急性心肌梗塞.

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1 急性心肌梗塞

2 概述 急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞、血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死 临床表现可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变

3 病因 1过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食　 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

4 症状 一）疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相 同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、 出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。 （二）心律失常：约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见， 心律失常中以室性心律失常最多，室上性心律失常多见于心房梗塞。 （三）心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现 呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫 样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。 (四)胃肠道症状:表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见 （五）休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血 压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压 <80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h） （五）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引 起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。

5 检查 心电图 （一）特征性改变： 为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。
（二）判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如 V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。 二、超声心动图。 三、放射性核素检查。 四、血液检查 （1)心肌坏死血清生物标志物升高: 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。 （3）血象：起病24－48小时后白细胞可增至10－20×109/L（10,000－20,000/ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。

6 诊断与鉴别诊断 根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

7 治疗 急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒 死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。 1.监护和一般治疗 无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压 和呼吸、低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃 饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等 患者卧床时间及出院时间需酌情延长。 2.镇静止痛 小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西 泮（安定）口服。 3.调整血容量 入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。 。