济源市第二人民医院的同仁下午好！ 本次讲座题目《抗菌药物从合理应用到优化治疗》

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1 济源市第二人民医院的同仁下午好！ 本次讲座题目《抗菌药物从合理应用到优化治疗》

2 抗菌药物从合理应用到优化治疗 潘灝白 2009年9月3日

3 潘灏白 SFDA药品评价中心专家组成员 河南省卫生厅AIDS救治专家药物组组长 河南省卫生厅医院管理年临床药学组组长
省药学会医院药学专业委员会名誉主任委员

4 ● 抗菌药物的发现和使用是20世纪医学史上的重大进步之一。
● 半个多世纪的临床实践证明，它在为现代医学的发展提供强大动力时，也带来了许多棘手的难题 ●临床医师早己习惯对任何怀疑是细菌感染的（如发热患者）临床问题都毫不犹豫地立即使用抗菌药物，甚至感染很轻或病毒感染也急于尝试。 ●这种过分依赖导致临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了“潘金莲”、“红头盔”大夫之称谓。 背景：

5 ●与此同时，农业、畜牧业为了高产，竞然使用掉每年全球抗生素生产量的 90%；全球生态改变，气候变暖：热污染等因素；这些因素导致细菌的变异以及引发严重感染，使敏感菌对原本有效的抗菌药物产生了耐药性。
● WHO统计（2006年），全世界因细菌传染造成的死亡人数每年超过1600万人以上；美国每年有14000例住院患者因耐药菌株感染得不到控制而死亡；英国因同样情况死亡人数＞5000人/年。 ● 我国，2005年全国传染病发病率和死亡率与2004年相比分别上升了 12．70%和81．92%；2006年又比2005年上升了3．40%和7．23%;2007年又比2006年上升了2．95%和20．91%。 ● 更严重的是，最近30年，人类发现330多种从来不知道的传病。由于受到抗生素和其他现代手段的压迫，耐药菌株和新的传染病产生的速度比以前更快了。

6 临床己出现金黄色葡萄球菌耐万古霉素的耐药株（VRSA）；多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）到全部耐药的不动杆菌…
2005年6～8月，我国四川发生215例人感染猪链球菌病，死亡34例，元凶为由序列1型变异而来的序列7型猪链球菌，它的毒力大增；2006年9月5日，WHO报告，南非出现极度耐药的结核杆菌（WDR-TB），53例感染，52例死亡。我国辽宁和河南的结核多药耐药率也高于6．5%，处于世界之高位；2006年10月，美国“毒菠菜”事件，200多人中毒，元凶为0157：H7亚型大肠杆菌，… 临床己出现金黄色葡萄球菌耐万古霉素的耐药株（VRSA）；多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）到全部耐药的不动杆菌… 人类面临新的抗菌药物的发明，有跟不上细菌耐药发展速度的可能，不久将来我们就会发现可选择的有效抗菌药物己变得寥寥无几。

7 ●预防性用药；我国门诊感冒患者约有75％使用抗菌药物，外科手术高达95％。
抗菌药物合理用药中存在的主要问题 ●预防性用药；我国门诊感冒患者约有75％使用抗菌药物，外科手术高达95％。 ●细菌培养和药敏试验率低；WHO要求：50％使用抗生素的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30％。 ●选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，忽视药物在感染部位的浓度高低； ●联合用药无的放夭；

8 抗菌药物合理用药中存在的主要问题 ○不清楚病原菌耐药性的变化； ○不了解药理参数的意义和合理应用；
●错误的用药方式（超范围、超剂量、错误给药途径等）； ○不清楚病原菌耐药性的变化； ○不了解药理参数的意义和合理应用； ○不清楚抗菌药物不良反应的临床表现与危害； ○对由于药物代谢引起的药物相互作用不甚了了 ----为此，每一个医生都需要接受正规的临床用药教育，解决细菌抗药性危机，慎用抗生素，从你我做起。

9 挑战与应对 抗菌治疗的复杂性在于医师对感染性疾病下达的每一个治疗方案，必然涉 及药物－人体－微生物三者之问交互的动力学改变，药物疗效的成与败是三者互动向那个方向发展的结果。 必须强调，抗菌合理治疗中的临床用药是最艰难的抉择之一。 合理用药： ◇合理用药（rational drug use）指在临床用药治疗疾病时，根据病人的具体情况正确选择药物类别，药物种类、药物剂型和药物配伍。 ◇合理用药的生物医学标准（WHO，1997）

10 ○ 药物正确无误 ○ 用药指征适宜 ○ 疗效、安全、使用、价格、适宜 ○ 剂量、用法、疗程妥当 ○ 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小
○ 调配无误（包括信息提供） ○ 病人顺应性良好

11 个体化给药── 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 5R原则：Right Drug to the Right Patient in the
Right Dose by the Right Route at the Right Time。（按正确的途径在恰当的时间对适 当的病人按正确的剂量使用正确的药物）

12 ◇但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。

13 优化抗菌治疗：首次提出：Qwens Jr Rc等主编的《优化抗生素治疗临床实践：概念和策略》（纽约：Marce1 DeKKer出版社）作为《感染性疾病与治疗》系列丛书第33卷于2005年出版。我国于2006年由多位感染病学专家在多次会议上提出并倡导。

14 ◇意大利的研究显示： ●2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗生素）
Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resis tance （尽可能低的耐药） ●2RDM的结果自然是医疗费用下降。 ●优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。 ●优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果： ◇意大利的研究显示： 失败率 病死率 平均住院时间 PK/PD调整的治疗组 17．5% 4．9% 11天 未按PK/PD用药组 31．9% 10．1% 16天

15 美国临床实验室标准研究所（CLSI）就药敏试验判定标准问题进行了讨论（2005~2006）。发现，近10年多来，在临床实践中许多口服抗菌药物按CLSI药敏试验的分界点来判断药敏试验结果，常常与PK、微生物学以及临床结果不符。这就要求，在PK/PD基础上，将临床转归、致病菌是否清除及药敏试验结合起来，以建立一个全新的方法来指导临床用药。 方法：用M1C值表示细菌体外耐药水平较为全面，将体外MlC值的判定界限与体内PK/PD值有机结合。这样可兼顾各类抗生素在血液及无菌体液中的分布浓度、蛋白结合率、半衰期及药物后效应等。因此PK/PD/MIC药敏折点最能帮助临床选用抗菌药物。（见下图）

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19 ● 临床上对每一例病人都进行PK参数测定在实标操作中存在困难。目前己提出一种为Monte Carlo模拟试验的方法，该法收集1000~10000例血药浓度和MIC变化数据，应用计算机进行模拟，并将其进行各种组合，计算出获得抗菌药物有效性的条件。例如，获得T＞MIC%达到某种设定的希望值的概率。目前己经给出治疗医院获得性肺炎常用抗生素及不同方案的有效性概率，供临床参考。（见下图）

20 ●抗菌药PK/PD常用的参数及其应用：抗菌药的药效动力学参数与细菌 敏感性的相互作用决定了抗菌药的功效和使用范围。常见的基本参数有：
◇ T＞MIC：即两次给药的时间间隔中血清抗菌浓度大于MIC的时间（h）。即一般用2次剂量间隔时间（h）中高于MIC的时间段除以2次剂量间隔时间（h），用百分率耒表示，以易于计算。β-内酰胺类和糖肽类抗菌药的T>MIC与疗效的相关性最好。时间依赖性抗生素T>MlC为40%~50%，就能达到良好的细菌清除率，实验动物模型存活率高达90%~100%。

21 ◇ AUC/MIC：指抗菌药血清浓度曲线下面积与该细菌最小抑菌浓度（MIC）之间的比值。曲线下面积可以是按24h计算得到的总面积，也可以是在24h中血清药浓度＞MIC的面积。该参数与所有抗菌药都有一定相关性。在预测浓度依赖性抗菌药（氨基糖苷类、喹诺酮类和糖肽类）的杀菌活性时，AUC/MIC尤其有用。实践证明：AUC0~24/MIC的数值对G十菌＞35；对G一菌＞100即可达满意细菌清除率。 IQ（抑菌系数）：是药物某一特定浓度与其MIC的比值（C/MIC）。最常用的两个IQ是Cmax/MIC（与氨基糖苷类和喹诺酮类有关）和Cres/MIC（与β-内酰胺和糖肽类相关），Crex指下次给药前血清药物的浓度。对浓度依赖性抗生素要求药物血清浓度与MIC的比值达到8~10倍，即Cmax/MIC＞10即获满意疗效。

22 ◇T1/2：半衰期 ◇ PAE：抗菌药后效应：抗菌药消失或其浓度下降到MIC以下 时，其在体内或体外存留的杀菌或抑菌的活性。抗菌药浓度越高，接触期维持时间越长，则PAE持续得也越久。任何能提高这两个参数的给药方案应该优先应用，例如每日单次高剂量使用氨基糖苷类抗菌药。此外高的Cmax能产生最佳的杀菌活性，最大量减少细菌的数量，将耐药突变株出现的风险降到最小，并延长药物的PAE，防止细菌二次再生长。所以PAE是个相当重要的参数，虽然PAE在体外所维持的时间相对较短，但在体内却较长。临床实践证明：氨基糖苷类、喹诺酮类、新大环内酯类药物，可根据其血浆清除半衰期和PAE适当延长给药间隔，如单次日剂量（SDD）。 ◇系列图、表及其说明：

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25 1, 杀菌曲线：浓度依赖性抗生素与时间依赖性抗生素的由来，图5
图4，防突变浓度（MPC）的临床意义 1, 杀菌曲线：浓度依赖性抗生素与时间依赖性抗生素的由来，图5

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27 抗菌药物的临床类别与预测疗效的 PK／PD参数表：
抗生素类别 PK/PD参数 药 物 时间依赖性 （短PAE） (长PAE） 浓度依赖性 T>MIC AUC0~24/MIC AUC0-24/MIC或Cmax/MIC 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶、复方SMZ 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、恶唑烷酮类、利奈唑胺 氨基糖甘类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素

28 ⑵ 充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。
优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位 关键是提高初始经验性治疗的成功率： ⑴ 正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要对流行病学资料及其规律有充分的理介和掌握。 ⑵ 充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。 ⑶ 参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗菌药基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。重点是：早期（early stage）恰当（appropriate）和足够(adequate)。以往提倡的“抗生素能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定积极意义，但不全面。应提倡“到位而不越位”。 早期

29 优化抗菌治疗成功的策略： 转换治疗：己有较高级循证医学证据 降阶梯治疗：同上 联合治疗：如抗结核治疗 短程治疗：成功实例：
⑴ 呼吸喹诺酮类治疗慢阻肺急性加重（AECOPD），3~5天疗程和社区获得性肺炎5天疗程与标准7~10天疗程一样有效，而暴露于抗生素的时间缩短，有助于减少耐药。 ⑵ 最难治的呼吸机相关肺炎，欧洲的一项多中心研究表明，只要不是铜绿假单胞菌等发酵菌感染，8天疗程与15天疗程疗效相当，病死率分别为18.8%和17.2%，复发率分别为28.9%和26.0%，而8天疗程组的无抗生素天数多于15天疗程组（13.1天对8.7天，P<0.001），其后发现多耐药G一杆菌感染的频率显著减少（42.5%对62.0%，P＝0.04）。短程治疗与标准化疗一样有效，更重要的是减少多耐药菌的出现，无须担心疗程不适导致复发。

30 ◇ 任何感染特别是中重症感染或免疫抑制宿主感染 都必须尽早开始抗菌治疗：上个世纪90年代初期多项研究表明，社区获得性肺炎最初抗菌治疗迟于8h组（自就诊之时计算）的病死率显著高于抗菌治疗在8h之内组。近年研究进一步显示，4h内得抗生素治疗能显著降低病死率。所以，决不能为等待病原学诊断而延误初始治疗。 ◇靶向治疗是我们追求的目标，经验性治疗更是必不可少。必须指出，经验性治疗较靶向治疗更具挑战性和难度，是医师将理论知识应用于实践的智慧和能力的综合体现，是我们评价临床科学水平高低的重要方面。

31 总之，优化抗菌治疗是抗菌药物合理使用原则的延伸和发展，它给我们带来新的希望与期待，同时更需要我们深入地在临床中研究和实践。

32 附1抗菌药物与其他药物相互作用的危险性 致死的药物相互作用：庆大霉素和两性霉素，红霉素和特非那定，红霉素和阿司咪唑等；
危及生命的药物相互作用：伊曲康唑和特非那定，伊曲康唑和地高辛，红霉素和卡马西平，红霉素和地高辛，环丙沙星和茶碱，诺氟沙星和茶碱，罗红霉素和地高辛，克拉霉素和麦角胺，氨甲喋呤和复方磺胺甲恶唑，氯霉素和苯妥英钠，链霉素和泮库溴铵等环孢素和地尔硫卓。 唑类抗真菌药：唑类抗真菌药可使特非那定，阿司咪唑以及西沙比利等药物的药物浓度↑，显著延长 QTC间期而发生尖端扭转型室性心动过速（TdP），甚至死亡。同理，还使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过度镇静；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使HMG、COA还原酶抑制剂（他汀类）发生横纹肌溶解；使华法林发生出血；使某些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张以及血压过度降低；使磺脲素类降糖药发生低血糖等。

33 表 大环内酯类药物相互作用的严重后果 药物组别 病例及报道数 临床反应 华法林 罗红霉素 —53 克拉霉素 — 7 琥乙红霉素—-6
表 大环内酯类药物相互作用的严重后果 药物组别 病例及报道数 临床反应 华法林 罗红霉素 —53 克拉霉素 — 7 琥乙红霉素—-6 阿奇霉素 —4 所有报道均出现国际标准化比率（INK）延长，1/3的病例有出血发生 他汀类 罗红霉素 —5 琥乙红霉素—3 克拉霉素 —2 9例出现横纹肌溶解，其中所有与辛伐他汀联用的病例均出现横纹肌溶解 西沙必利 琥乙红霉素—-4 2例QT间期延长。其中1例 尖端扭转型室性心动过速 免疫性抑制剂 罗红霉素 —3 阿奇霉素 —2 琥乙红霉素—1 环孢素浓度及肾脏损伤增加 他克莫司浓度及肾脏损伤增加。 地高辛 罗红霉素 —-3 克拉霉素 —1 地高辛浓度及呕吐、意识错乱增加 麦角类 琥乙红霉素—2 2例均出现外周缺血（麦角中毒）

34 PBL(Problem-Based Leaning)——一种新的教学模式：以问题（案例）为引导的讨论，以问题为基础的学习方法。
附2：临床实践学习方法 PBL(Problem-Based Leaning)——一种新的教学模式：以问题（案例）为引导的讨论，以问题为基础的学习方法。 坚持理论联系实际。 坚持基础服务临床。 坚持发扬团队精神。

35 临床药师要有药理讨论（结合临床病例）是提高药师参与临床药物治疗能力的最有效的方法之一。
临床目前有：临床病理讨论会、疑难/危重病例讨论会、死亡病例讨论会、内外科放射科病理科联合病例讨论会等等。这一学术活动，能促进学术交流，临床医师和有关科室医师、病理、检验、影像、药师和护师从不同角度提出各自的诊断依据或治疗方案。通过讨论解决患者诊治难题，提高医疗质量，并提出一些值得深入研究的问题或线索。 临床药师要有药理讨论（结合临床病例）是提高药师参与临床药物治疗能力的最有效的方法之一。

36 方法：检索文献，咨询有关专家，对治疗用药的合理性，有效性和相互作用等都进行认真准备。
讨论；提出自己的看法与问题，经过汇总、总结。将该病例的每一步治疗及其依据与治疗效果揭示给大家，并对大家提出的一些疑难问题作进一步的解释。 “一个病人就是一本书”，“病人是最好的老师”。 书本上未经过实际应用永远只是知识，只有不断实践才能成为药师手中实施药物治疗的利剑。

37 通过病例讨论，大家各抒己见，互相补充，相互学习，取长补短，汲取营养，完善自己药物治疗的理论。 病例的药物讨论就是引导药师自我学习，不断完善。
通过不同的病例使药师对药物的应用不断熟悉，提高药物治疗水平。 药师要有终身学习的意识，让他们有自主学习的意识，通过多方位的学习，终身受益。 在实践中不只关注结果，还要关注过程的评价 。

38 患者2007年2月7日无诱因发热，Tmax40℃ 初诊“上呼吸道感染”
附3：抗感染治疗案例 案例1：发热3周、咳嗽2天。 患者：男性29岁，2007年3月2日入院。 患者2007年2月7日无诱因发热，Tmax40℃ 初诊“上呼吸道感染” 青霉素240万u iv gtt bid（4天），治疗无效，体温被动于37.5℃～40℃白细胞17×109/L，X线胸片：正常 头孢曲松 1g iv gtt 6天无效。

39 左氧氟沙星0.5g iv gtt qd;联合 阿奇霉素 0.25g/d,治疗7天无效。
8天后超声心动图发现三尖瓣中度关闭不全，胸CT显示双肺散在团片影、斑片影，其中右肺下叶后基底段病灶中心似可见气液平面，双侧少量胸腔积液，少量心包积液。 左氧氟沙星0.5g iv gtt qd;联合 阿奇霉素 g/d,治疗7天无效。 2月26日在当地医院给予利福平 异烟肼 吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗，以及头孢地尼抗感染治疗。患者体温下降。并出现咳嗽，咳少量灰黑色痰。 2007年3月1日，转北京协和感染科。

40 在外院血培养一次阳性：葡萄球菌. 诊断：肺脓肿。
鉴别“松鼠葡萄菌 ”与凝固酶阴性葡萄菌（CoNs） ，是院内感染常见致病菌,也是血培养最常见污染菌。辨别其为致病菌还是污染菌。需结合临床资料及实验室数据。有研究表明，致病菌阳性报警时间短于污染菌。48小时内报警60%为致病菌,大于48小时报警100%为污染菌。多次血培养为同一细菌提示为致病菌。致病菌与污染菌在药效谱上无差异。 患者胸部CT表现符合葡萄球菌败血症所致肺炎特点，考虑为致病菌可能性大。

41 另一点医师注意到：一个既住健康者为什么出现三尖瓣中度反流。 进一步检查证实患者存在三尖瓣前叶赘生物和肺栓囊。
诊断为：三尖瓣感染性内膜炎明确。 入院后对患者进行3次血培养，同时将万古霉素增至1g iv 点滴。观察5天，体温无下降。每日畏寒，寒战发作。体温40℃。 此时病原学检查至关重要 本院血培养了粪肠球菌和卵拟杆菌。粪肠球菌对高浓度庆大霉素敏感。对氨苄西林敏感，随即调整抗生素为：氨卡西林/舒巴坦3g q8h+万古霉素1g q8h+甲硝唑0.5 q12h静滴。治疗8天患者情况无改善。

42 再调整：抗生素方案与氨苄西林/舒巴唑 3gq8h+阿米卡星0.4qd+甲硝唑0.5q12h静滴。12天后患者体温降至正常。
足量敏感杀菌剂联合应用20天左右。治疗效果不理想。90%病人在开始敏感抗生素治疗后2周内体温恢复正常，超过2周应考虑： ⑴感染未控制； ⑵局部迁徙性感染灶； ⑶药物热，特别是体温恢复正常后再次发热； ⑷合并其他院内感染。

43 该患者是感染性心内膜炎未控制，还是因与肺部多发性化脓性病灶存在所以体温控制转慢？区分这个问题对决定下一步是否手术治疗有指导意义。
复查超声心动图和CT，见三尖瓣赘生物较前增大，既往肺部栓塞较前吸收。但在治疗过程中仍有新发栓塞，患者虽经正规内科治疗3周，但体温控制不住，因而有手术治疗措施之必要。 2007年3月26日，全麻，低温， 体外循环下，行心脏手术。取下赘生物±3cm，已内膨化。术后继续用氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星和甲硝唑4周，切除瓣膜组织培养未分离出致病菌 ，因此术后复发风险较小。

44 点评：感染性内膜炎是临床造成发热患者容易被漏诊的病因之一。其中以肺部感染为主要表现，不伴有周围血管栓塞现象且心脏体征不明显的三尖瓣感染性内膜炎较易被忽视。因此，对常见的肺部感染患者应注意检查心脏三尖瓣情况，除外该病。 一经诊断，注意抗生素的使用技巧和把控及时手术的指征。

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