主辦機構：國民健康局 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG

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1 主辦機構：國民健康局 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 99.03.19
99年度 癌症診療品質認證 試評醫院說明會 主辦機構：國民健康局 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG

2 議 程 癌症診療品質認證試評基準說明 試評作業程序說明 問題與討論

3 試評基準說明

4 基準簡介 項 次 評量項目合計 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 4項 （含1項加分項目） 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 7項
項 次 評量項目合計 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 4項 （含1項加分項目） 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 7項 第三章 癌症診療管理 17項 第四章 癌症照護品質 6項 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 第六章 醫學研究 1項（加分項目） 總 計 37項 加分項目：2項

5 新舊版基準之差異 舊版 新版 三級制 ABC 五級制 ABCDE 六大癌 放射線治療、人員再教育、 影像診斷品質、腫瘤個案管理師 評分制
內容 六大癌 十癌 （含原有六大癌） 新增基準 放射線治療、人員再教育、 影像診斷品質、腫瘤個案管理師

6 基準架構比較表 「舊版」基準章節 「新版」基準章節 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 （2項）
第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 （4項） 【新增】1.4醫護人員之再教育 第二章 癌症資料庫之管理與運用 （7項） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 （7項） 第三章 癌症診療與照護管理 （16項） 第三章 癌症診療管理（17項） 1.刪除3.12安寧認證 2.基準3.6化療安全由3項增至4項 3.基準3.7解剖病理品質由1項增至2項4.新增2項放射線治療相關基準 5.新增 影像診斷品質 第四章 癌症照護品質（6項） 【新增】腫瘤個案管理師

7 基準架構比較表(續) 試評基準及作業程序已公告在國衛院之認證網站上 「舊版」基準章節 「新版」基準章節
第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供（2項） 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供（2項） 【新增】社區癌症篩檢 第五章 品質管理與改善 （2項） 【備註】 1.舊版基準5.1移至新版基準1.3 2.舊版基準5.2移至新版基準 3.10 第六章 醫學研究 （1項） 共計30項 共計37項 試評基準及作業程序已公告在國衛院之認證網站上

8 認證合格基準 待試評結束，參酌現行醫療政策後再議

9 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作

10 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。 評 分 說 明
Rating E：未設有全院性之癌症委員會(或類似單位) Rating D：設有全院性之癌症委員會(或類似單位)， 但未有實際運作之事實。 Rating C： 1.設有全院性之癌症委員會(或類似單位)，並明定 組織章程且具實際運作之事實。 2.委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外 之醫療相關人員及其他行政單位人員等共同組 成。

11 基準1.1（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，且 1.主席須為醫院主管（院長或副院長） 2.委員會之成員組成至少須包含以下：
【醫師成員】：含放射診斷科、病理科、外科系、 腫瘤內科及放射腫瘤科等部門代表。 【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及營養 等部門代表。 Rating A：符合B，且有專責人員負責癌症委員會(或 類似單位)之會議及基準1.2中四大任務之 協調工作。

12 基準1.1（續） 準 備 文 件 1.全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架 構圖之位置及其與執行單位之關係)。
2.委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗 旨、角色功能及運作方式等)。 3.委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員 請註明該成員之癌症診療專長)。

13 基準1.1（續） 重 點 1.不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級 須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，
執行單位由各醫院自行決定。 2.本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或類似 單位）是否確實達成監督之功能，將視醫院之規模 及實際運作模式進行評核，不強制醫院需成立實體 之「癌症中心」。 3.「專責人員」之評分重點在於評估該人員能確實擔 任該任務之協調者，而非評估其實際執行功能。 4.若醫院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科 列為委員會成員。

14 基準1.2 全院性之癌症委員會(或類似單位)應定期召開會議，並達成下列任務：
（1）規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫，並訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。 （2）督導癌症登記資料庫管理工作。 （3）建立並督導院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 （4）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。

15 基準1.2（續） 評 分 說 明 Rating E：未召開全院性之癌症委員會(或類似單位) 會議。
Rating D：有召開全院性之癌症委員會(或類似單位) 會議，但未達Rating C之要求。 Rating C： 1.至少每3個月召開會議並有紀錄可查，會議內容包 含基準所列任務。 2.至少達成3項任務，並視需要照會相關單位協助執 行，以落實會議決議事項。 3.醫師及非醫師成員出席率各須達50％。

16 基準1.2（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，且 1.會議記錄應包含上次會議決議辦理情形。
2.需達成3項任務，且其中1項任務需具定期追蹤 及檢討改善機制。 Rating A：符合B，且 1.上述任務全數達成。 2.其中2項(含)以上任務具定期追蹤及檢討改善機制 3.每次會議醫師及非醫師成員出席率各須達75％。

17 基準1.2（續） 準 備 文 件 1.認證前一年度至實地認證前2個月之相關會議紀 錄，記錄包含前列1-4項任務內容並對相關任務進
行分類彙整。（建議醫院可將各任務相關資料以 資料夾分別陳列）。 2.院內同儕審查機制及相關資料。 3.最近3年之年度癌症診療與照護報告或全院性年 報(年報非指各癌症個案數的統計資料或癌症登記 年報，需進一步依據個案統計資料提出癌症診療 品質提升說明，至少應包含六大癌。）

18 基準1.2（續） 重 點 1.確認委員會已進行規劃並督導執行單位達成所述 四大任務。 2.評分說明之「達成任務」，係指醫院已針對基準
所列任務進行策略規劃並據以執行，院方需提供 會議記錄作為佐證資料。 3.同儕審查機制之基本應辦理項目為： （1）診療指引遵循率 （2）病歷書寫品質監測（期別、治療計畫書、病 理報告格式品質） （3）多專科團隊會議 4. 癌症委員會醫師及非醫師成員，若為其他人員 代理出席則不列入出席率計算。

19 基準1.3（原5.1） Rating E：未訂定相關改善主題。 Rating D：未達Rating C之要求。
癌症委員會(或類似單位)每年應指定2項以上之改善主題，列入品質改善計畫中，且有評量方法及改善機 制，並製成書面記錄。 評 分 說 明 Rating E：未訂定相關改善主題。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已執行2項之癌症醫療品質改善主 題並訂有品質測量方法。

20 基準1.3（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，且 1.其中1項改善主題具有檢討改善機制（PDCA）。
2.其中1項改善主題為運用癌症登記資料庫所取得 之存活率數據於提升癌症照護品質。 Rating A：符合B，且2項改善主題皆具有檢討改善 機制（PDCA）。 準備 文件 認證前3個年度執行之癌症照護品質改善計畫及 相關佐證資料（如：99年認證，則提供96-98年執 行之品質改善計畫）。

21 基準1.3（續） 重 點 1.需為全院性之持續改善主題，非單一疾病或單一單 位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此
限），內容含主題、選擇該項主題的原因、執行策 略與期望等摘要敘述(需與癌症病患照護品質改善 相關)，且應於癌症委員會議中進行討論，並有會 議紀錄佐證。 2.如訂定與基準相關之改善主題需至少符合下列其中1項： （1）訂定高於基準要求之改善目標。 （2）因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌 委會，方可選定。

22 基準1.4 加分項目 癌症委員會（或院內教育委員會）每年至少應提供2項必要癌症相關之教育活動給相關醫療專業人員。 評 分 說 明
需符合以下方可加分： 1.癌症委員會（或院內教育委員會）每年至少提供 2項必要教育活動： （1）AJCC 或其他癌症分期之運用 （2）院內診療指引之推廣及運用(例如：運用診療 指引為癌症病人擬定相關治療計畫) 2.每項活動至少應舉辦4小時(含)以上，且具相關佐 證資料。

23 基準1.4（續） 準 備 文 件 1.全院性之癌症委員會（或院內教育委員會） 每年提供之教育活動課程列表及相關記錄。 2.認證前一年度課程活動之人員參與記錄。 3.課後評值資料 。 重 點 相關醫療專業人員為主要參與癌症照護之各職級醫師、癌登人員、個案管理師等。

24 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第二章　 癌症資料庫之管理與運用

25 第二章補充說明 原： 自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報應由6癌擴大至大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、子宮頸癌、子宮體癌、子宮未明示部位、卵巢癌、頭頸癌（含口腔癌、口咽、下咽、鼻咽）、胃癌、攝護腺癌、膀胱癌、食道癌、血液腫瘤，如未依規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為C。 修改為： 自98年1 月1日起新診斷癌症個案之癌症登記長表申報之ICD-O-3部位編碼範圍分別為：C00-C16、C18-C22、C33-C34、C50、C53-C56、C61、C67及血液腫瘤疾病（M-code編碼範圍為 ），如未依規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為C。

26 基準2.1 癌症防治醫療機構每年新診斷之癌症個案中，每500案應至少編制0.5名合格癌症登記人力。 評 分 說 明
Rating E：未達Rating D之要求。 Rating D：具有足夠合格癌登人員，但該等人員未 執行登錄業務，僅由接受過癌登訓練課 程的人員執行登錄業務。 Rating C：具有足夠合格癌登人員，且所有登錄業務 皆由該等人員專責執行；如前項配置之人 力無法負荷現有登錄業務時，應由已接受 癌登訓練課程的人員協助登錄。

27 基準2.1（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，並由合格專任之癌登人員執行登 錄業務，且前述人員至少25％人員已通過
癌登進階級認證。 Rating A：符合B，且通過癌登進階級認證之人員比 率至少達50％。 準備 文件 1.癌登人員基礎認證及進階級認證合格證書影本。 2.認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（必要時） 3.上述人員工作職務說明書面資料。

28 基準2.1（續） 重 點 1.合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。 2.專任：該人力僅從事中央主管機關所指之癌症登記
登錄業務，不含其他癌症登記行政及統計分 析事務。 3.專責：除癌症登記登錄外，同時兼任其他工作，例 如：癌症登記行政事務、統計分析、疾病分 類、病歷管理或資料收集等相關行政工作。 4.「接受癌登訓練課程的人員」係指每年接受癌登相 關課程時數至少20小時，且已上過癌登入門課程， 而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程。 5. 癌登訓練課程時數認定，比照健康局「癌症登記技 術人員繼續教育學分認定原則」辦理。

29 基準2.1（續） 備註 1.癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年度 之前一年度新診斷癌症病人數為基準。（如：99
年認證，則以各院申報之96年新診斷癌症病患數 為基準。） 2.請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計。

30 基準2.1-問題 Q：請明確定義〝登錄業務〞範圍 如：癌登人員之同儕複閱、同儕複閱後的結果統計分析，及2.6所指之追蹤是否屬於登錄業務?
A：登錄業務係指針對癌登欄位進行登錄、複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善。年報統計分析、計畫書撰寫或個案追蹤等皆不列入登錄業務之範圍。

31 基準2.2 癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。 基準2.2.1 癌症登記資料庫申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率 。 評 分 說 明 Rating E：未達Rating D之要求。 Rating D：95%≦邏輯待查回覆率＜98%，且90%≦ 申報完成率與查詢補正率＜95%。 Rating C：邏輯待查回覆率≧98%，且95%≦申報完 成率與查詢補正率＜98%。

32 基準2.2.1（續） 評分說明 Rating B：邏輯待查回覆率≧98%，且申報完成率與 查詢補正率任一項≧98 %，另一項≧95%
Rating A：申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆 率≧98 % 。 重點 1. 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率平均值進行評分。 2. 有關邏輯待查回覆率，因資料統計自98年1月起，故99年癌症診療品質認證之試評，僅取1年（98年度）的統計資料進行評分，未來將配合癌症登記邏輯待查回覆率可取得之統計資料進行調整，至多取最近3個年度之統計資料進行評分。

33 基準2.2.1（續） 備註 1.完成率計算公式：（A/B）×100%（以99年為例）
之個案數）。 B：97年醫院已申報個案數 + 97年催收名單中應申報未申報 個案數 。 2.補正率計算公式：（E+F）/D×100%（以99年為例） D：97年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。 E：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非97年個案 數。 F：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為97年個案 【查詢補正率定義】 健康局比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及 子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函 到院日期一個月內查詢並完成補申報。

34 基準2.2.1（續） 備註 3.邏輯待查回覆率：（G/H）×100％（以99年為例） G：97年醫院待查回覆次數。
【邏輯待查回覆率定義】 申報醫院經自行邏輯偵測後，針對被勘出為「邏輯待 查」欄位者於邏輯偵測報表上說明或提供相關佐證報 告之回覆比率。 4.本項次由國民健康局提供數據，認證當天請委員依 此數據進行評分。

35 基準2.2.2 癌症登記資料病歷再閱成績。 評 分 說 明 Rating E：未達Rating D之要求。
Rating C：85%≦再閱一致率＜90%。 Rating B：90%≦再閱一致率＜95%。 Rating A：再閱一致率≧95%。

36 基準2.2.2（續） 備註 再閱一致率：（I/J）×100％ I：譯碼前後不一致者之欄位數。 J：病歷再閱欄位數。 【再閱一致率定義】
病歷再閱欄位資料之譯碼，經與醫院申報至癌症登記工作小組之欄位資料進行比對後，其欄位資料之譯碼前後不一致者之比率。 本項次由國民健康局提供數據，認證當天請委員依此數據進行評分。

37 基準2.3 癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫管理辦法且確實執行。 評 分 說 明 Rating E：未制訂癌症登記資料庫管理辦法。
Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已制定癌症登記資料庫管理辦法，並提供院 內相關人員使用，且癌症登記資料庫由專責 醫師負責督導。 Rating B：符合C，且定期召開協調相關業務之會議， 並備有會議紀錄等相關佐證資料可查，亦有 針對會議決議事項進行追蹤考核。 Rating A：符合B，並運用資料庫所提供之資料於院內 癌症診療品質提升，且能提出確實之佐證資 料。

38 基準2.3（續） 準 備 文 件 1.癌症登記資料庫管理辦法(或標準作業流程)。 2.實際執行督導管理的過程紀錄（如：會議記錄、
申請紀錄之彙整資料等）。 3.癌症登記資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關 佐證資料。 重 點 1.請於基準1.1組織架構圖或組織章程中敘明癌症登 記資料庫管理單位之組織定位。 2.癌症登記資料庫管理辦法應包含資料蒐集、處 理、保護及申請運用之標準作業流程。

39 基準2.3（續） 重 點 3.Rating A所述之「佐證資料」為： 運用「癌症登記資料庫之資料」或據此「於3年內
發表的文獻」或「年報分析資料」於： （1）提出院內品質改善計畫。 （2）或進行診療指引修訂或其他相關流程改造。 （3）或作為提升癌症照護品質之依據。 且於癌委會中進行討論，並有會議記錄可循者。 4.單純登記年報及未發表之碩、博士論文不列入，但 若已符合上述情形，且以此資料做為指標回饋至癌 委會討論，進而作為提升癌症照護品質之依據，且 有會議記錄佐證即可列入。

40 基準2.4 癌症防治醫療機構應訂定癌症登記資料庫內部品管審查 辦法，據以品保登錄資料之正確性與完整性。 評 分 說 明
Rating E：未制訂癌症登記資料庫內部品管審查辦法。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：有完整癌症登記資料庫內部品管審查辦法， 且據以執行並有佐證資料可循 。 Rating B：符合C，並針對審查發現之異常及疑義欄 位，進行統計分析並訂立改善措施，且有佐 證資料可循 。 Rating A：符合B，且確實執行改善措施，並有後續成 效評值及紀錄可查 。

41 基準2.4（續） 準備文件 1.癌症登記資料庫內部品管審查辦法。 2.癌症登記資料庫審查紀錄及審查結果。
3.癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料。 4.相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。

42 基準2.4（續） 重 點 1.完整的癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括 下列重點： （1）訂有長、短表內部品管審查辦法且定期進行品
質管控，以維持癌登資料的可信度。 （2）長、短表內部品管審查辦法須敘明審查對象、 審查比率、審查頻率、審查方法、審查欄位等 （3）審查範圍需為全欄位之審閱。 （4）審查比率至少達Class1~2之癌症個案的10％ （5）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱。 2.需針對資料庫內部品管審查結果(例如：審查不一致 項目)提出檢討改善機制，並提報至癌委會。

43 基準2.5 癌症委員會(或類似單位)應建立癌症登記資料庫稽核辦法，並至少每年抽取10％的癌症個案(Class1~2)進行資料審閱，並將審閱過程及結果作成書面紀錄。 評 分 說 明 Rating E：未制定癌症登記資料庫稽核辦法。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C： 1.有完整癌症登記資料庫稽核辦法，且據以執行並 將審閱過程及結果作成書面紀錄。 2.認證現場抽審之登錄資料正確率＜80％。

44 基準2.5（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，且 1.能針對審查發現之異常及疑義項目，進行統計分
析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。 2.認證現場抽審之登錄資料正確率達80~95％。 Rating A：符合B，且 1.確實執行改善措施，並有後續成效評值及紀錄可 查。 2.認證現場抽審之登錄資料正確率＞95％。

45 基準2.5（續） 準 備 文 件 1.全院性之癌症委員會(或類似單位)之癌症登記資 料庫稽核辦法。
2.個案資料審閱書面紀錄。(紀錄包括審查日期、 審查者姓名、審閱內容及審查結果等)。 3.認證前一年度所抽取10％之癌症個案(Class1~2) 名單。（名單請註明癌別、癌症分期Stage及病歷 號碼。） 4.癌症登記資料庫稽核結果之統計分析資料。 5.相關檢討改善機制及成效評值等佐證資料。

46 基準2.5（續） 重 點 1.完整的癌症登記資料庫稽核辦法，應包括下列重 點： （1）訂有長、短表稽核辦法且定期進行品質監測。
（2）長、短表稽核辦法須敘明審查對象、審查比 率、審查頻率、審查方法及審查欄位等。 （3）每年至少隨機抽取10％的癌症個案 (Class1~2)進行資料審閱。 （4）審查範圍需為全欄位之審閱。 （5）審查小組負責人資格需為醫師，但不要求由醫 師審查全部欄位，可責成審查小組進行審閱。

47 基準2.5-問題 Q：請說明認證委員實地認證時，抽審病歷之機制為 何？ A：認證委員將從各院癌委會於認證前一年度所抽取之
10%癌症個案（Class1-2）名單中，由委員隨機抽取 六大癌症病歷各一本，與院內登錄資料及TCDB提 供之資料進行比對，並計算其正確率，以作為評核 的標準。 備註：試評時，抽審之病歷仍為六大癌，100年認證則 自所有長表登錄癌別中抽取6本病歷進行審查。

48 基準2.6 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。 評 分 說 明 Rating E：未制訂追蹤辦法。
Rating D：已制定追蹤辦法，但未確實執行。 Rating C：已制定全癌追蹤辦法，並據以執行追蹤。 Rating B：符合C，且可提供完整之個案追蹤紀錄。 Rating A：符合B，且 1.應彙整各癌症個案追蹤文件並製成完整追蹤報 告，且於癌症診療與照護報告中具體呈現追蹤 成果。 2.針對個案追蹤紀錄設有檢討改善機制。

49 基準2.6（續） 準 備 文 件 1.全癌追蹤辦法。 2.個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料。 3.三年內之癌症診療與照護報告。

50 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第三章 癌症診療管理

51 基準3.1 癌症防治醫療機構應由多專科團隊，依據實證醫學原則訂立不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。 評分說明 Rating E：未訂立任何診療診引。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C： 1.依據實證醫學精神，參酌國情並經由院內共識制 訂癌症診療指引，並有完整討論紀錄佐證。 2.至少制訂六大癌之診療指引。

52 基準3.1（續） 評分說明 Rating B：符合C，且 1.有院內公告、推廣之機制及相關紀錄。 2.視需要定期檢視或改版。 3.至少制訂8種癌症之診療指引，且針對其中6種 癌症之診療指引遵循率設有監測機制。 Rating A：符合B，且 1.至少制訂10種癌症之診療指引，且針對其中6種 2.將監測結果進行統計分析後呈交癌委會（或類似 單位），並有相關檢討改善措施及記錄。

53 多專科團隊討論/修訂之會議紀錄及相關參考資料。 定期公告、推動及執行之評估與檢討紀錄。 重點
基準3.1（續） 準備文件 最近二年編修之癌症診療指引版本。 多專科團隊討論/修訂之會議紀錄及相關參考資料。 定期公告、推動及執行之評估與檢討紀錄。 監測診療指引遵循之分析統計及相關檢討改善記錄。 重點 診療指引需為團隊成員經過討論後之共識，並定期（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）檢視改版。 需符合實證醫學之基本精神，並於指引中註明主要參考文獻。 需經院內公告推廣並實際監測指引遵循情形。 備註 六大癌係指：肝癌、肺癌、乳癌、大腸直腸癌、子宮頸癌、口腔癌。 Rating A所指之10種癌症必須包含淋巴癌。

54 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書。 評 分 說 明
基準3.2 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書。 評 分 說 明 Rating E：無癌症治療計畫書格式。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已依癌別制定院內統一之癌症治療計畫書格式，所抽 查病歷中50%(含)以上之治療計畫書，係依據院內治 療指引或實證醫學或團隊會議制訂，且均填載 所有基 本必要項目。 Rating B：符合C，並依據治療計畫書進行後續治療。 Rating A：符合B，如遇有病情變化時能根據動態更新計畫書。 準備文件 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 認證前一年度醫院全癌新診斷個案（class 1&2）名單（請以癌別分列，並排除原位癌個案）。

55 基準3.2（續） 重 點 抽取病歷中之癌症病人專屬治療計畫書進行評分。 病歷抽審機制：
病歷抽審對象：認證前一年度之全癌新診斷個案（class 1&2）。 （1）病歷抽審方式：現場抽審。 （2）現場抽審病歷數：依癌症登記資料庫最近可取得年度 之新診斷癌症個案數為基準（如下表） （3）加抽病歷數：不得超過應抽審病歷數之半數。 個案數 抽查病歷數 1000以下 6本 9本 2001以上 12本

56 基準3.2（續） 重 點 3.一般需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程： （1）診斷後或初次治療時 （2）初次復發時
（3）主要治療方式或藥物處方改變時 4. 計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料 （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因數 （6）治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現regimens、 放療須呈現dose）

57 基準3.2（續） 重點 5.治療計畫書非指病患同意書及治療摘要（summary note）。 6. 可於書面（電子）病歷中查閱。 7.患者治療前應有周詳的考慮(團隊會議)，同時所有相關治療團隊人員需瞭解治療計畫並協助執行。

58 基準3.2-問題(1) Q：病歷抽審的對象為何？ A：病歷抽審對象以認證前一年度（ 98年）醫院全癌新診斷之Class1-2個案為原則。但認證委員至病房抽審病歷或運用Tracer Methodology進行訪查，所抽審之病歷則不在此限。

59 基準3.2-問題(2) Q：治療計畫書已完成電子化，但電子病歷之開發尚未完善，故採取紙本與電子化雙軌運作，是否需列印出治療計畫書置於紙本病歷中？ A：基準之精神為治療計畫書可供相關醫護人員查閱，若計畫書可供相關人員於線上審閱，則符合基準要求，不規範需以紙本呈現。

60 癌症病患之病歷記載應正確詳實並包含以下重點：
基準3.3.1 主治醫師需於(電子)病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。 評分說明 Rating E：病歷評分指數＜20％ Rating D：20%≦病歷評分指數＜40% Rating C：40%≦病歷評分指數＜60% Rating B：60%≦病歷評分指數＜80% Rating A：病歷評分指數≧80%

61 基準3.3.1（續） 重點 重點項目為主治醫師於（電子）病歷之（1）固定位置，並（2）正確詳實記載臨床或病理分期。 「固定位置」係指全院統一規定之書寫位置。 「正確詳實」係指病歷中應有原發腫瘤大小或淋巴結數目及大小之記錄，以反應病人之臨床或病理分期。 若為手術開刀之個案須呈現正確之AJCC（或其他）病理分期，如個案未進行手術，則需有正確之臨床分期。

62 基準3.3.1（續） 備註 評分指數計算方式為： 【例如】 某醫院抽查15本病歷，其中8本符合2項重點、5本
符合1項重點、2本全不符合，得分即為 [（2×8+1×5＋0×2）/ （2×15）] ×100％＝ 21/30×100％＝70％ 故評分為Rating B。 2.病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 重點項目×應抽審病歷數 ×100％

63 基準3.3.2 記載診療與照護過程中之副作用或合併症。 評分說明 Rating E：病歷評分指數＜20％ Rating D：20%≦病歷評分指數＜40% Rating C：40%≦病歷評分指數＜60% Rating B：60%≦病歷評分指數＜80% Rating A：病歷評分指數≧80%

64 基準3.3.2（續） 重點 1. 本項基準涵蓋主要治療方式(手術、抗癌藥物)等，應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之副作用或合併症。 （2）副作用等級或頻率之描述。 （3）針對副作用的因應處置。 2. 若無副作用，亦需註明「沒有副作用」，不得空白未寫。

65 基準3.3.2（續） 備註 評分指數計算方式為： 【例如】 某醫院抽查12本病歷，其中8本符合3項重點、3本符合2
項重點、1本符合1項重點，得分即為 [（3×8+2×3＋1×1）/ （3×12）] × 100％＝31/36×100％ ＝86％ 故評分為Rating A。 2.病歷抽審機制：同.3.3.1。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 重點項目×應抽審病歷數 ×100％

66 基準3.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。 評分說明 Rating E：病歷評分指數＜20％ Rating D：20%≦病歷評分指數＜40% Rating C：40%≦病歷評分指數＜60% Rating B：60%≦病歷評分指數＜80% Rating A：病歷評分指數≧80% 重點 應記載之重點項目如下： （1）疾病病程的變化。 （2）腫瘤對治療反應之情形（完全緩解、部分緩解 、穩定或惡化） （3）治療方式改變原因（副作用、復發、其他更理 想治療方式等）。

67 基準3.3.3 （續） 備註 評分指數計算方式為： 【例如】 某醫院抽查9本病歷，其中4本符合3項重點、2本符合2項重 點、 2本符合1項重點、1本全不符合，得分即為： [（3×4+2×2+1×2+0×1）/ （3×9）] × 100％＝18/27×100％＝67％ 故評分為Rating B。 2.病歷抽審機制：同 。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 重點項目×應抽審病歷數 ×100％

68 基準3.3.4 放射治療醫師應於醫院病歷完整記載病人治療前之評估記錄、治療期間之副作用(或合併症)及完成記錄。 評分說明 Rating E：病歷評分指數＜20％ Rating D：20%≦病歷評分指數＜40% Rating C：40%≦病歷評分指數＜60% Rating B：60%≦病歷評分指數＜80% Rating A：病歷評分指數≧80% 準備文件 認證前一年度接受根治性目的(curative intent)之放射線治療個案名單。 轉介流程及記錄（必要時）。

69 基準3.3.4（續） 重點 已完成根治性目的(curative intent)之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載： （1）新病人評估記錄：至少應包含病患簡史、影 響治療決策之重要檢查結果、理學檢查、診 斷評估及治療計畫。 （2）放射治療期間之副作用及相關處置。 （3）完成記錄：應至少包含照射部位、劑量、治 療期間。 此處病歷非指放射治療科專用病歷。 若醫院未設置放射腫瘤部門，則應建立病人轉介之機制，並於病歷中呈現轉介及追蹤紀錄，方可評分為C。

70 某醫院抽查9本病歷，其中2本符合3項重點、3本符 合2項重點、3本符合1項重點、1本全不符合，得分即為：
基準3.3.4（續） 備註 1. 評分指數計算方式為： 【例如】 某醫院抽查9本病歷，其中2本符合3項重點、3本符 合2項重點、3本符合1項重點、1本全不符合，得分即為： [（3×2+2×3+1×3+0×1）/ （3×9）] × 100％＝15/27×100％＝56％ 故評分為Rating C。 2. 病歷抽審機制：同3.3.1 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 重點項目×應抽審病歷數 ×100％

71 基準3.4 癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 評分說明 Rating E：未成立任何癌別之多專科團隊。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已成立六大癌症別之多專科團隊，且各癌 別皆每月召開兩次會議，並有相關佐證資 料。 Rating B：符合C，且 1.已成立含8種癌別之多專科團隊，各癌別每月皆召開兩次會議，並有相關佐證資料。 2.核心成員(指科別)出席率皆達70%以上。

72 基準3.4（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 1.已成立含10種癌別之多專科團隊（含淋巴癌），各癌別每月皆召開兩次會議，並有相關佐證資料。 2.其中二個癌別須每週召開一次會議。 準備文件 認證前一年度至實地認證前2個月多專科團隊 召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。

73 基準3.4（續） 重點 團隊定義：不以單一特定癌別為規範，醫院可依據下表所示將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊。亦可形成單一癌別團隊，惟若腫瘤部位明顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。 97年度新診斷個案數（class1-2）＜50例之癌別，可每月召開一次團隊會議。惟若合併成聯合團隊後，團隊個案數超過50例，則仍需至少每月召開2次會議。 多專科團隊會議之個案診療相關建議或結論，應於病歷上呈現。 多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外，亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相關個案教學。

74 基準3.4（續） 重點 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議記錄佐證。 核心成員出席率以科別計算，至少應包含以下表列之成員科別。 評分計算基準：以認證前一年度起至實地認證兩個月前止(若認證為6月，則計算至4月)。未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。 開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，從寬解釋（不列入分子及分母中計算）。 如採「六癌（含以上）共同召開之聯合討論會議」，則評分最高為Rating B。

75 癌症及團隊彙整表 癌別 可合併團隊別 團隊核心成員 1.大腸直腸癌 大腸直腸癌 【消化道癌症】 影像診斷、病理、外科、
（腫瘤）內科、放射腫瘤 2.肝癌 肝癌 (腫瘤)內科 3.肺癌 肺癌 【胸腔癌】 (腫瘤)內科、放射腫瘤 4.乳癌 乳癌 腫瘤內科、放射腫瘤 5.子宮頸癌 (子宮體癌、卵巢癌) 子宮頸癌 【婦癌】 影像診斷、病理、婦產(癌)、 放射腫瘤 6.口腔癌 口腔癌 【頭頸癌】 影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳鼻喉、口腔外科、整形外科等… ） 腫瘤內科、放射腫瘤

76 癌症及團隊彙整表 7. 胃癌 胃癌 【消化道癌症】 影像診斷、病理、外科、 (腫瘤)內科 8. 攝護腺癌 攝護腺癌 【泌尿道癌】
癌別 可合併團隊別 團隊核心成員 7. 胃癌 胃癌 【消化道癌症】 影像診斷、病理、外科、 (腫瘤)內科 8. 攝護腺癌 攝護腺癌 【泌尿道癌】 影像診斷、病理、泌尿、 腫瘤內科、放射腫瘤 9. 膀胱癌 膀胱癌 10.食道癌 食道癌 【胸腔癌】 (腫瘤)內科、放射腫瘤 11.鼻咽癌 鼻咽癌 【頭頸癌】 影像診斷、腫瘤內科、 放射腫瘤、耳鼻喉科 12. 淋巴癌 淋巴癌 【造血癌症】 影像診斷、病理、血液(腫瘤)、放射治療 (腫瘤)內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一即可，但兩者皆有更佳。

77 基準3.4-補充說明 醫院如已成立10種癌別之多專科團隊（含淋巴癌），且其六大癌症團隊，有2個團隊每週召開一次會議，另外4個團隊則每月召開兩次會議。但其餘團隊因年度新診斷個案數（class1-2）皆小於50例，故每月僅召開一次團隊會議，亦符合Rating A之標準。

78 基準3.4-問題(1) Q：請說明多專科醫療團隊採用「聯合團隊」及「 非聯合團隊」之自評書表格填寫方式？ A：例如：
聯合團隊：【頭頸癌團隊】 需分別列出該團隊所包含之癌別其個案數及討論情形 非聯合團隊：【口腔癌團隊】 98年新診斷個案數(A) 55 例 口腔癌：40例 98年新診斷個案數(A) 55 例 口腔癌：40例 鼻咽癌：15例 討論情形 癌別 提交團隊討論 之個案數(B) 口腔癌 20 討論情形 癌別 提交團隊討論 之個案數(B) 口腔癌 20 鼻咽癌 10

79 基準3.4自評書(P.36) -修正 原：97年新診斷個案數(A) 例 2.多專科醫療團隊會議召開頻率、出席率及個案討論率： 修改為：
團隊名稱： 癌團隊 原：97年新診斷個案數(A) 例 修改為： 98年新診斷個案數(A) 例 會議頻率設定值 應召開會議次數 實際開會次數 癌： 例 癌： 例 出席情形 出席科別 出席次數 出席率（﹪） 討論情形 癌別 提交團隊討論之個案數 (B) 提交團隊討論之百分比(B/A) 事前討論個案數 (C) 事前個案討論率(%) (C/A) 註 各癌別多專科團隊討論率定義：（分母：認證訪查前一年度各癌別之新診斷個案數。分子：認證訪查前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案數。）

80 基準3.5 全院性之癌症委員會(或類似單位)應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科團隊討論之百分比，且「討論個案」中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。 評分說明 Rating E：六大癌症別中任一癌未提交個案討論。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：六大癌症別個案提送多專科團隊討論之百 分比皆≧10%。 Rating B：符合C並增加至8種癌症別，且其中屬事前 討論者達該癌症別個案總數的5%，並能將 事前討論之結果呈現於病歷上。

81 基準3.5（續） 評分說明 Rating A：符合B並增加至10種癌症別，且一半以上 （含）之癌症別，其團隊個案討論率 ≧20%，其中屬事前討論者達該癌症別個 案總數的10%，並能將事前討論之結果呈 現於病歷上。 準備文件 認證前一年度至實地認證前2個月之多專科團隊討論 之個案名單(含討論日期)及統計資料（事前討論個案 請加註）。

82 基準3.5（續） 重點 多專科團隊及會議定義同基準3.4。 各癌別多專科團隊討論率定義： 分母：認證訪查前一年度各癌別之新診斷個案數。 分子：認證訪查前一年度經多專科團隊討論之該癌別個 案數。 符合下列任一項者皆可列入討論： （1）病理、影像檢查結果之呈現與再確認。 （2）病人治療方式之多科討論。 （3）其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之 必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及 病情惡化 之處理。 （4）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性。

83 基準3.5-問題 Q：請說明認證委員實地認證時，抽審病歷之機制為何？
A：認證委員將在認證現場，於認證前一年度至實地認證前2個月之多專科團隊討論之個案名單進行抽審。審查機制如下： 評分標準 抽審數量及癌別 抽審結果 Rating B：符合C且增加至8種癌別… 8本 （左列8種癌別各抽一本） 皆有將討論結果呈現於病歷上 Rating A：符合C且增加至10種癌別… 10本 （左列10種癌別各抽一本） 83

84 Rating E：未制訂任何輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學及
基準3.6 癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制(含化學治療處方制定、開立、調劑及給藥)，且落實監測並符合以下四項： 基準3.6.1 經由討論並依據實證醫學建立院內通用輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學及放射線治療(Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處方，且定期改版及記錄。 評分說明 Rating E：未制訂任何輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學及 放射線治療(Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處 方。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C： 1.經由院內共識並依據實證醫學精神，制訂輔助(或新輔助 Neoadjuvant)與合併化學及放射線治療 (Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處方，並有完整討論記錄佐證。 2.至少制訂5種癌別之上述處方。

85 基準3.6.1（續） 評分說明 Rating B：符合C，且 1.有院內公告、推廣之機制及相關記錄。 2.視需要定期檢視或改版。 3.至少制訂6種癌別之上述處方，並針對其中3種癌別 之化學治療處方遵循率設有監測機制。 Rating A：符合B，且 1.至少制定7種癌別之上述處方，並針對其中4種癌別之 化學治療處方遵循率設有監測機制。 2.能將監測結果進行分析統計後呈交癌委會（或類似單 位），並有相關檢討改善措施及記錄。

86 基準3.6.1（續） 準備文件 院內通用之輔助(或新輔助Neoadjuvant)與合併化學及放射線治療 (Concurrent Chemoradiotherapy , CCRT)處方及其主要參考資料（文獻）或會議討論紀錄。 定期檢視或改版討論之紀錄。 院內公告、推廣之紀錄。 遵循率監測結果及相關檢討改善紀錄。 重 點 相關多專科團隊，應至少制訂一項上述處方。 化學治療處方需為多專科團隊討論後之共識，並定期（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）檢視改版。 需符合實證醫學之基本精神，請註明參考文獻。 需有院內公告推廣並實際監測遵循情形。

87 基準3.6.2 制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性。 評分說明 Rating E：無抗癌藥物處方開立之標準作業流程。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程，並 針對基準3.6.1所訂定之抗癌藥物處方，訂立全 院一致之調劑方法、給藥劑量及給藥方式等。 Rating B：符合C，且 1.有院內公告、推廣之機制及相關記錄。 2.針對處方開立過程中遵循標準作業流程的情況，建立 監測機制，並有紀錄可循。 Rating A：符合B，且將監測結果定期檢討分析，並有相 關檢討改善措施及記錄。

88 基準3.6.2（續） 準備文件 抗癌藥物處方開立標準作業流程(含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制)及其公告推廣紀錄。 監測結果之檢討及改善紀錄。 重 點 確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等，皆訂有標準作業流程並實際遵循。 異常抗癌藥物處方之偵測、處理流程及後續檢討改善機制，需有明確之標準作業流程並留有紀錄。 備註 準備文件1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於化療處方之複核。若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時，則需有主治醫師（或專科醫師）複核，方可調配之機制。

89 基準3.6.3 提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。
評分說明 Rating E：無抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範 Rating D：未達Rating C之要求 Rating C： 1.已建立抗癌化學治療注射劑調配設備保養、藥物保 存及調劑等作業規範。 2.抗癌化學治療注射劑調配需有另一位藥師複核。 Rating B：符合C，且遵循標準作業規範執行業務，並有 監測機制及相關佐證資料。 Rating A：符合B，且能對異常處方進行統計分析，並呈 交癌委會及回饋發生單位，及有相關檢討改 善措施及記錄。 89

90 基準3.6.3（續） 1.抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 準備文件 2.抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養
維護記錄。(例如：生物安全櫃－1.定期檢 修紀錄2.定期微粒計數監測3.定期微生物 監測4.定期風速測試。化學治療藥物調配 室之持續負壓監測)等。 3.院內(或藥局）抗癌化學治療注射劑處方 異常之監測機制與檢討改善紀錄。 90

91 基準3.6.3（續） 重 點 1.抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料：
（1）藥物儲存、調劑者資格、調配設備（含個人 安全防護設備）、運送途徑、意外處理及廢 棄物處理。 （2）落實雙重複核作業。 2.抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分， 並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持續的 溫度監控，並有異常溫度處理方法。 3.不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑，重 點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全 防護措施等標準作業程序，並有完整設備提供使 用。 91

92 基準3.6.3（續） 重 點 4.廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參 考判定手冊）之規定。
5.有關藥事人員調配之基本防護配備及抗癌化學治療注射 劑潑灑箱基本配備如下表： （1）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備 生物安全櫃 等級為Class IIB或Class III 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口，例如：外科手套 護目鏡或面罩 護目鏡(視需要，一般眼鏡可替代護目鏡) 口罩 至少為外科醫用口罩 隔離衣 防水，需每日更換。 隔離帽 透氣之不織布材質。 鞋套 92

93 基準3.6.3（續） 重 點 備註 訪視範圍含抗癌藥物調配室及相關治療單位。 （2）化療藥物潑灑箱﹝spill kits﹞之基本配備 手套
單面吸水襯墊 雙層塑膠袋 警告標誌 擦手紙或紗布 護目鏡﹝一般眼鏡可替代護目鏡﹞ N95口罩 可拋棄式小鏟子或夾子（視需要) 防水隔離衣 可密封之收納容器（視需要） 93

94 提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥。 評分 說明
基準3.6.4 提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥。 評分 說明 Rating E：無抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範 Rating D：未達到Rating C之要求。 Rating C：已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作 業規範，且執行給藥時，需有2位護理人員 於病人單位複核後，始能進行給藥。 Rating B：符合C，且已遵循標準作業規範執行給藥， 能落實執行，並有監測機制及相關佐證資 料。 Rating A：能對異常事件進行統計分析，並呈交癌委 會及回饋發生單位，並有相關檢討改善措 施及記錄。 94

95 3.抗癌化學治療注射劑儲放空間維護及相關設備之 保養程序與記錄（例如：藥品冷藏用冰箱之查核 記錄）等。 重 點
基準3.6.4（續） 準 備 文 件 1.抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 2.異常事件之監測機制與檢討改善紀錄。 3.抗癌化學治療注射劑儲放空間維護及相關設備之 保養程序與記錄（例如：藥品冷藏用冰箱之查核 記錄）等。 重 點 1.抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含 以下重點： (1)藥物儲存 (2)個人安全防護設備 (3)意外處理 (4)廢棄物處理 95

96 重 點 基準3.6.4（續） 2.化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝.
3.廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考 判定手冊）之規定。 4.護理人員給藥之基本防護設備、化學藥物潑灑箱基本配備 如下表。 （1）護理人員給藥基本配備 (2)化療藥物潑灑箱（Spill Kits）之基本配備：同基準3.6.3所 訂規範。 5.抗癌化學治療注射劑處方的確認或複核機制（Double Check）。 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口，例如：外科手套 護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡 口罩 至少為外科醫用口罩 隔離衣 防水，需每日更換。 96

97 基準3.6.4（續） 病房選取原則： 1.機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個 「腫瘤專屬病房」，認證委員現場擇取一個
備註 病房選取原則： 1.機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個 「腫瘤專屬病房」，認證委員現場擇取一個 「一般病房」，但後者至少須涵蓋一項六大 癌症疾患（乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸 直腸癌、肺癌、肝癌）。 2.機構未設腫瘤專科病房：由機構及認證委員 各自擇取1個病房，該病房所收治患者需為 10大癌症之一。

98 基準3.7 為提升解剖病理品質，癌症防治醫療機構應訂立以下病理品質監測計畫： 基準3.7.1 應建立解剖病理品質提升小組(或類似單位)及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並確實執行。 評分說明 Rating E：未建立院內解剖病理品質提升小組。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：1.已建立院內解剖病理品質提升小組，且確實執行 任務。 2.已制定適合機構之同儕複閱機制，且確實執行。 Rating B：符合C，且在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱 並有相關紀錄。 Rating A：符合B，且對於病理檢驗過程及報告有疑義者，進 行分析統計並有相關檢討改善機制及記錄可查。

99 基準3.7.1（續） 準備文件 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議資料。 院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄。 針對複閱機制進行之分析統計及改善紀錄。 重點 基準精神在於確保病人安全，在進行惡性腫瘤治療前即確認診斷，以確保病人之權益。 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。

100 基準3.7.2 建立院內統一及完整之癌症組織病理報告，並有督導及監測機制。 評分說明 Rating E：未制訂任何癌症病理報告格式。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已制定適合機構之癌症病理報告格式(至少六 大癌)，且所製報告格式涵蓋健康局所公告之 癌症病理組織報告之必要項目，並確實執行。 Rating B：符合C，且 至少制訂8種癌別之癌症病理報告格式，並針對其中6種癌別之癌症病理報告書寫品質設有監測機制，且確實執行並有記錄可查。

101 基準3.7.2（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 1.至少制訂10種癌別之癌症病理報告格式，並針對其中6種癌別之癌症病理報告書寫品質設有監測機制，且確實執行並有記錄可查。 2.將癌症病理報告書寫品質監測結果進行統計分析，並有相關檢討改善措施及記錄。 準備文件 院內制訂之癌症病理報告格式。 針對病理報告書寫品質進行監測及改善之相關紀錄。 重點 醫院可參考健康局所公告之癌症病理組織報告建立各院之 格式，但須含健康局公告之必要項目。

102 基準3.8 為提昇癌症影像診斷品質，院內醫學影像部門應制定統一及完整之癌症影像診斷報告格式，並有督導及監測機制。 評分說明 Rating E：未制定院內統一之癌症影像診斷報告格式。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C： 1.已制定3種癌別之癌症影像診斷報告內容必要項目，並 依癌別建立全院統一格式。 2.針對其中2種癌別之報告品質設有監測機制，並依監測 結果進行統計分析及檢討改善。 Rating B：符合C，且 1.已制定4種癌別之癌症影像診斷報告內容必要項目，並 2.針對其中3種癌別之報告品質設有監測機制，並依監測

103 1.已制定5種癌別之癌症影像診斷報告內容必要項目，並依 癌別建立全院統一格式。 2. 針對其中3種癌別之報告品質設有監測機制，並依監測結
基準3.8（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 1.已制定5種癌別之癌症影像診斷報告內容必要項目，並依 癌別建立全院統一格式。 2. 針對其中3種癌別之報告品質設有監測機制，並依監測結 果進行統計分析及檢討改善。 準備文件 癌症影像診斷報告格式及內容。 針對癌症影像診斷書寫品質進行監測及改善之相關紀錄。 重 點 基準精神在於確保病人能有正確之臨床分期，以獲得適當之治療方式，故各院可由「肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌及前列腺癌」等以影像學診斷決定治療模式之癌症別中，自行選取並制訂統一之CT或MRI報告格式。 醫學影像部門（或多專科團隊）必須針對癌症影像診斷報告內容制定必要項目，並依癌別建立全院統一格式。 醫學影像部門必須對其癌症影像診斷報告品質，建立抽審機制，並針對診斷不一致，設有相關檢討改善機制及記錄可查。

104 基準3.8-問題 Q：重點1.提及「…各院可由「肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌及前列腺癌」等以影像學診斷決定治療模式之癌症別中，自行選取並制訂統一之CT或MRI報告格式。」除上述6種癌別外，是否可選擇其它癌別制定報告格式？ A：目前健康局已委託放射線醫學會針對上述癌別制訂標準格式內容，請醫院亦從上述癌別著手進行。

105 基準3.9 放射線治療部門應針對常見癌症制訂標準政策與執行程序，並確實執行。 評分說明 Rating E：未制訂任何放射線治療標準政策與執行程序。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：經由科內共識並依據實證醫學精神，制訂5種癌 別之根治性目的(curative intent)放射線治療標準政 策與執行程序，並有完整討論記錄佐證。 Rating B：符合C，且 1.至少制訂6種癌別之根治性目的(curative intent)放射線治 療標準政策與執行程序，並針對其中3種癌別設有監測 機制。 2.有院內公告、推廣之機制及相關記錄。 3.視需要定期檢視或改版。

106 基準3.9（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 1.至少制訂7種癌別之根治性目的(curative intent)放射線治療 標準政策與執行程序，並針對其中4種癌別設有監測機制。 2.將品質監測結果進行分析統計後呈交癌症委員會(或類似單 位)，並有相關檢討改善措施及記錄。 準 備 文 件 1.機構制訂之根治性目的(curative intent)放射線治療標準政策與 執行程序。 2.公告、推廣及改版之機制及相關記錄。 3.品質監測結果及癌症委員會(或類似單位)之會議記錄。 重 點 執行根治性(curative)放射治療時，應依部門之標準程序執行 放射治療部門應有適當機制確保放射治療從定位至治療過程中，照射範圍與劑量的正確及安全。 若醫院未設置放射腫瘤部門，則應建立病人轉介流程，並於病歷中呈現轉介及追蹤紀錄，方可為C。

107 Rating E：未建立任何核心測量指標監測機制。 Rating D：未達Rating C之要求。
基準3.10 癌症醫療防治機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制。 評分說明 Rating E：未建立任何核心測量指標監測機制。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已建立院內常見4種癌症之核心測量指標監測機制。 Rating B：已建立院內常見5種癌症之核心測量指標監測機 制，並針對其中3種癌症之相關數據進行檢討改善。 Rating A：已建立院內常見6種癌症之核心測量指標監測機制， 並針對其中4種癌症之相關數據進行檢討改善。 準備文件 各項癌症核心測量指標的統計資料。 醫療品質改善之相關文件。 重點 核心測量指標需以健康局公告版本為主，僅可增加指標項次，不可減少或進行修改。 分析數據至少為3個年度。

108 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第四章 癌症照護品質 108

109 基準4.1 癌症防治醫療機構癌症防治醫療機構應提供 具有專業知能之護理人員照護癌症病患，並 提供至少下列4項照護作業相關準則供護理
人員使用： （1）細胞毒性物質處理(含化療藥物外滲、 安全防護、運送及廢棄物處置)。 （2）管路照護。 （3）化學治療/放射線治療後之免疫不全。 （4）疼痛評估與處置 109

110 Rating E：未訂定任何癌症病患照護作業準 則。 Rating D：未達Rating C之要求。
基準4.1（續） 評 分 說 明 Rating E：未訂定任何癌症病患照護作業準 則。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已制定上述照護準則供護理人員 遵循，其中 2項有更新(或審閱)、 公佈、教育及推廣佐證資料，並 對照護準則之執行有持續監測及 具體檢討改善。 110

111 Rating B：已制定上述照護準則供護理人員 遵循，其中3項有更新(或審閱)、 公佈、教育及推廣佐證資料，並 對照護準則之執行有持續監測及
基準4.1（續） 評 分 說 明 Rating B：已制定上述照護準則供護理人員 遵循，其中3項有更新(或審閱)、 公佈、教育及推廣佐證資料，並 對照護準則之執行有持續監測及 具體檢討改善。 Rating A：已制定上述照護準則供護理人員 遵循，其中4項有更新(或審閱)、 111

112 基準4.1（續） 準 備 文 件 四項癌症照護作業準則。
上述照護準則之公佈、教育、推廣、定期更新（指3年內有審閱並註明審閱日期）之佐證資料。 癌症照護作業準則之教育訓練課程表及人員參與紀錄。 執行監測結果及檢討改善資料。 112

113 基準4.1（續） 1.管路照護準則如Port-A、Hickman、PICC。
重 點 1.管路照護準則如Port-A、Hickman、PICC。 2.疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理，照護準則宜包含評估工具。 3.免疫不全之定義為化學治療或放射線治療後白血球低下，而非指全血球。免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護準則。 4.評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則之狀況並查閱病歷與相關護理紀錄。 5.委員將依據護理人員所擬訂之護理問題，瞭解各項準則之執行及評值。 備註 訪視範圍同3.6.4 113

114 基準4.2 癌症防治醫療機構內護理人員應提供病人及家屬護理指導。 評 分 說 明 Rating E：未提供任何護理指導 。
Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：在護理照護計畫中，有利用衛教單張或 相關資源，提供護理指導。 Rating B：符合C，並能依據病人需求，提供個別性 護理指導。 Rating A：符合B，且有具體成效評值並呈現完整護 理紀錄。 114

115 基準4.2（續） 準備 文件 護理指導相關資料 重 點 1.完整護理紀錄需包含： （1）依據護理問題所提出之護理指導。 （2）具體成效評值。
2.護理指導並不侷限次數，重點在具「個別性」 ，並符合病人特性與家屬照護需求。 3.評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主，不 進行病人訪談 。 備註 不含團體衛教。 115

116 病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制。
基準4.3 病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制。 評 分 說 明 Rating E：未訂定任何癌症照護品質監測計 畫。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：訂有1項癌症照護品質監測計畫並 建立適切之指標，且持續監測， 並有具體改善措施及評值。 116

117 Rating B：訂有2項癌症照護品質監測計畫 並建立適切之指標，且持續監 測，並有具體改善措施及評值。
基準4.3（續） 評 分 說 明 Rating B：訂有2項癌症照護品質監測計畫 並建立適切之指標，且持續監 測，並有具體改善措施及評值。 Rating A：訂有3項癌症照護品質監測計畫 117

118 基準4.3（續） 1.癌症照護品質監測計畫(含監測理由、指標、目標值、時間及對象等)。
備 文 件 1.癌症照護品質監測計畫(含監測理由、指標、目標值、時間及對象等)。 2.癌症照護品質監測結果及檢討改善資料(異常或偏低值分析)。 3.相關品質提升之改善措施及方案。 118

119 基準4.3（續） 重點 備註 1.癌症照護品質監測計畫係指癌症病房之癌症照護品質改善項目，非基準1.3(原5.1）之全院性品質改善項目。
2.需針對癌症專科照護制定癌症照護品質監測計畫，並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神。 3.以品管的方法持續進行監測，未達目標值者需持續監測。 4.所提之癌症照護品質監測計畫應符合病房需要，且訪查期間（3年或4年間），若有1項指標停止監測時，必需新增新的指標。 備註 訪視範圍同3.6.4 119

120 癌症防治醫療機構應建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統。 Rating E：無安寧共同照護之轉介服務系統 。
基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統。 評 分 說 明 Rating E：無安寧共同照護之轉介服務系統 。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：醫院能依據規模制定完善之安寧 共同照護轉介服務系統，醫護人 員能瞭解轉介系統之運作，且確 實執行個案轉介，並有佐證資 料。 120

121 基準4.4（續） Rating B：符合C項，且 同照護業務，該員需受80小時安寧緩 和醫療相關訓練且每年接受20小時安
評 分 說 明 Rating B：符合C項，且 （1）至少設有一名專任護理師負責安寧共 同照護業務，該員需受80小時安寧緩 和醫療相關訓練且每年接受20小時安 寧緩和護理繼續教育訓練。 （2）安寧共同照護團隊之主治醫師需每年 接受20小時安寧緩和醫療相關訓練。 （3）能將收案管理資料進行整理分析，並 回饋至原轉介單位。 121

122 基準4.4（續） Rating A：符合B項，且 （1）將收案管理資料進行分析後呈交癌委 會，並有相關檢討改善措施，且有具 體成效。
評 分 說 明 Rating A：符合B項，且 （1）將收案管理資料進行分析後呈交癌委 會，並有相關檢討改善措施，且有具 體成效。 （2）該院住院癌症病人死亡前6個月內曾 接受安寧療護涵蓋率達35%（含）以 上。 122

123 基準4.4（續） 準 備 文 件 1.機構制訂之安寧緩和照護轉介及安寧共同照護作業章程(需含轉介標準、轉介流程、服務內容等)。
2.安寧緩和照護轉介或照會及安寧共同照護執行記錄（安寧共同照護表或病歷記錄）。 3.專任護理師之相關佐證及教育訓練證明。 4.安寧共同照護團隊主治醫師每年20小時安寧緩和醫療相關訓練證明。 5.轉介服務分析資料。 6.雙向回饋或溝通資料(會議或聯合個案討論會紀錄) 7.呈交癌委會之記錄及相關檢討改善文件。 123

124 基準4.4（續） 重點 1.已制訂安寧緩和照護轉介及安寧共同照護作業章程，且醫護人員能依照機構規定啟動安寧療護轉介機制，並確實執行個案轉介。 2.安寧照護人員皆能持續接受安寧緩和醫療之相關訓練。 3.「回饋至原轉介單位」係指對於轉介的個案能透過各種管道(會議或聯合個案討論會) 進行討論、達到雙向溝通與檢討，且有具體成效。 備註 安寧療護涵蓋率： 分母：癌症死亡病人於死亡前6個月內曾於該院住院者 分子：分母中的個案於死亡前6個月內曾於該院接受安 寧住院、安寧居家或安寧共同照護者。 「安寧療護涵蓋率」係以國民健康局依最近可取得年度之安寧療護涵蓋率數據，作為評分之依據。 124

125 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 Rating E：無腫瘤個案管理照護制度 。
基準4.5 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 評 分 說 明 Rating E：無腫瘤個案管理照護制度 。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C： 1.已建立腫瘤個案管理照護制度，且設有腫瘤個案管理師從事病人個案管理相關工作，該員需至少接受50小時腫瘤個案管理師相關教育訓練。 2.至少應設專任腫瘤個案管理師一名，並訂定其職責與工作規範。 125

126 1.年度新診斷癌症個案數，每400例(Calss1-2)應至少編制一名專任腫瘤個案管理師。 2.能實際執行腫瘤個案管理師之職責與工作規範。
基準4.5（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C項，且 1.年度新診斷癌症個案數，每400例(Calss1-2)應至少編制一名專任腫瘤個案管理師。 2.能實際執行腫瘤個案管理師之職責與工作規範。 Rating A：符合B項，且 1.能將收案管理資料整理分析，並持續進行檢討改善及評值，且有資料佐證。 2.能落實各癌別之收案、追蹤及結案辦法。 126

127 4.各癌別之個案收案、追蹤及結案辦法及相關執行記錄 。
基準4.5（續） 準 備 文 件 1.腫瘤個案管理師教育訓練證明。 2.腫瘤個案管理師之職責與工作規範。 3.個案服務分析資料。 4.各癌別之個案收案、追蹤及結案辦法及相關執行記錄 。 重點 99年評分方式：採各院申報癌症登記之96 年度新診斷個案數，評估所需人力。 127

128 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 Rating E：護理評估中，無營養照會的篩檢 標準與會診機制。
基準4.6 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評 分 說 明 Rating E：護理評估中，無營養照會的篩檢 標準與會診機制。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：院內的護理評估中，已建立全院 統一之營養照會篩檢標準與會診 機制。 128

129 基準4.6（續） Rating B：符合C項，且 1.病人之照護團隊成員熟悉營養照會篩檢標 準並設有會診機制且確實執行。
評 分 說 明 Rating B：符合C項，且 1.病人之照護團隊成員熟悉營養照會篩檢標 準並設有會診機制且確實執行。 2.機構已依癌症住院病人之需求，提供營養 照護服務，並依據營養診斷提供適切之營 養介入，如：營養支持、營養教育、飲食 指導。 3.能將收案管理資料整理分析，並提供營養 介入或飲食衛教服務之相關佐證資料。 129

130 基準4.6（續） Rating A：符合B項，且 1.營養師能依據住院病人營養問題形成之相關 原因設定介入目標後進行主動追蹤，並視需
評 分 說 明 Rating A：符合B項，且 1.營養師能依據住院病人營養問題形成之相關 原因設定介入目標後進行主動追蹤，並視需 要修正營養介入或飲食衛教之計畫內容。 2.能針對病人營養目標進行成效分析，並有相 關佐證資料及記錄可查。 3.能將收案管理之分析資料回饋至原轉介單位 ，並透過各種機制或聯合討論會等方式達雙 向溝通。 4.提供門診病人之營養諮詢或飲食衛教。 130

131 基準4.6（續） 準 備 文 件 1. 院內建立之營養篩檢、會診及完整照護標準作 業流程與機制。
2.營養照護紀錄表或飲食衛教服務（如：指導單 張）之相關佐證資料。 3.營養照護服務之成效分析與檢討改善之紀錄。 重點 1.確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩 檢，並透過會診機制施予完整之營養照護（含 評估、診斷、介入及追蹤評值）。 2.營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證之 證據，營養介入應能提供癌症病人營養支援及 諮詢服務，並設定目標及監測項目，持續追蹤 營養介入績效，且進行分析及檢討改進。 131

132 基準4.6（續） 重點 3. 個案之營養照護應涵蓋照護團隊成員（如：醫 師、護理人員、個管師、專科護理師），重點
在於評估各院如何啟動營養照會機制。 4. 評分「A」之成效分析意指營養師針對營養介 入目標（如：「營養介入後，體重下降速度減 緩」或「進食量（intake）達到建議量」或「 BMI上升」等…）進行專業之分析，進而提供 醫療團隊專業建議，增進照護品質。非指單純 針對收案數量及基本資料進行統計之分析資料 。 132

133 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第五章　 癌症資訊及預防、 篩檢計畫提供

134 基準5.1 癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統或門診病人癌症篩檢促進流程。 評 分 說 明 Rating E：未建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示 服務系統。 Rating D：未達Rating C之要求 Rating C：已建立4種癌症別之門診病人癌症篩檢促 進流程或門診電腦化主動提示服務系統，並 具以實際運用。其中1項需有成效統計分析 且有檢討改善機制與佐證資料。 Rating B：符合C，而其中2項需有成效統計分析且有檢 討改善機制與佐證資料。 Rating A：符合B，而其中3項需有成效統計分析且有檢

135 基準5.1（續） 準備 文件 門診病人癌症篩檢促進流程或門診電腦化主動提示服務系統之使用成效統計分析及檢討改善機制。 重 點
1.基準所指之4種癌症別應包含子宮頸癌、口腔 癌、結直腸癌及乳癌。 2.當日至少抽訪4個科別門診，經訪問和檢視是否 確實運作。如病人看診不方便訪查，可直接訪問 護理人員。 3.精神在於系統或流程之建立、運用及檢討改進機 制(PDCA)，故不限定數據或資料之呈現方式。

136 基準5.2 癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口，並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 評 分 說 明
Rating E：未成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介 單一窗口。 Rating D：已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉 介單一窗口，但對轉介之院外癌症篩檢 陽性個案未提供約診服務。 Rating C：已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介 單一窗口，且對轉介之院外癌症篩檢陽 性個案提供約診服務。

137 基準5.2（續） 評 分 說 明 Rating B：符合C，且主動將確診結果申報至原轉介 之衛生局（所）或醫療院所，並能主動安
排後續診療事宜。 Rating A：符合B，且配合衛生局（所）提供社區轉 介個案特定門診時間，並配合衛生局 （所）辦理社區癌症防治工作。 準備 文件 1.辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件 2.院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原 轉介單位之相關文件 。

138 基準5.2（續） 重點 1.設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個 案之確診轉介單一窗口及申報確診資料。
2.應衛生局（所）邀請，辦理社區癌症防治 相關教育訓練及宣導、提供社區癌症篩檢 設站服務、接送與提供偏遠地區民眾癌症 篩檢服務等。 備 註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料，以作 為評分參考。

139 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第六章 醫學研究

140 基準6.1加分項目 病人可透過癌症防治醫療機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊，並有執行臨床試驗或轉介之資料。 評 分 說 明
一、癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷個案數（class1-2）＞2000例之醫療機構。須符合以下條件方可評分為A： 1.醫院網站、衛教手冊或單張中提供之臨床試驗需通 過IRB認可，並簡要提供試驗名稱及洽詢單位且定 時更新。 2.實際執行臨床試驗。 二、癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷個案數（class1-2）＜2000例之醫療機構，需符合上述第1點並有轉介機制及記錄則可評分為A。

141 基準6.1（續） 準備文件 1.醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。 2.與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。
3.臨床試驗計畫之IRB通過證明及實際收案人數統 計。 4.臨床試驗之轉介機制及記錄。 重點 1.需為病人可接觸之網站或衛教手冊、單張，並提 供試驗名稱，洽詢單位等相關訊息且定時更新。 基礎研究計畫與病人較無相關，故暫不列入。 2.未進行臨床試驗之醫院，可利用網路連結至其他 醫院或提供衛教單張資料給病人，並設有轉介機 制即已達成本項次之精神。

142 試評作業程序

143 99年預定工作時程表（新版試評基準） 時間 重 要 事 項 1月 1/31前由健康局公告試評基準及相關試評辦法 2月
2/10前徵求醫院參與試評作業 健康局於2/28前核選並決定試評醫院名單 - 8家 3月 舉行試評前醫院說明會 5月 召開試評委員行前訓練及共識會議 7月 7/1~7/10試評醫院繳交自評書- 線上填寫 實地試評預計於7~8月進行 8~9月進行認證結果分析及統計 8~10月召開數次基準修訂會議 9月 召開試評委員及試評醫院檢討會議 10月 修訂完成合宜之認證辦法，包含認證作業程序及基準 11月 舉辦至少二場（北、中南部）完訂版的認證辦法說明會 辦理認證訪員儲備訓練課程

144 試評作業要點-1 ＊申請程序 99年7月1日至7月10日下午五點前受理醫院繳交相關文件，如有相關證明文件未及備齊，應於7月17日前完成補件。
試評相關文件包含： 1.填妥之「新版癌症診療品質認證－試評申請表」一份 2.「新版癌症診療品質認證－醫院自評書」一式十份並燒錄成光碟片，完成負責人簽章及關防。

145 試評作業要點-2 請試評醫院於7月10日前至健康局癌症醫療品質管理考核資訊系統完成自評書登錄，並存檔列印後印出10份，由專人送達或於期限內寄至TCOG 【試評採線上登錄及紙本印出雙軌併行】 。 系統開放登錄時間將再公告通知。

146 試評作業要點-3 暫定於99年7月至8月進行試評，實地試評日期將於6月30日前通知各院。 預計99年10月之前召開試評結果檢討會議。

147 試評作業要點-4 ＊認證方式 （一）自評書資料審查 1.審查意見將由認證機構於實地試評前兩週，以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。
2.請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。

148 試評作業要點-5 ＊認證方式 (二) 實地認證 試評作業為期一天，實地認證程序如下表： 1.醫院簡報（含自評書審查意見回覆）。
2.實地試評： ＊分為管理、醫療及護理三組，每組各派兩名委 員，使用原有認證模式進行評核，其進行程序 與正式認證相同。 ＊另有三名委員以Tracer Methodology，進行系統性 訪查。 3.綜合討論。

149 實地試評程序 進行程序 時間分配 備註 實地試評會前會 20分鐘 地點：請醫院安排 休息 10分鐘 召集委員致詞並介紹試評委員 5分鐘
醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 40分鐘 請保留5分鐘予委員發問 實地試評與訪談 （含午餐時間，預計12：30~13：30） 300分鐘 相關資料及個案名單抽查病歷請置於會場，並清楚標示資料內容。 由試評委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 註：採用「原有評分方式」及 「Tracer Methodology」 委員交換意見及整理書面資料 與院方綜合討論 認證委員講評 院方提出說明

150 試評作業要點-6 ＊試評結果 試評結果不予公布，得由健康局或其委託之認證機構提供試評審查意見予試評醫院，並供認證基準修訂小組研修之參考。

151 試評作業要點-7 ＊請試評醫院配合之事項 試評醫院請於規定時間內配合提報試評所需相關資料，並配合實地試評作業。
派員參加試評結果檢討會議，並提供新版基準之修正意見。 為建置癌症診療品質認證網路資料申報系統，請試評醫院提供協助及意見。

152 問題與討論