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急 性 胰 腺 炎 上海市第二医科大学 附属仁济医院消化科.

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1 急 性 胰 腺 炎 上海市第二医科大学 附属仁济医院消化科

2 病理形态分型 急性水肿型胰腺炎 (间质性胰腺炎) 急性坏死性胰腺炎 (出血坏死性胰腺炎 )

3 急性胰腺炎的病因 常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症)
常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症) 酒精 壶腹周围癌 自身免疫性疾病 胰腺癌 ɑ-1 抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症 血管炎 高钙血症 壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱 药物和毒物 ERCP、手术

4 临床表现(一) 腹痛: 最常见,95%的病人 无痛性:见于腹膜透析, 部位:上腹部,背部肋腹,胸,肩和下腹辐射.
程度:突发中等到剧烈, 持续数小时至几天, 稳 定而持久, 止痛剂有效. 与大量的积液或后期假性囊肿有关. 无痛性:见于腹膜透析, 手术后状态(特别是肾移植手术) Legionnaire疾病.

5 胰源性疼痛常见部位

6 临床表现(二) 恶心和呕吐: 常见 麻痹性肠梗阻 发热: 60%病人 高热提示胆管炎或坏死感染 沮丧,消沉:

7 临床表现(三) 腹膜炎: 腹水:腹膜炎,胰腺渗出。 Grey-Turner征:二胁,发病后72小时 Cullen征:脐周
左侧门高压,脾静脉血栓形成

8 临床表现(四) 全身炎症反应综合症(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)
心动过速和低血压:血管舒张,心搏增加 肺不张,胸腔积液,ARDS:多在左侧。 肾功能衰竭:肾灌注不足或急性小管坏死 神志不清等神经系症状:脑缺血 DIC: MODS:

9 晚期并发症 假性囊肿:有囊壁,多在发病4周后 胰腺脓肿:多在发病4周后,有感染征象 瘘管:胰管和胃肠道 血管并发症:动脉瘤和肠系膜静脉栓塞

10 实验室检查 血清胰腺酶:金标准 淀粉酶:总灵敏度为83%, P-淀粉酶为94%, 脂肪酶:为92%。
其他:胰蛋白酶,弹力酶—1,磷脂酶,泌尿蛋白酶—2,胰腺炎蛋白质,蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。 尿蛋白酶激活肽(TAP)

11 血清标志物 白细胞的转移和激活释放炎症因子 CRP(C-反应蛋白) 急性相:IL-1,IL-8和TNF等
72小时后数值>150mg/L与急性胰腺炎坏死相关

12 诊断(一) 疾病的诊断: 病史:家族史,酒精,药物等 症状: 腹痛 体征: Grey-Turner,Cullen 实验室: 淀粉酶升高
症状: 腹痛 体征: Grey-Turner,Cullen 实验室: 淀粉酶升高 CT:

13 诊断(二) 疾病严重程度的判断: APACHE II Ranson Glasgow Banks
(acute physiology and chromic health evaluation) Ranson Glasgow Banks

14 Glasgow记分系统 动脉 PaO2 <60mmHg 血清白蛋白 <32g/L 血清钙 <2.0mmol/L
AST >200U/L LDH >600IU/L 血葡萄糖 >10mmol/L(非糖尿病) 血尿素 >16mmol/L  48h内≥ 3项提示重症

15 胰腺坏死的CT分级 A级:正常胰腺(0分) B级:胰腺实质改变(1分) C级:胰腺实质及周围的炎症改变(2分)
D级:胰腺外的炎症改变(3分) 胰腺周围一处积液、蜂窝织炎 E级:广泛的胰腺外积液或脓肿(4分) 多于2处的胰周积液或脓肿

16 CT分级和严重指数(CTSI) CTSI=CT分数+坏死分数 CT分级 评分 坏死面积 评分 A 0 无 0 B 1 1/3 2
D >1/ E CTSI=CT分数+坏死分数

17 CECT的建议 首次CECT扫描(contrast-enhance CT) 严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善 CECT 再扫描
初始治疗有进步, 以后有急剧变化,或并发症出现。 CECT 再扫描 初次CT 显示A-C级, 临床怀疑并发症发生时 初次CT 显示D-E级, 间隔7-10天 临床状态恶化或无进步时

18

19 治 疗 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂
治 疗 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂 *鼻胃管不必常规使用。

20 特异治疗 抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要(无同期死亡率下降) 。 抗分泌剂
生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。 抗血小板活化因子Lexipafant不建议作常规使用。

21 抗生素预防 很重要 感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。 确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。
抗生素选用:喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林

22 营养支持 早期肠内营养支持: 第3,4天,插入鼻-空肠管,半要素饮食, 浓度为4.184J/ML。 静脉内营养补充:TPN
饮食恢复:无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食

23 中 药 柴胡承气汤: 枳实 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 厚朴 10g 白芍 10g 玄明粉冲 10g 生大黄后下 10g
中 药 柴胡承气汤: 枳实 g 柴胡 g 黄芩 g 厚朴 g 白芍 g 玄明粉冲 g 生大黄后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却) 150ml bid —7天

24 急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗: ERCP取石或乳头切开,疏通胆道 胆囊切除术: 并发症和死亡率高,入院后第一个48小时内不应手术

25 手术治疗指征 非手术治疗过程中病情发展迅速,腹部体征严重,生命体征不稳,24小时内出现MODS,及时引流
有感染者,正规非手术治疗24小时无好转;非正规改为正规非手术治疗24小时无好转;病情持续恶化


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