位置上移，影响心肺活动。 加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心脑供血相对减少。

30 忌血压骤降 人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力，足够的血流量有很重要的意义。 脑血流不足会引起缺血性脑损害。
心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。 肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。 血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导致休克。

31 忌大便秘结 大便秘结时排便就要用力，血压可能会急剧上升。在松劲时血压又突然下降，特别在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。 保持大便通畅很重要。应养成定时大便的好习惯。

32 预防中的三补三降 补钾：钾是维持人体神经·心脏·细胞功能的重要物质。血钾低时易血压升高。
补镁：钙和镁的平衡对人体很重要。玉米·西红柿·海带等 补维生素：维生素C·B·E·A等都有益。 降血脂：TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。 降血压：降低血压，保持平稳。 降血液粘稠度：血粘度高则血流慢，易发生堵塞，出现血栓。

33 谢谢! 祝身体健康!