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第六十四章 下肢骨、关节损伤 长江大学临床医学院 外科教研室
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第一节 髋关节脱位 原因及类型: 强大的暴力才会引起髓关节脱位 脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见
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一、髋关节后脱位 发生事故时，病人的体位处于屈膝及髓关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髓关节囊的后下部薄弱区脱出。 受伤机制
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分类 1、单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片状骨折 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折片可大可小
4、髋臼缘和壁亦有骨折 5、合并股骨头骨折
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临床表现及诊断 ⑴髋关节在屈曲内收位受伤史。 （2）髋关节疼痛，活动障碍等。 （3）脱位的特有体征：屈曲、内收、内旋畸形
（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。 （5）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显 （6）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。
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治疗 （一）第1 型的治疗：复位、固定、康复治疗 （二）第2 一5 型的治疗 主张早期切开复位与内固定。
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二、髋关节前脱位 患者髓关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髓关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。另外，暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髓后部受到直接暴力。 前脱位机制
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分类 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位
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前脱位临床表现 髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形 腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。 X 线摄片可以了解脱位方向。
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三、中心脱位 常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。
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分类 第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨脱出天盆腔可轻可重 第2型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无
第3型 髋臼顶壁有骨折 第4型 爆破型骨折，髋臼全面受累
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临床表现与诊断 1 ．暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。 2 ．后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。
3 ．骸部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。 4 ．合并有腹部内脏损伤的并不少见。 5 . X 线检查可以了解伤情，
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治疗 1、手法复位 2、切开复位 3、固定 4、功能锻炼
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问号法（Bigelow's法）
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提拉法（Allis法）
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第二节 股骨颈骨折
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解剖概要 颈干角：股骨颈与股骨干构成的角度约为110°---140°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。
前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度，正常为12°---15°
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解剖概要 股骨头的血液供给有三个来源： ①小凹动脉：：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。
②股骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。 ③旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。
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病因 多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。
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按骨折部位分类 ①头下型 ：全部骨折面均位于头颈交界处 ②经颈型：骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。
③基底型：骨折面接近转子间线
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按X线表现分类 外展型：股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定
内收型，两骨折端错位，骨折不稳定。
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Garden分类法 Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：无移位的完全骨折 Ⅲ型：部分移位的完全骨折 Ⅳ型：完全移位的完全骨折
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临床表现及诊断 1、有外伤史：老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能 2、外旋畸形：外旋45° －60°
3、短缩畸形：Bryant底边缩短，大转子位于Nelaton线之上，shoemaker(髂转)线偏移。 4、X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。
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治疗 1、非手术治疗：无明显移位的骨折，外展型 骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾功能障碍者采用非手术治疗。下肢牵引6－8周，8周后可坐立，3月后扶拐下床，6月弃拐行走。
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治疗 2、手术治疗，手术指征： ⑴内收型骨折，有移位的骨折 ⑵65岁以上老年人的头下型骨折
⑶青少年的股骨颈骨折，应尽量达到解剖复位，也采用手术 ⑷陈旧性骨折，影响功能的畸愈合，股骨头缺血性坏死，或合并髋关节炎。
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第四节 股骨干骨折
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病因 股骨干骨折多由强大直接暴力所造成。骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。
间接外力致伤者多为斜形或螺旋形 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。
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分类及移位 上1/3骨折：近骨折端：向前、外展、外旋； 远骨折端：向内、向后移位 中1/3骨折：向外成角
下1/3骨折：近骨折端：向前上移位；远骨折端向后移位。
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临床表现 1、有较严重的外伤史。 2、休克者较常见。
3、骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。 4、X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。 5、可神经和血管的损伤：腘动脉、腘静脉和坐骨神经
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治疗 （一）非手术疗法：稳定的骨折，软组织条件差者，可采用非手术治疗。 1、成人采用Braun架或Thomas架牵引
2、3岁以内儿童采用垂直悬吊牵引。
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Bryant氏皮牵引
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（二）手术方法 具体的手术适应症有： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。
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第五节 髌骨骨折
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病因及分类 直接暴力：多发生粉碎性骨折。 间接暴力：多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。
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临床表现 1、膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。 2、横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。
3、陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。
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治疗 1、无移位的骨折采用伸膝位固定4－6周 2、移位在0.5cm以内的横形骨折可采用非手术治疗
4、髌骨上下极骨折，骨折块大者，可采用以上方法，骨折块小可切除。 5、粉碎性骨折，钢丝环扎固定。
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第六节 膝关节韧带损伤
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侧副韧带损伤
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损伤原因 膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂
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临床表现 1、一般都有明显外伤史。 2、膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。 3、韧带损伤处压痛明显
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诊断 侧压试验（分离试验）：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度（图3-139）。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度
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治疗 1.新鲜侧副韧带损伤 （1）部分断裂 用长腿管型石膏固定置于150--160°屈曲位（不包括足踝部）
（1）部分断裂 用长腿管型石膏固定置于 °屈曲位（不包括足踝部） （2）完全断裂 应急症手术修复断裂的韧带 2.陈旧性侧副韧带断裂 应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。
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交叉韧带损伤
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损伤原因 1、暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤
2、屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。
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临床表现 膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍
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诊断 抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度
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治疗 1、新鲜交叉韧带断裂：应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定
2、陈旧性十字韧带断裂：手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑作韧带重建术。
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第七节 膝关节半月板损伤
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致伤机理 1、半屈曲 2、内收外展 3、旋转 4、挤压
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半月板破裂的类型 ①纵裂：——“桶柄样” 破裂 ②中1/3撕裂——体部撕脱 ③前角撕裂 ④前1/3撕裂 ⑤后1/3撕裂
①纵裂：——“桶柄样” 破裂 ②中1/3撕裂——体部撕脱 ③前角撕裂 ④前1/3撕裂 ⑤后1/3撕裂 ⑥分层破裂——水平破裂
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临床表现 1、急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。 2、急性期过后转入慢性阶段： ①关节交锁
②关节间隙压痛，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。
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检查 1、回旋挤压试验 2、过屈试验 3、过伸试验 4、研磨试验 5、蹲走试验
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影像学与关节镜检查 1．X线片 2．关节空气碘油 造影 3．MRI检查 4．关节镜
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治疗 1、急性期可用长腿石膏固定4周 2、手术治疗：如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。
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第九节 胫骨平台骨折
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解 剖 概 要 胫骨上端： 松质骨，易塌陷。 两侧各有侧各有韧带与股骨髁相连。
平台塌陷骨折时：内侧副韧带仍保持完整；前交叉韧带可断裂；可有腓骨颈骨折；严重时可伴有半月板损伤。
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病 因 间接暴力：高处坠落。 内、或外侧副韧带断裂。 外侧、或内侧平台塌陷骨折。
病 因 直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧，迫使膝外翻或内翻。可发生： 内、或外侧副韧带断裂。 外侧、或内侧平台塌陷骨折。 间接暴力：高处坠落。 严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤。
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分 类 单纯外髁劈裂骨折： 外髁劈裂合并平台凹陷骨折： 单纯平台中央凹陷骨折： 内侧平台骨折： 单纯双髁骨折或倒Y形骨折：
分 类 单纯外髁劈裂骨折： 外髁劈裂合并平台凹陷骨折： 单纯平台中央凹陷骨折： 内侧平台骨折： 单纯双髁骨折或倒Y形骨折： 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：
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治 疗 无移位，可用石膏固定4－6周； 移位明显者，切开整复内固定。 切开复位植骨内固定。
治 疗 目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动。 单纯劈裂骨折： 无移位，可用石膏固定4－6周； 移位明显者，切开整复内固定。 伴有平台塌陷的劈裂骨折： 切开复位植骨内固定。
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多见于老年骨质疏松病人，外侧密质骨仍完整。 塌陷<1cm时，可保守治疗。 塌陷>1cm时，切开复位植骨内固定。
中央塌陷骨折： 多见于老年骨质疏松病人，外侧密质骨仍完整。 塌陷<1cm时，可保守治疗。 塌陷>1cm时，切开复位植骨内固定。 内侧平台骨折： 无移位：保守治疗，石膏固定4－6周。 塌陷，或伴交叉韧带损伤者：切开复位植骨内固定。
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单纯双髁骨折或倒Y形骨折：切开复位，植骨内固定。
胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：切开复位内固定。 术后常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。
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第九节 胫腓骨骨干骨折
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解 剖 概 要 胫骨是支撑体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌的重要骨骼，并承担1／6体重。
上、下胫腓关节连接和骨间膜将胫腓骨结合成为一体，增强下肢的持重力量。 胫骨形态改变是容易发生骨折的诱因之一。 胫骨的血液供应：
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胫骨前内侧位于皮下，易发生开放性骨折。 胫骨虽有生理弓形，但上、下关节面平行，这是作为胫、腓骨骨干骨折复位是否符合要求的一个标准。 血管损伤：胫骨上1／3骨折； 腓骨上端骨折易伤及腓总神经。 骨筋膜室综合征：
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病 因 引起横骨折，短斜骨折，粉碎骨折； 双骨折往往均在同一水平； 易发生开放性骨折。 引起长斜骨折、螺旋骨折。
病 因 直接暴力： 引起横骨折，短斜骨折，粉碎骨折； 双骨折往往均在同一水平； 易发生开放性骨折。 间接暴力：强烈的扭转或滑跌。 引起长斜骨折、螺旋骨折。 双骨折时，腓骨骨折平面较高。
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分 类 胫腓骨干双骨折： 多见，暴力大。 软组织损伤明显； 并发症多。 单纯胫骨干骨折：预后好。
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临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀和畸形较显著，表现为成角和重叠移位。 注意腓总神经损伤，胫前后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。 X线：
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治 疗 胫、腓骨的复位同样重要，一般先满足于胫骨的复位。 预防骨筋膜室综合征： 定期X线检查，随时调整。 6－8周后可扶拐负重行走。
治 疗 目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 手法复位外固定： 胫、腓骨的复位同样重要，一般先满足于胫骨的复位。 预防骨筋膜室综合征： 定期X线检查，随时调整。 6－8周后可扶拐负重行走。
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牵引6周后，改小腿功能支架固定，或石膏固定，可负重行走。
跟骨结节牵引，手法复位，小夹板固定： 不稳定的胫腓骨干双骨折。 牵引6周后，改小腿功能支架固定，或石膏固定，可负重行走。 单胫骨骨折：少见，稳定，按稳定性横骨折处理。
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切开复位内固定指征： ① 手法复位失败；② 严重粉碎性骨折或双段骨折；③ 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。
单纯腓骨干骨折：若不伴胫腓上、下关节分离，不需特殊治疗，石膏固定3－4周。
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第十节 踝部骨折 解剖特点： 1、外踝远端较内踝远端和后方低1cm 2、胫骨纵轴线均分距骨 3、下胫腓联合韧带对维持踝关节稳定具有重要作用。
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分类 Ⅰ型内翻内收型 Ⅱ型分为两个亚型 ① 外翻外展型 ② 内翻外旋型 Ⅲ 型外翻外旋型 Ⅳ 垂直压缩型（Pilon 骨折）
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临床表现与诊断 踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。
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治疗 1、手法复位 2、切开复位 3、固定 4、功能锻炼
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第十一节 踝部扭伤
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解 剖 概 要 踝关节构成： 内踝，外踝，后踝。 踝穴构成：胫骨远端关节面、内踝、外踝、后踝。
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舟胫、距胫、跟胫、距胫后韧带。 侧方不稳定。 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。 各方不稳定。 下胫腓韧带：2条。 内侧副韧带（三角韧带）：
踝关节周围的主要三组韧带： 下胫腓韧带：2条。 内侧副韧带（三角韧带）： 舟胫、距胫、跟胫、距胫后韧带。 侧方不稳定。 外侧副韧带： 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。 各方不稳定。
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病 因 足处于跖屈位。 内翻、外翻暴力。 踝关节慢性不稳定：
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临床表现和诊断 有明显扭伤史，跛行。 疼痛，肿胀。急性期有淤斑。 压痛，跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即可诊断。
部分撕裂时，剧痛；完全撕裂时，内翻角度明显增加。半脱位时，X线可见外侧关节间隙增宽；伴有骨折时，压痛、X线可见骨片。
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治 疗 急性期冷敷，48小时后局部理疗。 韧带部分损伤或松弛者： 背屈90°位，外翻或内翻位靴形石膏固定2-3周。
治 疗 急性期冷敷，48小时后局部理疗。 韧带部分损伤或松弛者： 背屈90°位，外翻或内翻位靴形石膏固定2-3周。 宽胶布、绷带固定2－3周。 韧带完全断裂合并踝关节不稳者：靴形石膏固定4-6周。
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关节内骨片：切开复位，修复韧带。 反复扭伤者： 可穿高帮鞋，保护踝部，并将鞋跟外侧加高1－1.5cm，维持足于外翻位。防止足内翻。 关节成形术。
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小凹A 股骨干滋养A 骺外侧A 干骺端上侧A 干骺端下侧A
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