支气管哮喘的药物治疗 复旦大学附属中山医院 蔡映云.

Presentation on theme: "支气管哮喘的药物治疗 复旦大学附属中山医院 蔡映云."— Presentation transcript:

1 支气管哮喘的药物治疗 复旦大学附属中山医院 蔡映云

2 一、定义 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

3 二、诊断要点 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

4 二、诊断要点 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：① 支气管激发试验或运动试验阳性；② 支气管舒张试验阳性；③ 最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

5 三、分型分期分度 （一）急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表-1）。

6 三、分型分期分度 （二）慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表-2）。

7 三、分型分期分度 （三）临床缓解期 指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 。

8 表-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

9 表-2 哮喘病情严重程度的分级

10 四、控制标准 表-3 哮喘临床控制水平分级

11 五、ACT评分 表-4 哮喘控制测试ACT

12 六、常用药物 （一）β2受体激动剂 （二）茶碱类 （三）抗胆碱能药物 （四）糖皮质激素 （五）白三烯受体拮抗剂 （六）其它

13 （一）β2受体激动剂 药效学：激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMP的合成，进而激活cAMP依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的磷酸化反应，降低细胞内Ca++，从而舒张支气管平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。

14 （一）β2受体激动剂 药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）
药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液

15 表-5 β2受体激动剂的分类 Politiek等按照β2激动剂起效 “快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法

16 （一）β2受体激动剂 不良反应： 较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼肌震颤及心率加快，少见如轻微低血钾和血糖升高，多不影响治疗。
相互作用： 与 茶碱类 药物合用，支气管平滑肌松弛作用增加，不良反应也增加。 联合 吸入糖皮质激素 和 长效β2受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。

17 （二）茶碱类 药效学：抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMP分解减慢， cAMP水平提高，从而使平滑肌张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制Ca++内流及细胞内Ca++释放等。低浓度茶碱（5mg/L）具有抗炎作用。

18 （二）茶碱类 药动学：口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为6～15mg/L。 药剂学：主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。

19 （二）茶碱类 不良反应： 治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等；血清浓度超过20mg/L，可出现心动过速、心律失常；超过40mg/L，可发生发热、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。 相互作用：（表-6） 茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。

20 表-6 影响茶碱清除率的因素

21 （三）抗胆碱能药物 药效学：与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。

22 （三）抗胆碱能药物 药动学：口服不易吸收，吸入为主。 异丙托溴胺：起效较慢，30～90分钟达最大效果，维持6～8小时。
噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。 起效慢，长效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M3受体。

23 （三）抗胆碱能药物 药剂学：主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。 不良反应：主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。
相互作用：与β2受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。

24 （四）糖皮质激素 药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。
药动学：10%～20%吸入气道；80%～90%沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中40%～50%经肝首过效应灭活后进入血液；循环中的药物经肝P450酶代谢。 药剂学：有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。

25 （四）糖皮质激素 不良反应： 局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；
全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。 相互作用：联合 吸入糖皮质激素 和 长效β2受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。

26 （五）白三烯受体拮抗剂 药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。
药动学：口服吸收迅速而完全，进食不影响吸收，平均生物利用度64%，蛋白结合率99%以上，由肝P450酶代谢，经胆汁排泄。 药剂学：口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片。

27 （五）白三烯受体拮抗剂 不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。

28 （五）白三烯受体拮抗剂 相互作用： 代谢酶 对P450同工酶的影响 药物相互作用 扎鲁司特 P450 CYP2C9
抑制P450 CYP2C9 3A 抑制华法林、特非那定的代谢； 对阿奇霉素、克拉霉素无影响。 孟鲁司特 P450 CYP3A4 CYP2C9 对CYP3A4 CYP2C9 1A2 2A6 2C19 2D6的活性无影响 抑制CYP28 与华法林、特非那定不发生相互作用； 与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕药等无明显药动学影响； 可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的代谢； 苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品AUC40％，应酌情调整剂量。

29 （六）其它 抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等； 肥大细胞稳定剂：色甘酸钠 特异性免疫治疗 免疫调节剂和免疫抑制剂 抗IgE单克隆抗体

30 七、临床应用分类 （一）缓解症状用药：按需使用的药物。 吸入SABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及口服SABA等。
（二）长期预防用药：需要长期每天使用的药物。 吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、LABA(须与ICS联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物

31 八、用药方法 MDI DPI——都保、准纳器

32 MDI的优缺点 优点： 使用方便，可随身携带 无需购置设备 起效快 缺点： 使用抛射剂 需要病人掌握吸入技术 药品的使用受限 容易用药过量

33 MDI的使用方法 拧开保护盖，并摇匀。 深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇 合拢咬住喷嘴。 尽量深吸气，同时按动气雾剂的底 部，释放一个定量。
闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓 慢呼气。

34 DPI的优缺点 缺点： 优点： 适用的药物较少少 携带方便 容易产生局部刺激 无需抛射剂 使用方便，易于掌握 使用者需要一定的吸力 疗效好
药粉必须保持干燥 哮喘急性发作无法使用 优点： 携带方便 无需抛射剂 使用方便，易于掌握 疗效好

35 都保的使用方法 旋松并拔出瓶盖。 拿直药瓶，一手握住药瓶底部，一手握住中间。向某一方向旋转到不能再转时，向反方向旋转，当听到“咔哒”一声时，表明一次剂量的药已装好。 先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将装置从口中拿出。屏气10s后呼气。最后漱口。

36 准纳器的使用方法 1 2 3 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。
握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。 将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。 照念幻灯片，提醒1，使用准纳器不需要病人用力深吸气 2，用后应漱口

37 九、用药原则 根据分期：急性发作期、慢性持续期 根据分度：见表-7、表-8 升级和降级：（慢性持续期）
哮喘未得到控制，治疗方案应该升级；当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 减量方案为：单独使用中高剂量激素，减50%；单独使用低剂量激素，改为每日1次用药；联合ICS+LABA，先减激素，后减LABA。 使用最低剂量控制药物达到哮喘完全控制1年，可考虑停药。

38 表-7 哮喘急性发作期治疗方案

39 表-8 哮喘患者长期治疗方案的选择

40 十、特殊病人用药 （一）孕妇 （二）哺乳 （三）高血压 （四）糖尿病 （五）溃疡病 （六）前列腺肥大 （七）青光眼 （八）老人 （九）儿童

41 （一）孕妇 有关药物致畸作用，FDA作了分类 B类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特
C类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗 D类：强的松、地塞米松 推荐治疗方案： 布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入

42 （二）哺乳 对于婴儿及儿童哮喘患者吸入激素首选布地奈德。——《变态反应、哮喘和免疫学年鉴》 特布他林为哺乳期可以使用的药物。
——WHO和美国儿科学会

43 （三）高血压 很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱
复方可待因溶液（新泰洛其） 复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。 麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对α和β受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致血压升高。

44 （四）糖尿病 首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素； 注意监测血糖

45 （五）溃疡病 首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；
必须全身使用激素时，同时给予H2受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）

46 （六）前列腺肥大 抗胆碱能药物（异丙托溴胺） 对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。
吸入给药，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。

47 （七）青光眼 抗胆碱能药物（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸收的部分药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，造成眼内压升高。

48 （八）老人 伴发症和合并症多，合并用药多，用药限制多； 尽量避免使用可诱发哮喘发作的药物（β受体阻滞剂、非甾类抗炎药等）；
哮喘用药以吸入为主，使用DPI或MDI+spacer； 注意药物不良反应。

49 （九）儿童 长期治疗方案根据年龄分为2种（表-9、表-10） 吸入方法因年龄而异 4岁以下：MDI+spacer或射流雾化吸入
4～6岁： MDI+spacer或射流雾化吸入，部分可用DPI 6岁以上： MDI+spacer或DPI

50 表-9 5岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案
注：每日吸入激素用量参照布地奈德。

51 表-10 5岁以下的长期治疗方案 注：每日吸入激素用量参照布地奈德。

52 十一、特殊类型哮喘的用药 （一）职业性哮喘 （二）运动型哮喘 （三）药物性哮喘 （四）妊娠合并哮喘 （五）月经性哮喘 （六）咳嗽变异性哮喘
（七）激素抵抗性哮喘

53 （一）职业性哮喘 处理原则：首先是脱离工作岗位，停止与变应原的接触。药物治疗与其它非职业性哮喘相同。
用药原则：参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮质激素，必要时吸入短效β2受体激动剂。

54 （二）运动性哮喘（EIA） 处理原则：首先非药物治疗(改善运动环境或改变运动项目)，不能预防哮喘发作，则进行药物治疗。 用药原则：
① 吸入β2受体激动剂是首选预防药物。 ② 白三烯受体拮抗剂也可以预防EIA。 ③ 但对β2受体激动剂过敏的轻度EIA患者可考虑使用色甘酸钠。 ④ 吸入激素可用于上述药物无效的中、重度EIA患者的防治。

55 （三）药物性哮喘 处理原则：立即停用诱发哮喘的药物，并配合药物治疗。 用药原则： ① 药物变态反应所致——抗过敏治疗
（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等） ② 阿司匹林类药物诱发——大剂量激素突击疗法 ③ 药物药理作用所致——预防为主，避免使用 （β受体阻滞剂等）

56 （四）妊娠合并哮喘 处理原则：既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿的不良影响。 用药原则： ① 尽可能通过非药物方法；
② 避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的药物； ③ 如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平； ④ 尽可能通过吸入方式给药。

57 （五）月经性哮喘 处理原则： 发作前、发作期采用与普通哮喘相同的阶梯治疗方案； 同时可采用针对促发因素的治疗措施
黄体酮替代治疗； 胸腺肽提高免疫功能； 内科治疗效果不佳，可手术治疗。

58 （六）咳嗽变异性哮喘 处理原则： 避免接触过敏原、治疗同典型哮喘； 停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。 用药原则：
① 参考轻度持续性哮喘的治疗方案； ② 吸入激素至少持续3个月，以免复发； ③ 抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效果，应持续用药2周以上；

59 （七）激素抵抗性哮喘 处理原则：采取全面、综合、系统及个体化治疗。
处理步骤：① 确诊；② 考察患者依从性；③ 避免环境中的过敏因素；④ 控制夜间哮喘发作；⑤ 对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强吸入激素效果，并减少全身激素用量；⑥ 全身激素用药方案的评价和调整；⑦ 替代性治疗（白三烯受体拮抗剂、抗IgE抗体等）

60 不合理处方分析

61 B1-病史摘要： 患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

62 处方： 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 博利康尼 2.5mg×30# sig 2.5mg tid p.o. 用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。

63 分析： 患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。

64 1．控制药物：指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。
2．缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。

65 该患者处于哮喘第Ⅱ级（轻度持续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，该级哮喘长期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素(≤500μg倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效β2受体激动剂和口服β2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。

66 结果： 给予布地奈德吸入剂每次200μg，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。

67 B2-病史摘要1： 患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作2～3次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。

68 B2-病史摘要2： 肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg。患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）

69 用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。
处方： 布地奈德吸入剂（100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 沐舒坦 30mg × 20# sig 30mg tid p.o. 用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。

70 分析： 根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效β2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两者中任意一种吸入。 糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。

71 指导： 气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规 则吸入布地奈德吸入剂。 结果： 患者按指导用药，气喘症状缓解。

72 B3-病史摘要： 患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少3～4次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能：FEV1为预计值的82%；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。 诊断：支气管哮喘、夜间哮喘

73 处方： 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 氨茶碱片 100mg × 40# sig 200mg tid p.o. 用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。

74 分析： 患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。 1．改善周围环境（尤其是卧室的环境） 部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。

75 2．减轻气道炎症，降低气道反应性 糖皮质激素是最主要的抗变态反应炎症的药物。它能干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，增加细胞上的β2受体数量。

76 根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第Ⅲ～Ⅳ级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效β2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。
另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯的作用。可显著降低日夜间症状评分，减少夜间发作，与吸入激素合用起互补作用并减少激素用量。

77 3．使用长效、缓释或控释支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作的有效手段。应选择长效β2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），它们的作用都能持续12小时，利于夜间哮喘的控制。同时吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合应用，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加β2受体密度，且可以防止长期应用β2受体激动剂后出现的β2受体下调。而β2受体激动剂又能激活激素受体而加强激素作用，两者起到协同效应。

78 上述处方没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，适用于夜间哮喘。

79 建议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250μg) 1瓶
sig 1吸 Bid 茶碱缓释片 0.1 × 24# sig Bid p.o. 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，夜间哮喘未发过。

80 B4-病史摘要： 患儿男性，3岁。反复气喘3个月。3天前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。 诊断：支气管哮喘

81 处方： 布地奈德干粉吸入剂（100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1支 sig 1揿 prn 3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。

82 分析： 该干粉吸入剂（tuberhaler）所需的理想吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI）喷出的药物，或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气做动力，通过射流雾化器吸入药物。使用spacer+pMDI时先把药物喷入spacer中，随后患儿吸入spacer内的空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的老年患者或儿童患者。

83 建议：布地奈德气雾剂（200μg） 1支 结果： 2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。 sig 1揿 Bid
sig 1揿 prn 经带面罩的储雾器吸入。 结果： 2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。

84 B5-病史摘要： 患者男性，65岁，反复气喘55年，再发2天。患者10岁时诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘轻度发作

85 处方： 沙美特罗/氟替卡松（250μg） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 奥亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 用药后患者哮喘症状有所好转，但测血压发现血压为150/90mmHg，较平时的130/80mmHg有所升高。

86 分析： 用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对α和β受体均有激动作用，因此在治疗哮喘的同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳露。

87 可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0. 18ml/ml)、甘草流浸膏(0
可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者的止咳。

88 结果： 换药后血压控制满意。

89 B6-病史摘要： 患者女性，35岁。20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后迅速缓解。2天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，24次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者无其它基础疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（中度）

90 急诊留观处理： 1.甲泼尼龙40mg + NS 250ml ivgtt Bid 2.沙丁胺醇溶液5mg + 异丙托溴铵溶液0.5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 Bid 用药后气喘治疗不满意。

91 分析： 追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞β1和β2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。

92 结果： 停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。

93 B7-病史摘要： 患者男性，64岁。反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间明显。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，23次/分，双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值的92%。患者有前列腺肥大史5年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包/天，已戒烟10年。无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）

94 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 复方异丙托溴胺气雾剂 1瓶 sig 2揿 prn 3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。

95 分析： 复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21μg和沙丁胺醇120μg。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺的不良反应。

96 异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为定量压力气雾剂，吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。

97 建议： 换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状 结果： 患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，排尿困难现象逐渐好转，坚持每天两次吸入沙美特罗/氟替卡松吸入剂，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。

98 B8-病史摘要1： 患者男性，67岁。10年前受凉后出现气喘，此后经常发作，冬春两季多见。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。2天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，稍事活动即感气促，多次夜间憋醒。自行使用沙丁胺醇气雾剂后不能缓解，遂入当地医院急诊室。

99 B8-病史摘要2： 听诊：呼吸稍促，25次/分，双肺弥漫哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的70%。患者有青光眼史7年，无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对青霉素和磺胺类药物过敏，对海鲜过敏。 诊断：支气管哮喘急性发作（中度）

100 处方： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+NS 2mL sig 射流雾化吸入 tid 用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、视物模糊现象。请眼科检查发现眼压升高，眼部充血。诊断为青光眼发作。

101 分析： 患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。但是该患者有青光眼病史，可能导致青光眼的加重。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物。

102 建议： 立即停用异丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。 结果： 患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼痛症状有所缓解。

103 B9-病史摘要： 患者女性，23岁，公司职员。反复气喘2年，发作一周来院门诊。2年前因接触花粉后出现胸闷气喘症状，此后时有发生，一般春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。肺功能示：FEV1为预计值的93%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

104 3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。
处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 复方甲氧那敏胶囊 40# sig 2# tid p.o. 奥亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 富马酸酮替芬片 1mg × 40# sig 1mg Bid p.o. 3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。

105 分析：上述处方存在以下问题： 1.重复用药问题 奥亭止咳露和阿斯美都为复方制剂，其组成如下： 奥亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈创木酚甘油醚(20mg/mL)、马来酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、盐酸麻黄碱(0.6mg/mL) 阿斯美(复方甲氧那敏胶囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶碱(25mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2mg/粒)、盐酸甲氧那敏(12.5mg/粒)

106 两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口干、咽痛。 酮替芬具有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用，进一步加重了口干、咽痛等不良反应。

107 2.对症治疗问题 该患者有粘痰，不易咳出，首先应当用祛痰药，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。若患者咳嗽剧烈，也可祛痰药联合使用止咳药。奥亭止咳露中有祛痰药愈创木酚甘油醚，还含中枢止咳药可待因，且联合应用复方甲氧那敏胶囊，后者含止咳药那可丁，使止咳作用进一步加强，影响痰液排出。

108 建议： 二丙酸倍氯米松（250μg） 1瓶 Sig 1揿 bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 Sig 2揿 prn 盐酸氨溴索 30mg × 40# Sig 30mg tid p.o.

109 推荐治疗方案合理性分析： 该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎症和应用吸入短效β2受体激动剂平喘的同时，应用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。

110 结果： 按照推荐的方案治疗一周后，患者咳嗽、气喘明显好转，痰易咳出且无口干、咽痛症状。

111 B10-病史摘要： 患者男性，21岁。10年前接触油漆后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症状加重，几乎每天都有气喘，常有夜间发作，影响睡眠。肺功能示：FEV1为预计值的65%。诊断为支气管哮喘中度持续。给予沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg），每天2次吸入，但气喘症状仍不能控制。每月有3～4次夜间发作，几乎每天都要使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。至门诊复诊，诊断支气管哮喘中度持续，医师给予更换治疗方案。

112 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1支 sig 2揿 prn 富马酸福莫特罗吸入剂（4.5μg） 1支 用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。

113 分析： 患者为中度持续哮喘，经规范治疗后，控制不佳。根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，应给予升级治疗，按重度持续哮喘治疗。重度持续哮喘的每天控制药物为吸入激素（>1000μg倍氯米松或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效β2受体激动剂，必要时可增加缓释茶碱或白三烯调节剂。按需吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。

114 该患者处方存在两个方面的问题： 1．患者几乎每天都要吸入沙丁胺醇气雾剂，提示气道炎症没有得到有效控制。应增加每日糖皮质激素吸入剂量，或加用白三烯调节剂或缓释茶碱。但处方中没有增加吸入激素的剂量或者加用白三烯调节剂或缓释茶碱。 2．每天吸入沙美特罗100μg和福莫特罗9μg，为两个长效β2受体激动剂（LABA）重复使用。重复用药会增加不良反应的发生，长期使用LABA也会出现β2受体低调节现象，其安全性也存在一定问题。

115 建议治疗方案： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1支 sig 2揿 prn 茶碱缓释片（0.1） 24# sig Bid 结果： 一个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状基本控制。

116 B11-病史摘要： 患者女性，33岁，一年来反复气喘，夜间为重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功能FEV1为预计值90%。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

117 处方： 硫酸沙丁胺醇缓释片 20# sig 2＃ bid p.o. 特布他林片 20# sig 1＃ tid p.o. 用药1周来我院复诊，诉气喘症状稍有好转，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。

118 分析：该患者处理有以下几点不妥： 1．缓释沙丁胺醇的服用剂量过大 患者以往经常用缓释沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的时候没有发生过心动过速、手抖之类的现象。查看本次沙丁胺醇缓释片发现规格为每粒8mg。沙丁胺醇缓释片的规格有4mg和8mg两种，以往患者长期用每粒4mg的规格，因此并未出现不良反应。而本次服用剂量是常规剂量的2倍。

119 2．重复用药问题 沙丁胺醇和特布他林都为β2肾上腺素受体激动剂，都有手抖、心跳加速等的不良反应，处方中应用两种β2肾上腺素受体激动剂，使不良反应加重。

120 3．剂型和给药途径 β2肾上腺素受体激动剂首选吸入给药。吸入给药直接作用于呼吸道，起效快，局部扩张支气管作用强，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。而口服给药起效较慢，不良反应比吸入给药明显。

121 4．控制药物 治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解症状药物两类。沙丁胺醇和特布他林都是缓解症状用药，处方中未使用控制哮喘发作的药物，因此用药之后虽然症状会有所缓解，但是气道炎症仍然存在，哮喘仍然反复发作。

122 建议： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg） 1瓶 sig 1揿 bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 茶碱缓释片 0.1g × 24# sig 0.2g bid p.o.

123 推荐治疗方案合理性分析： 1. GINA和我国《支气管哮喘防治指南》建议，哮喘的轻度持续状态需每天规范吸入糖皮质激素(500μg 倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)。

124 2. 患者出现心动过速、手抖考虑β2肾上腺素受体激动剂的不良反应，故暂时停用特布他林，沙丁胺醇，改为吸入给药以减轻不良反应。
3. 吸入β2肾上腺素受体激动剂合并使用茶碱类药物，可加强松弛支气管平滑肌的作用。且缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，适用于夜间哮喘治疗，缓解晨起气喘。

125 结果： 按上述方案治疗，手抖、心慌消失，气喘也减轻。

126 B12-病史摘要： 患者女性，66岁。1个月前，患者受凉后出现气喘症状，反复发作，影响日常活动，1个月来多次夜间憋醒。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值75%。患者无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅲ级（中度持续）

127 处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250μg） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 茶碱缓释片 0.1g × 24# sig 0.2g bid p.o.

128 2周后，患者门诊复诊，诉气喘症状好转，夜间不再发作，但是出现咽喉不适，且声音嘶哑。医师让患者演示一遍吸入剂使用方法，吸药方法正确，而且每次吸药后漱口。咽喉检查未见充血和白斑。建议患者使用储雾器，配合倍氯米松气雾剂一起使用。

129 分析： 患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸入糖皮质激素的局部不良反应。使用MDI吸入，药物在咽喉部沉积较多，如果不能同步地完成吸气和喷药动作，咽喉部的沉积更多。该患者吸药动作比较规范，故建议使用储雾器。储雾器是一个带单向活瓣的圆筒形的罐（有面罩式和口含式两种）。使用时先把药物喷入其中，随后患者吸入储雾器内的空气和药物，不要求喷药和吸气同步，而且降低了药物流速，故可降低咽喉部药物的沉积，减少气雾剂对咽喉部的刺激作用。

130 结果： 1个月后，患者门诊复诊，诉使用储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已消失，且哮喘控制良好。

131 B13-病史摘要： 患者女性，45岁，反复气喘半年。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周2～3次，夜间发作每月2～3次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90%。患者无其它基础疾病，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

132 处方： 布地奈德吸入剂（100μg） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn

133 用药1个月，患者气喘症状无明显缓解，发作次数没有明显减少。医师观察患者吸药方法正确，且按医嘱每天规律用药。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松气雾剂(250μg)，1吸，Bid。用药后气喘症状仍然不能控制，每周发作1～2次，夜间发作每月2～3次。

134 分析： 患者为支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续），按照GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，其治疗方案应为吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规范用药。因此可排除用药依从性问题。

135 诱因的存在也是哮喘治疗失败的可能原因。经询问知患者居室陈设很多，如地上羊毛地毯、半张床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛裤，以及女儿的很多长毛绒玩具等，这些都是尘螨滋生的场所。

136 建议： 清理地上和床上羊毛制品、长毛绒玩具等，吸尘、曝晒床上用品。 结果： 气喘症状得到控制。应用布地奈德吸入剂200μg，Bid保持哮喘不发。

137 B14-病史摘要： 患者女性，57岁。25年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。1周前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有2次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少量哮鸣音及湿罗音。肺功能示：FEV1为预计值的72%。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅲ级（中度持续）

138 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 复方甲氧那敏胶囊 20# sig 2# tid p.o. 1周后，患者门诊复诊，诉气喘症状无明显缓解，且痰不易咳出。

139 分析： 复方甲氧那敏为复方止咳平喘药，由外周镇咳药（那可丁）、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）、β受体激动剂（盐酸甲氧那敏）及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾液和支气管腺分泌。导致痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳。

140 建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药。 处方：盐酸氨溴索片 30mg × 20#
sig 30mg tid p.o. 茶碱缓释片 × 24# sig Bid p.o. 结果：用药后痰易咳出，气喘症状也减轻。

141 B15-病史摘要： 患者男性，58岁。有哮喘病史。食道癌术后三天出现胸闷、气喘。听诊：呼吸急促，30次/分，双肺散在哮鸣音。SaO2（吸空气）为85%。动脉血气（吸空气）：PH 7.40，PaCO2 43mmHg，PaO2 57mmHg。患者有冠心病史5年，哮喘史30年，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度）

142 处方： 1.吸氧（3L/min） 2.甲泼尼龙 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h 3.氨茶碱 %GS 250ml ivgtt Bid 4.异丙托溴铵溶液0.5mg + 沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid 第二天，呼吸困难症状未减轻反而有所加重。

143 分析： 患者哮喘重度急性发作，治疗方案符合GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，但是治疗无效。 从监护记录发现患者术后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其补液量分别有4300ml和3600ml。结合该患者病史和临床表现等，考虑有体内水潴留导致心源性哮喘。

144 建议：1.限水，调整长期医嘱将补液量减少，监测 出入水量。
2.吸氧（3L/min） 3.速尿 20mg iv st 4.西地兰0.2mg +50%GS 40ml iv st 结果：经治疗后，患者气喘缓解，肺部哮鸣音和湿罗音减少，SaO2恢复正常。

145 B16-病史摘要： 患者男性，27岁。反复气喘1年，再发2周。1年前受凉后出现气喘，之后反复发作。2周前受凉后又出现气喘症状。肺功能示：FEV1为预计值的92%。患者无其他基础疾病。无食物及药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

146 处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂 1瓶 sig 2揿 prn 2周后门诊复诊，哮喘发作并无减少。

147 分析：患者哮喘控制不佳的原因可能为： 1.哮喘诱发因素并未控制 通过询问患者，基本排除这一可能。 2.患者的用药依从性 患者坚持使用倍氯米松气雾剂，每天2次，每次2揿，吸药方法正确。

148 3.药物的问题 嘱患者将倍氯米松气雾剂和沙丁胺醇气雾剂取出，见倍氯米松气雾剂的规格为50μg/揿，说明每天吸入倍氯米松为100μg。根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，哮喘轻度持续患者每天应吸入倍氯米松≤500μg。可见吸入激素剂量不够，导致气道炎症不能满意控制。 因为丙酸倍氯米松气雾剂有50μg/揿和250μg/揿两种规格。医师开具处方的时候没有注明药物规格，而药师对于有不同规格的药物，没有明确规格就将药物发给患者。

149 结果： 将规格为50μg的倍氯米松气雾剂换为250μg的，每天2次，每次1揿吸入，患者哮喘控制良好。

150 B17-病史摘要： 患者男性，77岁。20年前，患者无明显诱因出现气喘症状，之后反复发作，春季常见。当时支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。2周前患者出现夜间哮喘，给予布地奈德吸入剂每天2次，每次200μg吸入，茶碱控释片每天2次，每次0.2g口服。用药后，患者夜间症状消失，睡眠较好。 一周前，患者因吞咽困难，不能进食，遂置鼻饲管。将茶碱控释片磨碎后通过鼻饲给药。晚上气喘症状再次出现。

151 分析： 患者置鼻饲管后夜间哮喘再次发作，可能为茶碱控释片的给药途径不当引起。茶碱控释片通过特殊成分形成的膈膜控制药物的释放速度，以达到匀速释放的目的。但是，药片经磨碎后，控释片的特殊结构被破坏，药物迅速释放出来，这样就达不到控释的目的。药物作用时间短，睡前给药不能维持整个夜晚有效血药浓度，故造成夜间哮喘发作。

152 建议： 停用茶碱控释片。给予盐酸丙卡特罗片等长效β2受体激动剂。因其长效作用并非由于制剂的特殊性，而是本身的药理作用决定，磨碎给药不影响药效。也可晚上吸入长效β2受体激动剂。

153 结果： 将茶碱控释片换为盐酸丙卡特罗片，通过鼻饲给药，夜间哮喘又控制良好。

154 B18-病史摘要： 患者女性，42岁。反复气喘10年，春季常见。1周前受凉后气喘发作，几乎每天都有症状，有2次夜间发作。支气管扩张试验(+)。肺功能示：FEV1为预计值的77%。患者无其它基础疾病。对海鲜及酒精过敏，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅲ级（中度持续）

155 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1支 sig 2揿 prn 1个月后门诊复诊，近2周哮喘控制良好，日常活动正常，未发生过呼吸困难，夜间也无发作，未使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示：FEV1为预计值的94%。

156 调整治疗方案： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（100μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1支 sig 2揿 prn 2周后患者门诊复诊，诉气喘再次发作。

157 分析： 该患者吸入沙美特罗/氟替卡松250μg，Bid一个月后，症状缓解，哮喘控制得分为25分，达到完全控制已有两周。GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级治疗。因此该患者降级过快，导致哮喘再次发作。

158 结果： 继续沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250μg)，每天2次吸入，达完全控制3个月后，换用低剂量沙美特罗/氟替卡松吸入剂(100μg)，每天2次吸入，哮喘控制一直良好。

159 B19-病史摘要： 患者男性，65岁，退休。因“反复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5℃，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功能：FEV1占预计值的53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：PH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度）

160 处方： 1.甲泼尼龙 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h 2.氨茶碱注射液0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid 3.左氧氟沙星注射液 ivgtt qd 4.异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid 5.盐酸氨溴索30mg+NS 2mL 雾化吸入 tid 用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。

161 分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄的可能原因有以下几点：
1.哮喘病情加重 如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检查排除该可能。

162 2.糖皮质激素和左氧氟沙星的不良反应 两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整治疗方案观察。

163 3.氨茶碱的毒性反应 患者茶碱中毒的可能性较大：① 茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大；② 患者为老年人，茶碱清除率降低；③ 平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，剂量较大。④ 左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度。 立即测茶碱血药浓度，为37μg/ml。

164 结果： 停用茶碱后，随茶碱血药浓度降低患者的精神症状逐渐好转。

165 B20-病史摘要： 患者女性，67岁。5年前患者受凉后出现气喘症状，当时没有治疗自行缓解。此后气喘症状时有发生，一般春季出现，夜间为甚。实验室检查：支气管激发试验阳性。两个月来，患者症状有所加重，几乎每天都有气喘。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的75%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘Ⅲ级（中度持续）

166 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 治疗一个月后复诊，诉气喘发作没有减少。换用沙美特罗/氟替卡松吸入剂500μg，每天2次，每次1吸。一个月后患者气喘发作情况仍然没有减少。

167 分析： 患者为支气管哮喘Ⅲ级（中度持续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，其长期治疗方案应为：吸入激素（每天200～1000μg倍氯米松或相当剂量其他激素），联合吸入长效β2受体激动剂。必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到重度持续哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不满意。分析可能原因为：

168 （1）存在哮喘发作的诱因 一些诱发因素的存在可以导致哮喘治疗失败。比如患者有没有同时存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻窦炎？家里有没有养狗养猫？是否添置了新的家具？是否装修过房子？还有患者最近是否服用了一些药物、保健品？有没有用香水、化妆品之类？这些原因通过问病史患者已作了否定。

169 （2）患者的用药依从性问题 依从性不仅包括是否按时用药，而且还包括用法是否正确。依从性不好是导致药物治疗失败的一个重要原因。沙美特罗/氟替卡松吸入剂是否每天两次规律使用？还有吸入方法是否正确？如果吸入方法不正确的话，那么药物不能很好的进入呼吸道，就不能发挥其应有的疗效。 让患者把沙美特罗/氟替卡松吸入剂拿出来，发现吸入剂的剂量指示窗显示的数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药物。又让患者演示了一遍，原来她没有将准纳器的滑动杆推到底就开始吸入。由于吸入方法不正确，导致其治疗无效。

170 建议： 指导吸入剂的正确使用，直到完全掌握为止。 结果： 经过指导，患者掌握了吸入剂的使用方法。哮喘控制满意。

171 B21-病史摘要： 患者女性，57岁。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周4～5次，夜间发作，每月2～3次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90%。患者无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）

172 处方： 倍氯米松气雾剂（250μg） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 治疗一个月后患者再次来到门诊，诉气喘发作情况无明显改善。医师考虑可能倍氯米松气雾剂剂量不够，于是增加剂量，每次2揿，每天2次。一个月后患者气喘发作情况仍然没有减少。

173 分析： 患者为支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续），根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，其治疗方案应为吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。 该处方符合规范，但患者依从性究竟如何。让患者演示一遍吸药方法。发现患者对着嘴揿2下，没有深呼气，也不是深吸气，没有喷药和吸药同步，最后也没有屏气。由于吸入方法不正确，导致药物进入呼吸道的量大大减少，从而治疗无效。

174 建议： 指导MDI气雾剂的正确使用，直到完全掌握为止。 结果： 经过指导，患者掌握了MDI的使用方法。1个月后复诊病情好转，哮喘控制满意。

175 B22-病史摘要： 患者，女性，36岁，公司职员。活动气急4年，并逐渐加重。开始时上楼气急，以后日常工作中也觉气急，在多个医院就诊，诊断为支气管哮喘。一直使用沙美特罗/氟替卡松吸入剂250μg，每天两次吸入；口服孟鲁司特10mg，qn；必要时吸入沙丁胺醇气雾剂。但症状无改善。患者无其它基础疾病，无烟酒等不良嗜好，无药物过敏史。到我院门诊。 诊断：支气管哮喘

176 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 孟鲁司特 10mg × 10# sig 10mg qn p.o. 用药一个月，患者自诉症状没有好转。让患者演示吸药方法，显示吸入方法完全正确。对患者系统问诊和体检后发现以下问题。

177 分析： 该患者临床表现有几点不符合哮喘： 1．患者症状为活动后气急，而哮喘发作时不管活动与否都会气急，这一点不符合哮喘的典型症状。 2. 哮喘的哮鸣音发生在呼气相，且分布于双肺。但该患者的哮鸣音局限于左上肺，且是吸气相的，不是哮喘的典型体征。 3. 4年来，患者一直按哮喘进行规范治疗，但是没有一天不气急，不符合哮喘。

178 建议： 给予纤支镜检查。 结果： 纤支镜活检病理报告：气管和左主支气管淀粉样变。停用原先的哮喘治疗药物，由介入科植入支气管支架后气急缓解。

179 B23-病史摘要： 患者，男性，54岁，因“反复气喘伴咳嗽、咳痰6个月”来上海就诊。痰为棕色，胶冻样，有时痰血。胸片示左上肺片状影。曾在当地医院抗痨治疗1个月，症状无好转。而肺部阴影呈游走性，故停止抗痨。听诊：两肺闻及散在哮鸣音。实验室检查：FEV1为预计值的81%。 诊断：支气管哮喘

180 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 盐酸氨溴索 30mg × 20# Sig 30mg tid p.o. 用药后气喘、咳嗽、咳痰症状无明显缓解，遂收入院。查血嗜酸性粒细胞25%，血清IgE 2400 IU/ml。

181 分析： 对于患者的诊断，有两点值得注意： 1．患者被诊断为支气管哮喘，按照中度持续哮喘规范用药，但不能控制症状。 2．从影像学检查来看，患者胸片显示肺部阴影呈游走性，这不是哮喘的典型表现。 3．周围血嗜酸粒细胞和血清IgE浓度明显升高。

182 建议： 做纤支镜检查，支气管肺泡灌洗液培养：曲霉菌(+)。血清半乳甘露葡聚糖试验(+) 。确诊为：变态反应性肺曲菌病。 调整治疗方案： 口服强的松35mg/d（0.5mg/kg/d），气喘减轻，血嗜酸性粒细胞、血清IgE下降后出院治疗。两周后激素改为35mg，隔日1次口服，维持3个月。

183 结果： 治疗半个月后体检肺部无哮鸣音。胸片显示左上肺阴影明显吸收。血嗜酸性粒细胞4%，血清IgE 512 IU/ml。

184 B24-病史摘要： 患者男性，65岁。反复胸闷、气喘20年。诊断为支气管哮喘。2天前无明显诱因又胸闷气喘，伴右胸针刺样疼痛，吸入沙丁胺醇气雾剂气喘无缓解，来院急诊。听诊：右肺呼吸音减弱，两肺散在哮鸣音。患者无其它基础疾病，无药物及食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作

185 处方： 1. 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivgtt Bid 2. 异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS 2mL 射流雾化吸入 qid 3. 5%GS 250ml+二羟丙茶碱0.5 ivgtt Bid 用药后哮喘缓解不明显。

186 分析： 该患者临床表现与以往哮喘发作情况不完全符合： ① 右侧针刺样胸痛； ② 右肺呼吸音减弱； ③ 吸入支气管扩张剂无缓解。

187 建议： 胸部X线或CT检查，以排除其它疾病。 结果： 胸部CT示：右胸膜腔内极低密度影，无肺纹理，右肺压缩约30%，诊断右侧气胸。给予胸腔穿刺抽气，气喘等症状明显减轻。

188 B25-病史摘要： 患者女性，22岁。反复气喘12年。5天前患者受凉后出现气喘症状。当天气喘症状明显加重，呼吸困难、端坐呼吸、不能讲话、剧烈咳嗽、伴口唇紫绀。在救护车上呼吸停止，经口气管插管，机械通气治疗。送入急诊抢救室。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度）

189 处方： 1.氧疗 2.机械通气 3.鼻饲 4.甲泼尼龙 40mg + NS 100ml ivgtt q8h 5.氨茶碱注射液 %GS 250ml ivgtt Bid 6.异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg +NS 2mL 射流雾化吸入 qid

190 48小时后，动脉血气分析(吸氧浓度60%)：PH 7
48小时后，动脉血气分析(吸氧浓度60%)：PH 7.36，PaCO2 38mmHg ，PaO2 54mmHg。体查发现：右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，两肺无哮鸣音。呼吸机显示气道峰压为60cmH2O，平台压为50cmH2O。

191 分析： 患者缺氧不缓解，但两肺未闻及哮鸣音。体格检查右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，考虑有右肺不张存在。呼吸机显示气道峰压为60cmH2O，平台压为50cmH2O。峰压与平台压之差反映气道阻力，说明哮喘已得到控制，气道阻力不高。平台压反映弹力阻力，可能为肺不张导致。

192 建议： 床旁胸部X片检查。 结果： 胸部X片示：右肺不张。经气道湿化，生理盐水冲洗吸引，吸出大量分泌物。右肺呼吸音恢复后，血氧饱和度上升。

193 谢 谢 ！