中铁二局二处医院 病历书写规范专题培训.

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1 中铁二局二处医院 病历书写规范专题培训

2 病历书写基本要求 1 门（急）诊病历书写内容及要求 2 住院病历书写内容及要求 3 疾病诊断名称书写中常见的问题 4

3 第一部分 病历书写基本要求

4 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。

5 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写基本规范 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

6 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历书写基本规范 第一章 基本要求 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

7 第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求

8 病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

9 病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

10 病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

11 第三部分 住院病历书写内容及要求

12 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

13   住院病案首页填写说明  一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：非死亡病例中  尸检  □    1.是  2.否    填写“-”。 二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 四、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 五、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人

14 住院病案首页填写说明  六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等 。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。 七、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。 八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。 九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 选自《 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发〔2001〕286号）》

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17 住院病案首页项目修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

18 住院病案首页项目修订说明 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

19 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术， 如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等
切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术， 如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等

20 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 说明 1.直线心电图、死亡通知书、死亡报告书 2. 超过8小时要求有首次病程记录

21 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条　入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

22 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

23 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

24 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 缺陷举例： 做过手术的患者，体格检查没有看到手术瘢痕 乳腺癌术后的患者体格检查乳房正常 按表格病 历书写 与主诉、 现病史、 既往史相符

25 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。

26 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

27 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包括首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前（后）访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等。

28 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

29 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

30 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

31 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

32 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （五）交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

33 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （六）转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

34 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （七）阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

35 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （八）抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

36 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （九）有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 注意事项 标题须清楚，不可混同于日常病程记录

37 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十）会诊记录（含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

38 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十一）术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

39 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十二）术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

40 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十三）麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

41 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十四）麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

42 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十五）手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

43 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十六）手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

44 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十七）手术清点记录（手术护理记录） 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

45 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十八）术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

46 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （十九）麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 术后72小时内完成（硬膜外麻醉术后24小时内完成）

47 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （二十）出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

48 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （二十一）死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 注意事项 心电图直线、死亡通知书、死亡报告书

49 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （二十二）死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

50 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 （二十三）病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

51 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（医师）并填写日期。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

52 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

53 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十七条 病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

54 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

55 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容 第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 辅助检查报告单的排序：分类按检查时间先后顺序重新编码，B超、ECG、病理报告等至于实验室检验报告之前

56 处方及医嘱

57 处方规范-----前言 处方是医师根据病人的病情需要，开给药工和护理人员的一个书面治疗指示，说明用什么药，用药的剂量及方法等．所以处方是医师执行治疗任务的重要文件之一，是治病的药单，直接关系着病人的健康甚至生命的安全，因此处方又有着司法工作上的意义，一旦发生差错事故，处方是必须查究的项目之一．故而医师必须严肃认真地对待处方的开写，决不可粗心大意，草率从事。为了正确地开写处方．除必须掌握丰富的临床知识外，还需要很好地掌握药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应及毒性、剂量、用法及其重要的理化性质等； 处方一般须由药局保存2～3年

58 《处方管理办法》 处方既然是重要的医疗文件，就必须规化．：(一)必须有处方权的医师才能开具处方 。有处方权的医师应填写签字卡片送交药局备查，药局凭此接受处方和配发药品。无处方权的医师不得开写或涂改处方．特殊情况下须由无处方权的医师开写处方时，则此处方必须经过有处方权的医师审核同意，并签字后方能生效．此外，医师不得为本人开写处方．

59 （一）形式审核标准 1.处方内容与格式规范： ⑴前记：费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。

60 ⑵正文：药品名称、规格、数量、用法用量。
⑶后记：签名和/或加盖专用签章，药品金额。

61 2.处方书写规则：清晰度好 项目完整 1）处方用笔不能用红笔或铅笔（要保证保存效期内不退色）； 2）项目填写完整修改签字； 3）处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性； 4）中药饮片要单独开具；

62 2.处方书写规则： 5）每张处方不超过5种需超过5种者注明理由、签名。 6）每张处方只限于一名患者的用药。 7）修改处方必须在修改处签名及注明修改日期。

63 2.处方书写规则： 8）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 不得自行编制药品缩写名或用代号。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。

64 2.处方书写规则： 9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 10）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

65 2.处方书写规则： 11）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 12）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样是否相一致，改动是否重新登记留样备案。

66 3.药品名称要求 1）用中、英文不用拉丁文； 2）不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认； 3）使用通用药品或研发公司专利药品名（采用通用药名是WHO制定合理用药指标之一；防止用药失误商品名称多而乱）。

67 （二）质量审核标准 1. 剂量、数量、剂型单位书写规则 1）剂量与数量用阿拉伯数字书写； 2）用法定的剂量单位、剂型单位用片、丸、粒、包（袋）等； 3）规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成.5mg； 4）用法用量的书写应具体明确；

68 5）不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句；
目的：安全用药，避免用药失误；用法、用量便于对处方审核防止用药失误； “遵医嘱”、“自用”形式书写：

69 在门诊：表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答，发药时明确用药交待是药师职责，药师失去了对处方审核权和告知患者用药知情权。
在病房：表示已将药品用法用量告知护士或病人，同样存在用药不安全因素药师无法审核。

70 2. 处方用量 1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状；一过性疾病如某些一般ADR。 2）处方一般7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。

71 2. 处方用量 3）明确用药量可酌情延长的适应范围： 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）。

72 2. 处方用量 4）特殊管理药品处方用量：特殊管理药品中麻醉药品一般疼痛患者要严格控制用法、用量； 癌症病人则应放宽用量和用药次数的限制改善生存质量；

73 原则：使用可放宽管理要严格；看病或凭病历、处方领取麻醉药品时要挂号、有病历记录、有医师开具处方，收回用过空针药瓶，严防注入社会。

74 3.处方用药适宜性进行审核 1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2）无指征用药物情况：处方用药与临床诊断的相符性；辩证施治用中成药的情况； 3）剂量、用法； 4）剂型与给药途径；

75 3.处方用药适宜性进行审核 5）是否有重复给药现象； 6）联合用药的合理性：是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 7）抗生素使用的合理性； 8）超常规用药的合理性；

76 3.处方用药适宜性进行审核 审核处方用药的适宜性： 1）根据临床诊断、患病人群、所患疾病审核处方所选药品、剂型、剂量、用药途经、用法、适应证、疗程等的适宜性； 2）纠正用药失误或不当，促进合理用药。

77 医嘱书写规则 目录： 　　一、医嘱的内容 　　二、医嘱的种类 　　三、医嘱书写的要求 　　四、医嘱书写顺序 　　五、重整医嘱的书写

78 何谓医嘱？ 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

79 一、医嘱内容： 　　包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。

80 　二、医嘱种类 　　1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 　　2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 　　3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

81 　　三、书写要求 　　1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 　　2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 　　3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 　　4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 　　5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。

82 10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 　　7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 　　8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 　　9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋） 　　10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

83 四、书写顺序 　　长期医嘱： 　　第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 　　第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 　　第三项 饮食，如普食，半流食 　　第四项 病重病危，如一般疾病不用写 　　第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 　　第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 　　第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

84 　临时医嘱： 　　按处理的时间顺序书写。

85 五、重整医嘱 　　凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

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87 谢谢大家！