病案分析.

病案分析

病史患者：女，56岁，工人。 2005年3月26日入院。住院号:90910

现病史下腹部胀痛一天余患者于中午开始,无明显诱因出现脐周疼痛,能忍受,今疼痛转移至下腹部,呈持续性疼痛,无放射痛,行走时加剧,无发热,伴恶心、呕吐,未解大便,小便正常。患者曾在外院行抗感染治疗(先锋必3.0),效果不佳,仍诉下腹部胀痛,不排便排气,遂来我院求诊，门诊以”肠梗阻”收治.

既往史既往无类似发作史,有上腹疼痛病史。于2004年1月行”胫腓骨骨折开放复位内固定术”。

体格检查查体:T：37.5°C，P：64bpm，R：20bpm， BP ：120/90mmHg，神清, 痛苦面容。
巩膜无黄染,五官未见异常,未触及浅表淋巴结肿大,颈软,无抵抗感,双肺呼吸运动对称,语颤正常,叩诊为清音,未闻及干湿罗音,心界未扩大,HR 64bpm,律齐,未闻及杂音。

体格检查腹平坦,未见胃肠型及肠蠕动波,肝脾肋下未触及,双下腹部均有压痛,反跳痛±,移动性浊音±,肠鸣音2次/分,音调低,未闻及气过水声。右小腿胫前可见3条长约6cm纵行手术疤痕，生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查: Blood-Rt:wbc 16.7×109 GR 91% 肝功能:未见明显异常 B超:1.胆结石,胆囊炎 2.老年性子宫改变
3.中下腹积液 ECG:未见明显异常立位腹部平片:肠梗阻可能

思考题结合患者病史及体征,你认为还要询问那些病史,你考虑是何诊断? 患者还应该做那些进一步检查? 结合你的诊断,你认为治疗方案应如何制定?

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