动态心电图基夲知识介绍 心内科 朱轼主任医师.

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1 动态心电图基夲知识介绍 心内科 朱轼主任医师

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5 普通心电图介绍 四波P QRS T U 三间期P-R Q-T R_R －段S-T

6 p波 时间：<0.12s ＞正常值 →左心房肥大 振幅：肢导＜0.25 mV 胸导：＜0.2mV ＞正常值 →右心房肥大
　　形态：Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上。　aVR向下。反之为逆行P波→激动起源于房室交界 　　P—R间期： 　　时间：＜0.12s （0.06 — 0.10s） 　　时间延长 → 心室肥大和室内传导阻滞

7 正常胸导R波自V1－V6逐渐增高 S波逐渐变小 方向：在肢导Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ 在无电轴偏移时主波一般向上，aVR向下
　　QRS波群： 　　振幅：V1.R≯1.0mV V5V6.R≯2.5mV avR.R ＜0.5mV aVF.R ＜ 2.0 mV aVL.R＜ 1.2 mV Ⅰ.R ＜ 1.5mV 　　正常胸导R波自V1－V6逐渐增高 S波逐渐变小 　　方向：在肢导Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ 在无电轴偏移时主波一般向上，aVR向下 　　附：V1 R ＋ V5 S ≯ 1.05 mV ＞ 正常值 → 右室肥大 　　①.男：≯ 4.0 mV 　　V5 R＋V1 S ＞ 正常值→左室高压/左室肥大 　　②.女： ≯3.5 mV

8 Q波： 　　时间：除aVR外。余 ＜ 0.04 s 　　振幅：小于同导联 1/4 R波

9 T 波： 　　方向：大多与QRS主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4 － V6向上 aVR向下 　　Ⅲ、aVL、aVF、V 1－ V3向上、向下、双向。若V1T向上，则V2－V6不应向下 　　振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1－V3外，余T波≮同 导联1/10R. 　　在胸导联有时要达1.2－1.5mV → 正常 　　意义：①T波轻度升高一般无重要意义，如显著增高 → 心梗超急性期、高血钾 　　②低平/倒置：心肌损伤、心肌缺血、低血钾等 　　③T 波明显倒置且两支对称，顶端居中（冠状T波） → 急性心梗、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大

10 Q波 正常人V1、V2不应出现Q波，但可呈Qs形
u波： 　　方向：与T波一致，胸导易见，V3、V4最明显 　　意义：过高 → 低钾，倒置 → 高钾、冠心病、心梗等 Q波　正常人V1、V2不应出现Q波，但可呈Qs形 　　超过正常范围的Q波（过深/过宽）→ 心梗 ST 段： 　　任一导联：ST段动下移 ≯ 0.05 mV 　　上抬：V1－V2 ≯ 0.3 V3 ≯ 0.5 mV V4－V6、肢导 ≯ 0.1mV 　　意义：①下移＞正常值 → 心肌缺血/心肌损伤 ②上抬＞正常值 → 急性心梗、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等

11 心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。 (1)P波：心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房

12 P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。 (2)QRS波群：典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波.继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。这个波群反映了左、右两心室的除极过程。

13 (3)T波：T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。 (4)U波：U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌激动的“激后电位”。 正常心电图各波段的正常值及意义如下： (1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，

14 表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。 (2)PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍

15 常见于房室传导阻滞等。 (3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 ①QRS波群时间：正常成人为0. 06～0
常见于房室传导阻滞等。 (3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 ①QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。

16 ②QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1. 2毫伏，aVF导联R波不超过2
②QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应超过0 .5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。

17 个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。 心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1
个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。 心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S＞1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。

18 (4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0
(4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。

19 (5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0
(5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05 毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T 上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。

20 (6)T波：T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。

21 。， ， (7)Q-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0
。， ， (7)Q-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。一般可查表。凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。 Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

22 (8)U波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0. 2～0
(8)U波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。

23 动态心电图的临床意义 乛监测心律失常 快速性心律失常 缓幔性心律失常 二了解抗心律失常药物疗效 三冠状动脉供血及心肌缺血情况

24 动态心电图又称HOLTER 24小时监测每一个心动周期,记录下来第二天在计祘机上作分析。了解有无心律失常.有无心肌缺血。

25 　　临床意义与适应证 　　一、心律失常 　　1. 检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规ECG易漏诊,而DCG可以捕捉到短暂的异常心电变化, 了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。

26 心律失常分为 良性心律失常 恶性心律失常(有冠心病.尤其是心肌梗塞,心肌病.肾脏病.风心病等心脏疾患.在此基础上出现的频发丶多源丶连续成对室早.R on T波,短阵室速丶快一慢综合征,高度房室传导阻滞等等.)

27 　2.监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。
　　3. 观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过DCG观测,协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。

28 4. 协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过DCG监测其发生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。

29 　　5.评价抗心律失常药物的疗效：DCG是研究评价抗心律失常

30 　　三、协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性。
　　四、对缺血性心脏病的诊断 　　DCG连续监测12导联的ECG，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，尤其症状不典型的心肌缺血。心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。ST-T改变与时间同步的活动相关分析，有助于判断其心肌缺血的类型和选择药物。此外，还能检出心肌缺血时伴随的心律失常类型及频率，以及预测发生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。

31 　五、 检测人功心脏起搏器的功能 　　DCG可监测患者在活动或休息时的起搏心电图变化，了解起搏器的脉冲发放与感知功能，以及有无心律失常的发生。

32 睡眠呼吸暂停综合症（SAS）、高血压（Hypertension）与心脏病（Heart Disease）之间有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于我们准确甄别出原发病灶与继发改变。

33 二、发现猝死的潜在危险因素 　　心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠DCG才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、Q-T延长综合征患者，DCG可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有力治疗措施。

34 冠心病的表现类型 （1）隐匿型（无症状型） （2）心绞痛 （3）心肌梗塞 （4）心力衰竭和心律失常 （5）猝死。

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36 心肌梗塞之冠状动脉

37 室壁瘤及附壁血栓

38 梗塞之心肌解剖

39 梗塞之心肌解剖

40 心室破裂

41 心室破裂

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46 病案举例 84岁老人男性因胸闷半年. 氣促一周入院
病案举例 84岁老人男性因胸闷半年.氣促一周入院.cTNI升高,ECG诊断’急性非ST段升高型心肌梗死伴心功能不全’经抗凝丶抗血小板治疗,改善心肌供血,纠正心功能不全等治疗.症状逐渐改善.于第十日尿量减少,胸闷气促.并伴有频发室早,cTNI升高到2.01ng/ml,并出现短阵室性心动过速.立即于以胺碘酮靜滴总用量1200mg.突然谷丙转氨酶升高2363u/L.考虑药源性肝损害停用胺碘酮.病人又发生室速.室早,伴意识丧失.经心脏按压抢救神智恢复.这种危及生命的恶性心律失常到底怎么办？是否继用胺碘酮？

47 經考虑患者目前出现的恶性心律失常有使用胺碘酮的指征，而药物性损害肝脏的依据不足丶又用胺碘酮600毫克／每日X5天改为口服0
經考虑患者目前出现的恶性心律失常有使用胺碘酮的指征，而药物性损害肝脏的依据不足丶又用胺碘酮600毫克／每日X5天改为口服0.2克每日二次丶未再出现危及生命的恶性心律失常.并行床旁血液超滤＇胸闷气促好转＇肝脏缩小cTNI降至0.58ng.谷丙转胺酶逐渐降至402U／L＇尿量恢复到1500mL，病情稳定.

48 动态血压监测意义 1概述 一般在受检者身心及代谢处于静息时测得的血压为基础血压,除此以外测得的包括门诊、家庭自测、办公室血压及流行病学测得的血压均属偶测血压.多年来使用血压计临时测得的偶测血压已成为高血压诊断、治疗观察和判断预后的主要方式。

49 动态血压监测比偶测血压能提供更可靠的血压测值,显示与高血压靶器官并发症有更密切的关系且它能更好地预测心血管事件
动态血压监测比偶测血压能提供更可靠的血压测值,显示与高血压靶器官并发症有更密切的关系且它能更好地预测心血管事件.动态血压监测分直接法与间接法两种,直接法提供准确的数据,但大范围应用仍以间接法更为人所接受,间接法测量系统应进行精确地有效性和可信度研究。目前,高血压还不宜单独根据动态血压监测作出诊断。

50 动态血压监测临床应用仅限于以下几种情况:(1)白大衣性高血压;(2)伴靶器官损害的临界高血压;(3)发作性高血压(嗜 铬细胞瘤);(4)体位性高血压;(5)顽固性高血压;(6)植物神经功能紊乱;(7)降压药疗效判断;(8)对照临床实验时剔除安慰剂效应.

51 动态血压监测是一种无创性的血压监测,可获取24 h平均血压、血压昼夜变化节律以及血压变异性等多种重要指标参数,能反映患者全天的血压波动水平和趋势,与偶测血压相比具有明显的优越性.在高血压病诊断、评估高血压靶器官损害和指导、评价降压治疗等方面具有重要作用