原发性高血压 Primary Hypertension 董建增 郑州大学第一附属医院心内科 Hypertension hypotension.

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1 原发性高血压 Primary Hypertension 董建增 郑州大学第一附属医院心内科 Hypertension hypotension

2 定义 分类 是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综 合征 是最常见的心血管疾病 原发性高血压（primary hypertension)
病因不明，又称高血压病，占高血压的95% 继发性高血压（secondary hypertension) 病因明确，占高血压的5%

3 高血压诊断标准 收缩压≥140 mmHg and/or 舒张压≥90 mmHg 2001/08/17 Jianzeng Dong

4 血压水平定义与分类 理想血压 <120 and <80 正常 <130 and <85
WHO/ISH 分类(成人≥18岁) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 < and <80 正常 < and <85 正常高限 ~ and/or ~89 高血压 I级(轻度高血压) ~ and/or ~99 亚组(临界高血压) ~ ~94 II级(中度高血压) ~ and/or ~109 III级(重度高血压) ≥ and/or ≥110 单纯收缩期高血压≥ and <90 亚组(临界) ~ <90

5 流行病学 发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 西方国家高血压患病率 15%~20% 我国高血压流行病学
黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压 西方国家高血压患病率 15%~20% 我国高血压流行病学 患病率 ：1991年 % 1979年 % 1959年 % 地区差： 城市高于农村、北方高于南方、高原高

6 病因和发病机制 有关学说 血压调节 肾素-血管紧张素系统 钠与高血压 精神神经学说 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其他
原发性高血压病因不清目前认为是：遗传+后天环境因素 有关学说 平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR） 血压调节 肾素-血管紧张素系统 钠与高血压 精神神经学说 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其他

7 病理 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 (小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害

8 主要脏器病理改变---心脏 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）

9 主要脏器病理改变---脑 动脉硬化 脑梗塞 血栓形成 高血压 血管破裂 脑出血 脑小动脉瘤 急性血压升高 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病

10 主要脏器病理改变---肾脏 入球小动脉硬化→肾实质缺血 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 化、萎缩→肾衰
恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死→短期内出现肾衰

11 主要脏器病理改变---视网膜 Ⅰ级 视网膜动脉变细 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出
高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级 Ⅰ级 视网膜动脉变细 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出 Ⅳ级 出血或渗出物伴有视乳头水肿

12 正常眼底 桔红色，视盘边界清楚 ，可见黄斑， 动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹

13 I级 动脉变细--银丝动脉

14 II级—动静脉交叉异常 Arteriovenous nicking in association with hypertension(yellow arrow)

15 III级 视网膜出血 Flame-shaped hemorrhage in association with severe hypertension(yellow arrow)

16 VI 级 视乳头水肿 渗出 出血 Papilledema from malignant hypertension.There is blurring of the borders of the optic disk with hemorrhage(yellow arrows) and excudates(white arrow)

17 临床表现及并发症 一般表现 并发症 症状 体征 心 壁厚→腔大→ CHF / 冠心病（心绞痛、心梗、心律失常 ）
脑 微动脉瘤---血压骤升→脑出血 / 脑动脉硬化→TIA 、脑梗塞 肾 肾小球硬化 肾动脉狭窄 血管 主动脉夹层 阻塞性病变 把并发症写出

18 常规和选择性实验室检查 routine and optional laboratory tests 实验室检查的目的
确定是否有靶器官损害和其它危险因素 发现高血压的原因

19 常规检查（JNC-VI 报告） Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy 尿液分析（Urinalysis） 全血细胞记数（Complete blood count） 血生化（Blood chemistry ）：血糖、电解质、肾功能、血尿酸 血脂分析（Lipid profile） ECG（12-lead electrocardiogram） 2001/08/17 Jianzeng Dong

20 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变
心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变

21 胸片（Plain Film Radiography）
, 放射线 相术

22 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 眼底检查 动态血压 评价高血压靶器官损害的程度 诊断继发性高血压的检查
2001/08/17 Jianzeng Dong

23 动态血压 Ambulatory BP Monitoring , ABPM
那些病人需要？ 白大衣高血压 (white coat hypertension) 了解血压昼夜规律 指导降压治疗和评价药物疗效 诊断发作性高血压及低血压 高血压正常上限标准 24小时平均血压值＜130/80 mm Hg 白昼均值＜ 135 / 85 mm Hg，夜间＜ 125 / 75 mm Hg 夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失） 把书上的正常值写出便可

24 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 用于诊断继发性高血压
详见鉴别诊断 把选择性检查逐个写出，对应目的 2001/08/17 Jianzeng Dong

25 原发性高血压危险分层---JNCVI

26 影响高血压病预后的因素 *伴随的其它心血管病的危险因素 *合并的靶器官损害 *并存的临床疾病 Smoking Dyslipidemia
Diabetes mellitus Age older than 60 years Sex (men or postmenopausal women) Family history of cardiovascular disease

27 心血管危险因素 ● 收缩压及舒张压I~III级 ● 糖尿病 ● 早发心血管病家族史(男< 55岁女<65岁)
● 男>55岁 、女>65岁 ● 吸烟 ● 糖尿病 ● 总胆固醇>5.72 mmol/L ● 早发心血管病家族史(男< 55岁女<65岁) Smoking Dyslipidemia Diabetes mellitus Age older than 60 years Sex (men or postmenopausal women) Family history of cardiovascular disease

28 # 脑血管疾病 ●TIA ●缺血性脑卒中●脑出血
靶器官损害 # 左心室肥厚(超声 ECG X线) # 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177mmol/L # 超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈 髂 股或主动脉) # 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床疾病 # 脑血管疾病 ●TIA ●缺血性脑卒中●脑出血 # 心脏疾病 ●心绞痛 ●心肌梗死 ●冠状动脉血运重建 ●充血性心力衰竭 # 肾脏疾病 ●糖尿病肾病 ●肾功能衰竭(Cr>177mmol/L) # 血管疾病 ●夹层动脉瘤 ●症状性动脉疾病 # 重度高血压视网膜病变 ●出血或渗出 ●视乳头水肿

29 高血压危险度分层 * 无其它危险因素 低危 中危 高危 * 1~2个危险因素 中危 中危 很高危 * ≥ 3个危险因素 高危 高危 很高危
血压(mmHg) I级 II级 III级 SBP/ 140~ ~ ≥180 DBP 90~ ~ ≥110 * 无其它危险因素 低危 中危 高危 * 1~2个危险因素 中危 中危 很高危 * ≥ 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 或有糖尿病 * 并存临床疾病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素 和病史 Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk ≤15% medium risk ： 15-20% high risk ： 20-30% very high risk≥ 30%

30 特殊类型的高血压 恶性高血压 高血压危重症 高血压危象 老年人（>60岁）高血压 高血压脑病 2001/08/17
Jianzeng Dong

31 特殊类型的高血压--恶性高血压 临床特点 病理特征：肾小球动脉纤维样坏死 中青年多见 持续性DBP≥130mmHg
视力迅速下降 (眼底出血、渗出和视乳头水肿) 肾损害突出 (持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全） 多死于肾衰 (或脑卒中、心衰) 病理特征：肾小球动脉纤维样坏死 2001/08/17 Jianzeng Dong

32 特殊类型的高血压-高血压危重症 高血压危象 高血压脑病 收缩压高为主（血压突然显著升高）
症状（头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊，可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病） 发作短暂，控制血压后迅速缓解 交感神经亢进，血儿茶酚胺↑ 高血压脑病 过高的血压 + 脑水肿和颅内压增高表现 颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷） 过高的血压导致脑灌注高 2001/08/17 Jianzeng Dong

33 特殊类型的高血压 多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (BPS≥140mmHg, BPD<90mmHg) WHY? SIGH?
---老年人（＞60岁）高血压 多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (BPS≥140mmHg, BPD<90mmHg) WHY? SIGH? 易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低 部分为混合型高血压 易发生靶器官损害 2001/08/17 Jianzeng Dong

34 诊断 正确测量血压 + 排除继发性高血压

35 治疗

36 Hypertensive patients
2 3 1 % 9 Hypertensive patients who are treated but uncontrolled and controlled who are unaware Patients who are aware but remain untreated and uncontrolled The Challenge 22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 6 % 1 4

37 概况 我国高血压病的严峻现状 高高高 低 低 低 误区 误区 误区

38 概况 我国高血压病的严峻现状 “三高” 1959 5.11 城市居民 脑血管病第二位 1979 7.73
患病率高 年代 患病率(%) 前提 万14岁↑ 上海 岁↑ 至残率高 我国600万脑卒中 △150万/年 死亡率高 年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位

39 概况 我国高血压病的严峻现状 “三低” 知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%) 服药率低 1991年30省市95万人服药率(%)
知晓率低 年30省市95万人知晓率(%) awareness 城市 % 农村 % 服药率低 年30省市95万人服药率(%) treated 城市 % 农村 % 控制率低 血压控制在 <140/90mmHG controlled 城市 % 农村 % awareness

40 概况 我国高血压病的严峻现状 “三个误区” 不愿服药 降压鞋 不难受不服药 无症状不服药 不按医嘱服药 按广告服药 降压表 降压草
不愿服药 降压鞋 降压表 降压草 不难受不服药 无症状不服药 血压正常就乱停药 不按医嘱服药 按广告服药

41 高血压病的治疗--治疗策略 治疗I II级高血压(140~180/90~110mmHG) 改善生活方式
评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现 很高危 高危 中危 低危 药物治疗 监测3~6月 监测6~12月 BP≥ 150/95 BP< 140/90 继续监测

42 治疗--改善生活方式 1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言” 低盐饮食 控制体重 适当运动 戒烟限酒 心理平衡

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44 降压药种类 利尿剂 (diuretics) β受体阻滞剂 (beta blockers) 钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） α受体阻滞剂 其它

45 降压药—利尿剂(diuretics) 药物： 用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时 吲哒帕胺（寿比山 钠催离）
噻嗪类 (双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用） 保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用 袢类 （呋塞米） 快速利尿剂 用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时

46 降压药—β受体阻滞剂 (beta blockers)
种类： 非β1选择性→ 普萘洛尔(心得安) β1选择性→ 美托洛尔(倍他乐克) 阿替洛尔(氨酰心胺) 比索洛尔(康可) α 及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛 副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖 ？、抑制心 肌收缩及传导 （有关疾病不宜用） 用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患 者或合并心绞痛、心肌梗死者

47 降压药—钙拮抗剂（CCB） 种类：二氢吡啶类—阻断血管平滑肌钙通道 副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、头痛、下肢肿
短效：硝苯地平 尼群地平 长效：氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定） 副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、头痛、下肢肿 便秘 (constipation) （以上副作用主要见于短效药） 用于：各种程度高血压

48 降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
种类：卡托普利 (开博通) Captopril 贝那普利 (洛丁新 ) Benazapril 用于： 高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿 副作用：干咳 （10~20%） 禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰(Cr>265mol/l)

49 降压药- 种类： 氯沙坦 用于： 同ACEI，不能耐受ACEI者 缬沙坦 AgII AT1 血管紧张素II（AgII)受体(AT1)
拮抗剂（ARB） 种类： 氯沙坦 缬沙坦 用于： 同ACEI，不能耐受ACEI者 AT1 AgII

50 降压药—α受体阻滞剂 种类： α1选择性→ 哌唑嗪 用于： α1选择性→高血压并糖尿病 特拉唑嗪（高特灵） 非选择性 → 酚妥拉明
脂质代谢紊乱 前列腺肥大等 非选择性 →嗜铬细胞瘤高血压

51 其它降压药 中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴 周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平 直接血管扩张剂：肼苯达嗪 中药：未推荐应用
以上药物不适长期应用

52 降压药物的选择 合并心衰 宜选用ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压 宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB
有效控制血压、适宜长期治疗 无明显副作用、不影响生活质量 合并心衰 宜选用ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压 宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB 合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性） 可选ACEI MI后 宜选用无内在拟交感活性β受体阻滞剂或ACEI 稳定心绞痛 CCB可用 伴有脂质代谢异常 可用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂 伴妊娠 可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（ α及β阻滞剂可用，但未推荐） 不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂 合并哮喘、抑郁症、糖尿病 不宜用β受体阻滞剂 痛风 不宜用利尿剂 传导障碍

53 降压目标 <140/90mmHg 中青年（＜60岁）、糖尿病、肾脏病变 <130/85mmHg

54 降压方法 # 终身治疗 # 满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药 # 轻中度高血压 小量/一般剂量开始，2~3周后未满意控制者可加量、
# 轻中度高血压 小量/一般剂量开始，2~3周后未满意控制者可加量、 换药、合用 利尿剂 + β受体阻滞剂 利尿剂 + ACEI 或 ARB CCB（二氢吡啶类）+ β受体阻滞剂 CCB + ACEI 或 ARB α + β阻滞剂 # 白昼及夜间稳定降压（ABPM 有助于评价效果） # 尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压

55 高血压急症的治疗 原则： 静脉用药，迅速降低血压 硝普钠 10 g/min +5 g/min /5~10min
尼卡地平 0.5g/kg.min → 6 g/kg.min 乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min

56 常见继发性高血压 肾实质病变（Renal parenchymal disease） 肾动脉狭窄（Renovascular disease）
嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism） 库欣综合症（Cushing syndrome） 主动脉狭窄（Aortic coarctation） 每个病的典型特征 2001/08/17 Jianzeng Dong

57 常见继发性高血压 肾实质病变 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 每个病的典型特征 2001/08/17 Jianzeng Dong

58 常见继发性高血压 肾动脉狭窄 提示肾动脉狭窄性高血压的线索 诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影 治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用
常见继发性高血压 肾动脉狭窄 提示肾动脉狭窄性高血压的线索 • Sudden onset or Worsening of hypertension at age below 30 or over 55, • Abdominal bruit, • Hypertension resistant to three or more drugs, • Rise in creatinine with a ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, • Presence of overt atherosclerotic lesions, or • Recurrent pulmonary edema of unknown cause. 诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影 治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用

59 常见继发性高血压 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上 提示嗜铬细胞瘤高血压的线索
常见继发性高血压 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上 腺素和去甲肾上腺素→阵发性或持续性高血压 提示嗜铬细胞瘤高血压的线索 阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征 诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断 VMA（香草基杏仁酸）↑↑ 治疗：手术 非选择性α1阻滞剂

60 常见继发性高血压 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤—醛固酮↑ 提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+低血钾
常见继发性高血压 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤—醛固酮↑ 提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+低血钾 诊断：超声、核素、CT等定位诊断 安体舒通试验（+） 治疗：手术 安体舒通

61 常见继发性高血压 库欣综合症 库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑ 提示原发性醛固酮增多症的线索：
常见继发性高血压 库欣综合症 库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑ 提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+向心性肥胖、满月脸、、、 诊断：超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片 24小时尿17-羟类固醇 17-酮类固醇↑

62 miscellaneous 2001/08/17 Jianzeng Dong

63 血压测量的错误 设备方面： 血压计不精确或未校正 血压计气囊袋不合适 病人准备方面： 未在静息舒适环境下休息5分钟以上
30分钟内用过含咖啡因的饮料或抽烟 观测技术： 对臂的支撑不够，骨骼肌干扰 前臂未放至心脏水平 未将袖袋中心对准肱动脉 未在测前触诊桡动脉估测SBD 未注意水银面 未采用Korotkoff Phase IV /Phase V 音测DBP 气囊充的慢，放的快 第一次未测双侧血压 未完全排空气囊（1~2分钟）后再测

64 继发性高血压嗜铬细胞瘤 Renal parenchymal disease Renovascular disease Pheochromocytoma Primary aldosteronism Cushing syndrome Aortic coarctation Exogenous causes 。。。。。。 每个病的典型特征 2001/08/17 Jianzeng Dong

65 Stratification of Risk to Quantify Prognosis
Risk Assessment Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease Stratification of Risk to Quantify Prognosis Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17: Other Risk Factors & Disease History Grade 1 Grade 2 Grade 3 BLOOD PRESSURE (mm Hg) (mild hypertension) SBP or DBP 90-99 (moderate hypertension) SBP or DBP (severe hypertension) SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 MED RISK LOW RISK HIGH RISK V HIGH RISK I. no other risk factors II. 1-2 risk factors III. 3 or more risk factors or TOD or diabetes IV. ACC

66 高血压原因 内分泌性 原醛 嗜咯细胞瘤 肾素瘤 其它

67 高血压病的治疗--治疗策略 治疗I II级高血压(140~180/90~110mmHG) 改善生活方式
评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现 很高危 高危 中危 低危 药物治疗 监测3~6月 监测6~12月 BP≥ 150/95 BP< 140/90 继续监测

68 降压药选择的临床参考 β受体阻止剂 劳力型心绞痛 MI后 慢阻肺 哮喘 高甘油三酯血症 适应证 禁忌证 限制作用
适应证 禁忌证 限制作用 利尿剂 心力衰竭 收缩期高血压 痛风 血脂异常 妊娠 老年高血压 β受体阻止剂 劳力型心绞痛 MI后 慢阻肺 哮喘 高甘油三酯血症 快速心律失常 心衰 周围血管病 I型糖尿病 II III度AVB 体力劳动者 血管紧张素转换酶抑制剂 心衰 左心室肥厚 MI后 双侧肾动脉狭窄 糖尿病微蛋白尿 Cr>265mol/l 高血钾 钙拮抗剂 心绞痛 收缩期高血压 妊娠 心力衰竭 老年高血压 周围血管病 心脏传导阻滞 糖耐量降低 （非二氢吡啶类） α受体阻止剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量降低 此表内容插入每一部分

69 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests diabetes or renal disease lower goal blood pressure targets are appropriate hour or over night urine protein increased creatinine or renal disease renal ultrasound to exclude obstruction symptom triad of headache, sweating, palpitations measure 24 hour urine catecholamine metabolites(VMA) to assess for pheochromocytoma …… 把选择性检查逐个写出，对应目的 2001/08/17 Jianzeng Dong

70 治疗--药物治疗原则 小剂量开始：最小量获最佳疗效→降副作用 长效：最佳剂型是QD维持24H，标志之一是
降谷峰比值﹥50% →防止靶器官损害 联合：低剂量单药效差→不同种类联合 个体化：年龄 性别 体重 靶器官损害 并存临 床情况(高脂 冠心 糖尿病等)及承受

71 老年人高血压 药物治疗注意事项： 开始剂量为年轻人的一半，可合用β阻止剂和噻嗪类利尿剂 老年人单纯收缩期高血压提倡用利尿剂，可减少终点事件
硝苯地平减少老年人中风42%（2年），目前已被长效钙拮抗剂替代 显著收缩期高血压 中期治疗目标收缩压:160mmHg以下 最终治疗目标收缩压:140/90mmHg以下 (JNC VI) 以前各药更详细点，主要并发症 以后每个病做到一张幻灯上，按书便可

72 高血压合并脑出血 * SBP>210mmHg DBP>110mmHg时 考虑用降压药 * 避免血压骤降，快速降压可致死
* 治疗以止血脱水为主 * SBP>210mmHg DBP>110mmHg时 考虑用降压药 * 避免血压骤降，快速降压可致死 * 降20%

73 高血压合并缺血性脑卒中 ----JNC VI *撤去降压治疗（除非血压过高）直至病情稳定 *即使撤去降压治疗，血压也会逐步下降
*24H后若BP>180/105mmHg 可静脉用降压药， 但要监测血压，以免中枢系统损害

74 高血压合并冠心病 ----JNC VI *BP<140/90mmHg *合并心绞痛时选择β受体阻止剂和钙拮抗剂（尽管
有不提倡用短效钙拮抗剂） *MI后使用无内源性拟交感活性的β受体阻止剂， 可减少再梗死和心性卒死 *不能用β受体阻止剂者可用维拉帕米/硫氮卓酮， 可减少非Q波MI和MI后心室功能未受损患者心 血管事件发生率和死亡率

75 高血压合并左室肥厚 ----JNC VI 心源性卒死 MI 中风 其它心脏事件 利尿剂和ACEI减轻左室肥厚效最好 左室肥厚是 独立危险因子

76 高血压合并心力衰竭 *宜选用利尿剂 ，ACEI ，AT1受体拮抗剂 *一般认为钙拮抗剂不宜用于心力衰竭， 但长效二氢吡啶类可用
*β受体阻止剂亦可慎用

77 高血压合并肾脏损害 ----JNC VI *若尿蛋白>1克/24小时，则应BP<130/85mmHg或
*多需联合用药 *ACEI对糖尿病I型并肾病者疗效显著 *有肾功能不全者均应应用ACEI，除非有禁忌证 *Cr>265mol/l 者禁用ACEI

78 高血压合并糖尿病 *若BP > 140/90mmHg应降压治疗 目标血压<130/85mmHg *选择ACEI，受体阻止剂
*小剂量利尿剂对血糖血脂和肾功能影响小，可用 *受体阻止剂可能恶化糖代谢，当心 *有糖尿病病人服用利尿剂和受体阻止剂后可显著 减少心血管事件的发生，优于未用药者

79 高血压合并血脂代谢紊乱 ----JNC VI *ACEI， AT1受体阻止剂对血脂无影响 *大剂量噻嗪类和襻利尿剂起码短期可升高
Ch,Tg,LDL-Cl *小剂量噻嗪类无以上影响 *受体阻止剂可一时升高Ch，降低HDL；但可降低 再梗死率和卒死率及MI的总死亡率 *受体阻止剂可降低Ch，升高HDL

80 妊娠期高血压 * ACEI，AT1受体阻止剂使胎儿生长慢、 畸形、羊 水少、新生儿肾衰 * 利尿剂致血容量减少，胎儿缺氧
* 利尿剂致血容量减少，胎儿缺氧 * β受体阻止剂长期用可使胎儿生长缓慢，不用 * 钙拮抗剂和中枢受体激动剂（甲基多巴），可用