第八章 整体护理与护理程序 基础护理教研室 李育玲.

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1 第八章 整体护理与护理程序 基础护理教研室 李育玲

2 内容与计划 掌握 熟悉 整体护理的概念 了解 整体护理的发展背景 整体护理的实践特征 第一节整体护理 整体护理的工作模式 了解
护理程序的概念和理论基础 护理程序的发展历史 护理程序的功能特征 护理程序的基本步骤 第二节护理程序

3 第一节 整体护理

4 整体护理的概念 整体护理是一种护理行为的指导思想或护理观念,
是以人为中心,以现代护理为指导,以护理程序为基础框架,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

5 整体护理的含义 护理贯穿于生命的全过程 护理贯穿于人的疾病和健康的全过程 护理为全人口提供服务

6 整体护理的发展背景 医学模式的演进及对护理的要求
医学模式（medical model）是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称“医学观”。经历三个阶段： 古代医学模式——自然哲学医学模式 近代医学模式——生物医学模式 现代医学模式——生物-心理-社会医学模式

7 整体护理的发展背景 医学模式的演进及对 护理的要求 系统理论的渗透 系统论的基本原则是整体性原则 整体护理的理论核心

8 整体护理的发展背景 现代护理学的发展： 1、护理学学科的发展 2、护理思想的发展 3、护理实践的发展

9 整体护理实践特征 以现代护理观为指导 以护理程序为核心 实施主动的计划性护理 护士是主动的思想者、决策者 体现护患合作过程

10 整体护理的工作模式 责任制整体护理 系统化整体护理 责任制护理 功能制护理 2010年1卫生部在全国启动优质护理服务示范工程提出
20世纪90年代 生物-心理-社会医学模式 责任制护理 20世纪60-80年代 生物-心理-社会医学模式 80年,护理程序引入我国 功能制护理 生物医学模式

11 功能制护理 functional nursing
患 者 说明： 1. 护士根据护理活动分类 2. 护士分工明确,易于管理 3. 节省人力、物力 4. 不利于对患者整体的护理 5. 护士机械工作,影响满意度 治疗护士 基护护士 办公室护士

12 责任制护理 primary nursing 理程序对患者实施整体护理 2.责任护士8h在班，24h负责, 护士责任明确
甲组患者 说 明： 1.由责任护士和辅助护士按护 理程序对患者实施整体护理 2.责任护士8h在班，24h负责, 护士责任明确 3.便于提供连续、整体的护理 4. 护士工作满意度高 5.对护士要求高,压力大 责任 护士 辅助护士1 辅助护士2

13 护理程序的引入 1980年，美国波士顿大学美籍华裔护理专家李式鸾博士来华讲学，将“护理程序 （nursing process）”引入中国，打开了中国护理与世界护理接轨的大门

14 护理程序：一个护卫健康的圆 评估 评价 诊断 护理程序 预期结局 实施 20世纪末提出 计划

15 系统化整体护理的提出 护理程序的引入 中国化 以人的健康为中心的全人护理 系统化整体护理

16 责任制整体护理 概念 以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和健康康复指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。

17 护理工作模式优缺点 护理工作模式 优点 缺点 功能制护理 1分工明确，便于组织管理 2节省人力，工作效率高 1分割式护理，连续性差
2以执行医嘱为导向，忽视患者的心里护理 3机械性完成任务，缺乏主动性和创造性 4重复性工作，易产生厌倦感 责任制护理 1利于实施整体护理 2保证护理工作的连续性 3密切护患关系 4激发护士的责任感、主动性和创造性 1人力资源需求大 2对责任护士专业能力要求高 3护理病历书写任务重

18 护理工作模式优缺点 功能制护理 责任制护理 人力资源 省 需求大 工作效率 高 相对低 护理工作连续性 差 好 护患关系 一般 护士责任感
弱 强 工作主动性 消极 积极 护理工作创造性 少 多 护士专业能力要求 低 病历书写任务 轻 重

19 护理工作模式 系统化整体护理 责任制整体护理 以护理程序为核心 以患者和护理程序为核心 临床护理服务+护理管理 整体护理+责任制护理
确定护理指导思想，制订护士职责和评价标准，合理配备护士人员编制，设计各种护理表格以及标准护理计划和标准教育计划 由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和康复指导 建立健全医院的各种支持系统，使护士从大量的非专业工作中解脱出来，增加直接护理患者的时间，提高护理质量 为患者提供全面、全程、专业、人性化得优质护理服务。

20 护理工作模式 个案护理 小组护理 其他护理 工作模式 综合护理 (case nursing) (team nursing)
(modular nursing)

21 第二节 护理程序

22 学习目标 掌握护理程序的概念 了解护理程序的发展、性质及重要性 了解护理程序的相关理论基础 掌握护理程序的步骤

23 一、护理程序的概念 一种科学地识别、确认和解决护理对象现存或潜在健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。
（一）概念 一种科学地识别、确认和解决护理对象现存或潜在健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。

24 护理程序的基本步骤 评估 诊断 评价 计划 实施

25 二、护理程序的发展历史 （一）护理程序的发展史（国外） 1961年有专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”
1967年提出护理程序由护理评估、计划、实施、评价 四步骤 1973年Roy等提出护理程序由五步骤组成 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化 1982年北美护理诊断协会ANA成立，护理诊断在全球推 广应用

26 （二）护理程序的发展史（国内） 20世纪80年代，李式鸾博士——责任制护理、护理程序
20世纪90年代，袁剑云博士——系统化整体护理、模式病房 1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理

27 1982年北美护理诊断协会 （North American NuresingDiagnoses Association NANDA)成立 20世纪90年代发展了护理措施分类（nuresing intervention classification,NIC) 和护理结局分 类(nuresing outcomeclassification, NOC)

28 1998年袁剑云博士一行来我院指导整体护理的实施

29 （二）护理程序的相关理论基础 应 用 理 论 一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法 基本需要论 收集、整理护理对象资料、提供理论依据
理 论 应 用 一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法 基本需要论 收集、整理护理对象资料、提供理论依据 应激与适应理论 制定护理计划 沟通理论 提高与护理对象有沟通能力和技巧 生长发展理论 为评估身心、健康提供理论依据 解决问题学说 为护理干预提供理论和方法

30 系统与护理程序 护理程序可看作一个开放的系统 评估 诊断、计划、实施 评价 输入 护理系统 输出 病人已达到健康目标， 停止护理程序 反馈
病人未达健康目标， 修订计划，继续护理程序

31 三、护理程序的功能特征 目标 指向性 普遍 适用性 人际 互动性 系统性 动态性

32 四、护理程序的步骤（应用） 评估 评价 诊断 计划 实施 —收集资料 —整理分析资料 —提出问题 —针对目标设立标准 —确定问题
—确定相关症状和体征 —确定原因 评价 —针对目标设立标准 —评价实施效果及质量 —问题解决中止措施 —未解决重新评估 计划 —排列顺序、分清主次 —制定目标 —制定具体措施、 —制定护理计划 实施 —实施计划、提出建议 —健康教育 —与其它部门合作 —书写动态护理记录

33 护理评估 nursing assrssing

34 教学重点 掌握护理评估的概念、步骤 掌握资料收集的内容与方法 了解资料的分类方法

35 一、护理评估的概念 是一个系统地、连续的收集、核实、分析和 记录资料的过程 是一个动态、循环的过程 贯穿于整个护理程序
是护理程序的基础；目的是找出解决问题

36 二、护理评估的步骤 收集资料 分析整理资料 记录资料

37 1、收集资料 ★意义 （1）为护理诊断/提出护理问题提供依据 （2）为评价护理效果提供依据 （3）为教学与科研积累资料

38 资料来源 第一来源： 服务对象 关系密切的人员 其他医务人员 病历和记录 医疗护理文献 第二来源：

39 资料的种类 1）按资料的来源划分 主观资料 客观资料 病人对自己健康问 题的体验和认识。 来源可以是病人、 家属或亲密的人。
通过观察、体格检 查或借助医疗仪器 和实验室检查获得 的资料。

40 2）按时间划分 既往资料 现时资料 过去健康有关资料 既往病史、治疗史 、过敏史等。 现在发生疾病有关 的状况： 体温、脉搏、呼吸、
血压、睡眠等。

41 收 集 资 料 的 内 容 （1）一般资料 （2）现在健康状况资料 （3）既往健康状况资料 （4）心理、社会资料

42 收 集 资 料 的 方 法 （1）交谈 （2）观察 （3）体格检查 （4）阅读

43 2、整理、分析资料 （1）分类： 按马斯洛的人类基本需要层次论分类 按 Gordon 的功能性健康型态分类11类
按北美护理诊断协会 （NANDA）的人类反应型态分类13个领域47个类别p184页

44 Majory Gorden的11个功能性健康型态分类
1健康感知—健康管理型态 2营养—代谢型态 3排泄型态 4活动—运动型态 5睡眠—休息型态 6认识—感知型态 7自我认识—自我概念型态 8角色—关系型态 9性—生殖型态 10应对—应激耐受型态 11价值—信念型态

45 2、整理、分析资料 2、整理、分析资料 （2）检查有无遗漏 （3）与正常值比较，与健康状态作比较 （4）评估危险因素 3、记录资料p670页

46 例:下列资料哪项属于病人主观资料？ A 病人体温37.5C B 病人自觉发热 C 病人皮肤发绀 D 病人呼吸20次/分

47 自我测试 1.有关护理程序的含义，下列叙述不正确的是 A.是一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决 问题的工作方法
B.是一个持续的、循环的、动态的过程 C.是通过评估护理对象的健康状况，确认现存的或潜 在的健康问题 D.最终目的是确认问题，是护理对象达最佳的健康状态 E.是制定护理计划的依据 自我测试

48 2.除哪项外均是观察的内容 A.查阅病历 B.触摸皮肤温湿度 C.辨别患者的语音 D.察看患者的面色 E.嗅患者口腔气味 自我测试

49 自我测试 3.收集资料的方法，下列哪项不妥 A.观察病情变化 B.询问患者的病史 C.进行护理体检 D.从医生那里获得体检资料
E.查阅相关资料 自我测试

50 4.下列属于主观资料的是 A.体温36.5℃ B.心率102次/分 C.恐惧 D.面色发绀 E.腹部肌紧张 自我测试

51 6.以下除哪项均为资料的来源 A.患者 B.其他医务人员 C.文献资料 D.护士的主观感觉 E.病案的各种记录 自我测试

52 主要内容 一、护理评估的概念 二、护理评估的步骤 1、收集资料 意义、内容、方法、种类、资料来源 2、整理、分析资料 资料的分类
2、整理、分析资料 资料的分类 3、发现问题

53 护理诊断 nursing diagnosing

54 教学重点 掌握护理诊断的概念、陈述方式 掌握书写护理诊断时的注意事项 熟悉护理诊断类型及组成部分 了解护理诊断与医疗诊断的区别

55 一、护理诊断的概念 Nursing Diagnosis
是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健 康问题及生命过程反应的一种临床判断 NANDA在1990年第9次会议上提出并通过

56 二、护理诊断分类系统及发展 2000 1986 1982 1973 1953 第三阶段--分类法Ⅱ13个领域，47个类别
第二阶段--分类法，按人类反应形态分 召开第五次会议，改名为北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA） 第一阶段---按字母顺序列；1美国召开了第一次全国护理诊断会议 弗吉尼亚.弗尔提出定义

57 三、护理诊断的类型 现存的护理诊断：营养失调：低于机体需要量 潜在危险性护理诊断：有便秘的危险 健康促进性护理诊断：有决策能力增强的趋势
安适性护理诊断：母乳喂养有效

58 四、护理诊断的组成部分 名称——病人对健康问题的反应 定义——对名称的解释 定义特征——观察到的线索或推论 危险因素——确认潜在性护理诊断
相关因素——确认现存性护理诊断

59 1.诊断名称： 是对护理对象健康问题反应的概括性描述。 常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、
低效型呼吸形态等

60 2.诊断定义： 是对名称内涵的具体描述和解释，借此与其它护理诊断相区别。
例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态。 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态。 例3：恐惧：是个人或集体在感知到可识别的危险时所经历的生理与情绪困扰的状态。

61 3.定义特征 是作出护理诊断的临床判断标准。 ----是病人所具有的一组症状和体征、 有关病史、危险因素。
　　----是病人所具有的一组症状和体征、 有关病史、危险因素。 　　----对于潜在的护理诊断，其诊断依据则是原因本身（危险因素）。

62 主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。
次要依据：是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史。

63 4.危险因素 增加护理对象易感性，导致不健康状态 常见有： ¨¨的危险 有出血的危险；有跌倒的危险 用于确认潜在危险性护理诊断

64 5.相关因素 指影响个体健康状况、导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见有：病理生理、治疗、情境、年龄因素

65 （1）病理方面因素: 病理生理改变 例如： 体温过高：与局部感染有关 有皮肤完整性受损的危险：与局部长期受压有关

66 （2）心理方面因素： 例如：活动无耐力：与患者抑郁有关 （3）治疗方面因素： 例如：语言沟通障碍：与气管插管有关 （4）情景方面因素： 例如：失眠：与环境更换有关 （5）年龄方面的因素： 例如：老年压力性尿失禁：与老年肌肉丧失张力有关

67 S（Symptoms or signs症状和体征）
五、护理诊断的陈述方式 P(Problem健康问题） S（Symptoms or signs症状和体征） E(Etiology相关因素）

68 护理诊断的陈述结构 护理诊断陈述有三要素： 健康问题（Problem） 病因（Etiology） PES公式
症状或体征（Symptoms or signs） 例1:舒适的改变(P)：腹痛(S)，与手术创伤有关(E) （三部分陈述） 例2:焦虑(S):与担心疾病预后有关(E)(两部分陈述) 例3:母乳喂养有效(P) (一部分陈述)

69 三部分陈述法：用于现存的护理诊断，是指服务对象正感到不适或存在的反应
（P）体液不足 （S）皮肤干燥、口渴、尿量减少 （E）与呕吐、腹泻有关

70 两部分陈述法（P+Ｅ）潜在的护理诊断 服务对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题
（E）与肥胖、长期卧床、活动费力有关

71 一部分陈述法（P）健康的护理诊断 是对个人、家庭或社区具有的能进一步提高健康水平的临床判断（健康人群） （P）母乳喂养有效

72 ㈡.护理诊断与医疗诊断的区别 医 疗 诊 断 护 理 诊 断 临床判 断对象 描述内容 决策者 职责范围 适应范围 数目 稳定性
个体病理生理变化的一种 临床决策 个体、家庭、社会健康问题/ 生命过程反应的临床决策 临床判 断对象 描述内容 描述的是一种疾病 描述的是个体对健康问题的 反应 决策者 医生 护士 医疗职责范围内 职责范围 护理职责范围内 适应范围 个体的疾病 个体、家庭、社会健康问题 数目 相对少 相对较多 稳定性 较稳定 随时发生变化

73 病例分析 患者，男，65岁，有吸烟史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年，近年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困难，活动后加重。近一月来双脚踝处可见凹陷性水肿，活动后心悸气短，伴紫绀。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，双下肢膝部以下均浮肿。入院查体：T39.2℃,P122次/分，R30次/分，BP140/90mmHg，检查后诊断为慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病。 分析该患者可以提出哪些护理诊断？(按PES公式叙述)

74 护理诊断 P1 清理呼吸道无效 S 咳嗽、咳多量黄脓痰 E 与呼吸道感染、痰过多而粘稠有关 P2 气体交换受损

75 护理诊断 P3 活动无耐力 S 活动后心悸、气短 E 与缺氧、心功能减退有关 P4 体液过多 S 双下肢有水肿
血症有关 P5 体温过高 S T39.2℃ E 与细菌感染有关

76 八、书写护理诊断的注意事项 1、使用统一的护理诊断名称 2、一项护理诊断只针对一个健康问题 3、避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆
2、一项护理诊断只针对一个健康问题　 3、避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆 4、重点明确 5、贯彻整体原则　

77 护理诊断小结： 一、概念 二、类型 三、组成部分 四、陈述方式 五、护理诊断与医疗诊断的区别 六、书写护理诊断的注意事项

78 护理计划 nursing planning

79 学习重点 排列护理诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划成文

80 一、护理计划的概念 是护理过程中具体决策过程，是护士与护理对象合作，以护理诊断为依据，制定预期目标和护理措施，以预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程。

81 二、护理计划的意义 1、有利于指导护理活动 2、有利于合理使用资源 3、能够提供护理评价的标准 4、提高护士的业务水平和能力

82 三、护理计划的种类 1、入院护理计划 2、住院护理计划 3、出院护理计划

83 四、护理计划的过程 （一）排列护理诊断的顺序 （二）确定预期目标 （三）制订护理措施 （四）护理计划成文

84 （一）排列护理诊断的优先顺序 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。
中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病反应的问题

85 （二）确定护理目标(预期结果) 期望护理对象在接受护理照顾后期望达到的健康状态或行为的改变,是评价护理效果的标准。

86 预期目标分类 短期目标：几天或几小时内可以解决 举例：三天内能自行在病房内走动 长期目标：数周或数月 举例：卧床期间无压疮发生

87 目标的陈述公式 主语 + 谓语 + 行为标准 + 条件状语

88 主 语：指护理对象或他的一部分。 谓 语：指主语将要完成且能被观察到的行为。 行为标准：主语完成该行为所要达到的程度，包 括时间、距离、速度、次数等。 条件状语：完成该行为所具备的条件状况。 例：术后3天，病人能自行下床行走50米

89 确定预期目标的要求 1、目标应以服务对象为中心 2、目标应有明确的针对性 3、目标应切实可行
三日内病人体温降至正常×发热期间病人主诉舒适感增加 4、目标应具体 3日内病人排便习惯正常×3日内病人每日排便一次且不费力 5、目标应有时间限制 6、目标必须有据可依 7、关于潜在并发症的目标：并发症被及时发现并得 到及时处理

90 （三）制定护理措施 护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。 制定护理措施是一个决策的过程
应用评判性思维制定有利于目标实现的护理措施

91 1、护理措施的类型： 独立性的护理措施 合作性的 护理措施 依赖性的护理措施

92 1）独立性护理措施：护士独立完成 例如：观察病情变化 实施健康教育 提供心理支持

93 2）合作性护理措施：护士与其他医务 人员共同完成 例如： 潜在并发症的护理计划 康复理疗计划 饮食治疗计划

94 3）依赖性护理措施：护士执行医嘱 例如： 医嘱：药物治疗 10%葡萄糖注射液500ml 10%氯化钾注射液10ml 维生素C 注射液 20ML 静脉点滴 Qd 50滴/分

95 2 护理措施的内容 观察病情、基础护理 检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱等

96 3、制订护理措施的要求 护理措施必须有一定的理论依据 护理措施应有针对性，针对预期目标 护理措施切实可行 护理措施应保证病人的安全
护理措施要明确、具体、全面；与医疗工作协调一致 鼓励服务对象参与制定护理计划

97 （四）书写护理计划 护理计划组成： 护理诊断、目标、措施、评价等 护理计划格式： 多采用表格式 护理计划书写注意： 体现个体性 体现动态性

98 护理计划单 姓名 科别 病室 床号 住院号 日期 护理 诊断 预期 目标 措施 评价 签名 2011.3.2 皮肤完整性受损的危险
姓名 科别 病室 床号 住院号 日期 护理 诊断 预期 目标 措施 评价 签名 皮肤完整性受损的危险 患者在住院期间不发生压疮 1、定时翻身1次/2小时； 2、 保持皮肤清洁，床面干燥无皱； 3、局部按摩3次/日； 4、加强营养。 目标达到 王丽

99 护理计划主要内容 概念 意义 种类 过程 1排列护理诊断的顺序 2确定预期目标 3制订护理措施 4护理计划成文

100 护理实施 nursing implementing

101 实施 是将计划付诸实现（实践）的过程。

102 学 习 重 点 内容 方法 过程 记录

103 一、实施 ㈠实施前的思考 在何地（where） 做什么（what） 何时做（when） 谁去做（who） 怎样做（how） 确定场所
护理措施 何时做（when） 时 机 谁去做（who） 工作分工 怎样做（how） 技术和技巧

104 1、做什么(what) 按拟订的护理计划做，做之前应： （1）再次评估病人 （2）实施或修改护理诊断及护理计划 2、谁去做(who) （1）由责任护士直接给患者提供护理 （2）与其他人（护士、护工、医生或亲属） 合作来实施计划 （3）鼓励和协助患者参加护理活动

105 3、怎样做(how) （1）使用怎样的护理方式、技术和设备 （2）充分考虑病人的个体性 4、何时做（when） 选择好实施护理措施的时机 5、何地做（where） 准备好实施护理措施的场所和环境

106 1、实施内容 1、将护理措施进行分配和实施。治疗性措施、预防性措施、基础性措施、抢救性措施等。 2、执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。
3、解答服务对象及家属的咨询问题。 4、及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突 发急症。 5、继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不 断补充和修正护理计划。 6、与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。

107 2、实施方法 责任护士直接为护理对象提供 与其他医务人员合作 教育护理对象及其家属共同参与管理

108 3、实施步骤 准备 实施 记录

109 3、实施步骤 准备 1、再评估护理对象 2、审阅护理计划 3、分析实施计划 4、预测可能会发生的并发症及如何预防 5、组织实施计划的资源

110 3、实施步骤 实施 护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力实施护理工作 记录

111 记录  记录内容  记录目的 1.便于专业人员间交流沟通； 2.作为护理效果、质量检查评价依据； 3.为科研提供资料；
4.法律文书，为处理纠纷提供证据。  记录内容 措施实施情况/病人效果/病人病情变化与新问题 所采取的临时性措施、效果/其它内容

112 护理记录方法  记录格式 记录要求 记录及时、准确、可靠；描述确切客观、简明扼要、重点突出；体现动态性和连续性。
1.以问题为导向记录法：PIO PIO的含义： P（problem）问题； I（intervention）措施； O（outcome）结果。 2.记叙文式记录 记录要求 记录及时、准确、可靠；描述确切客观、简明扼要、重点突出；体现动态性和连续性。

113

114 护理评价 nursing evaluating

115 护理评价是按预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并作出评定和修改。

116 一、评价目的及意义 1、了解服务对象目前的健康状况 2、检验护理效果 3、调控护理质量 4、积累护理经验

117 二、评价过程 1、收集资料 2、评价预期目标是否实现 3、重审护理计划

118 重审护理计划 原因 1、目标部分实现或未实现 ⑴所收集的资料是否准确、全面 ⑵护理诊断是否正确 ⑶目标是否正确 ⑷护理措施是否得当
⑸执行是否有效 ⑹病人是否配合 ⑺病情是否有新的变化 原因

119 护理质量评价 评价与护理程序中其它步骤的关系 评价是护理程序的最后一步， 但并不意味着护士到了 最后才进行评价！！

120 2.重审后四种可能 重审护理计划 停止：问题已解决，停止采取措施 继续：问题存在，措施得当，继续进行 确认或排除：可能的问题通过进一
步收集资料，给予确 认或排除 修订：对诊断、目标、措施不当之 处加以修改

121 评价何时进行 评价方式 及时评价 阶段评价 终末评价 自评 组长 护士长评、查房

122 做你所写 写你所做

123

124

125 整体护理的思想内涵 —对人的认识 人是由部分组成的整体 人是各部分相互作用的整体 人与环境构成层次性整体 人是发展变化的整体
人是具有主体能动性的整体 人是具有无限多样性的独体整体

126 整体护理的思想内涵 —对护理的认识 1、护理系统是具有复杂结构的系统 2、护理系统是开放的系统 3、护理系统是动态的系统
4、护理系统是具有决策和反馈的系统

127 NANDA的人类反应形态分类： 沟通 关系 交换 价值 感知 选择 移动 知识 感觉

128 护理诊断的形成过程 （一）分析资料； （二）确认健康问题 1、症状和体征 2、有关病史 3、危险因素 4、原因
（三）确认病人对健康问题的反应

129 一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄

130 六、护理诊断的命名意义 1、促进护理学科的发展 2、有利于临床护理质量的提高 3、引导护理教育和研究向专业化方向发展
4、促进护理信息管理现代化

131 七、护理诊断、合作性问题 与医疗诊断的区别

132 ㈠护理诊断与合作性问题的区别 护理诊断 合作性问题 需要护士作出一定 *需要医生、护士共同 处理以求达到预期 干预对这些并发症作
的结果，是护士独 立采取措施能够解 决的问题 护理诊断 *需要医生、护士共同 干预对这些并发症作 出反应，处理的结果 来自护理和医疗双方 *对合作性问题，护理 的措施较为单一，重 点在于监测 合作性问题

133 合作性问题（PC）—潜在并发症 PC: 出 血 PC: 窒息 PC: 电解质紊乱

134 护理诊断 合作性问题 决策者 护士 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 护理措施 的原则
护理诊断 合作性问题 决策者 护士 护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式 (以冠心病为例） 胸痛：与心肌缺血有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 需要为病人确定预期目标，作为评价护效果的标准 不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则 预防、减轻、消除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预

135 排列护理诊断原则 1、优先解决危及生命的问题 2. 按 Maslow的需要层次论先解决低层次问题
3. 与治疗护理原则无冲突时先解决主观迫切需要 4. 对于潜在问题根据性质决定

136 首优问题：对患者生命直接构成威胁的问题。 心输出量减少、气体交换障碍 中优问题：对患者身体健康构成损害的问题。 疼痛、感染的危险、
例： 某患者由于交通事故入院 心输出量减少、气体交换障碍、疼痛、感染的危险、肥胖、知识缺乏。 首优问题：对患者生命直接构成威胁的问题。 心输出量减少、气体交换障碍 中优问题：对患者身体健康构成损害的问题。 疼痛、感染的危险、 次优问题：对患者目前的健康无影响或影响甚微，但仍需得到解决，而避免其发展的问题。 知识缺乏

137 操作 管理 报告 记录 方法 咨询 沟通 教育 指导

138 内 容 建立评价标准 收集资料 对照检查 分析 调整护理计划

139 护理病历 一、患者入院护理评估单 二、护理计划单 1、护理计划单 2、标准护理计划单 3、护理诊断表 三、护理记录单 PIO
四、患者住院护理评估单 五、健康教育计划单 六、患者出院护理评估单