糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房.

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1 糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房

2 护理查房目的： 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识 分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例 掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理
做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教

3 酮症酸中毒定义： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.

4 发病机理： 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少， 几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成， 均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导 致体内脂肪分解加快。

5 当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。 多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸 性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值 就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒， 即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

6 临床表现： 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;
三多症状

7 4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应 迟钝甚至昏迷.
5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应 考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥 散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

8 典型病例： 1.病史：患者，男，77岁。因多饮、多食、多尿 多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、 神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年， 入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有 烂苹果气味。测快速血糖为HI。

9 2.查体 ： 3.辅助检查（急查） 血生化：D-3 羟丁酸（0.66mmol/ L ) 、 尿常规：尿糖:(+ + + +)，
体温38.7℃，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，心率 98次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下 腹膨隆，无压痛及反跳痛。 3.辅助检查（急查） 血生化：D-3 羟丁酸（0.66mmol/ L ) 、 血糖（32.6mmol/L) 、 渗透压（ mosm / Kg）， 尿常规：尿糖:( )， 尿酮体:(+ +)， 尿蛋白:(+ +).

10 诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

11 4.治疗 遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质 及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预 防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗， 病情好转。

12 血糖血酮体检测结果 （18/5）血液结果：乳酸测定（ mmol/ L) 、D 一3 羟丁酸（ mmol/ L )、 糖化血红蛋白（ g / L )、血糖（ , mmol/ L ) 、渗透压（ mosm / Kg）。 （19/5）血液结果：pH 值（ ) 、血糖（ mmol/ ） 渗透压（ , mosm / Kg )、D 一3 羟丁酸（ mmol/ L)。 （21/5）血液结果：血糖（ mmol/ L) 、渗透压（ , mosm / Kg ) 。 （22/5）血液结果：D 一3 羟丁酸（ mmol/ L )。 （24/5 ）血液结果：pH 值（ )、血糖（ mmol/ L) 、渗透压（ , mosm / Kg )。 （26/5）血液结果：血糖（ mmol/ L) 、渗透压（ , mosm / Kg )。 （28/5）血液结果：血糖（ mmol/ L ) 、渗透压（ mosm / Kg )。

13 抢救要点 原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监 测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用 小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡； 去除诱因。

14 1.输液： 是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。
通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补 液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入 1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功 能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量 和速度。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个24小时 输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。 对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应 输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。 清醒病人，鼓励多饮水。

15 2.小剂量胰岛素疗法： 既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快 带来的各种危险。

16 最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CSⅡ连续皮 下输注。开始时成人4~6u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注， 每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；
如血糖平均每小时下降 mmol/L，可维持原低速。 如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每 小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖 <5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生 理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在 血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。 当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐 水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为2~4g：1u，即 500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素，持续静脉滴注，至尿 酮转阴，过渡到平时的治疗。

17 3.纠正电解质及酸碱平衡失调： 4.加强基础护理：
一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉 补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾， 尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可 在胰岛素及补液的同时即开始补钾。 加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感 染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。 4.加强基础护理：

18 护理诊断 1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；
1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关； 3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生 有关； 4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关； 5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限 有关。

19 6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白 质、脂肪代谢紊乱有关。
7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体 抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。 8.活动无耐力 与下列因素有关：1卧床时间长；2 脑组织损伤恢复期，身体虚弱。 9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。

20 护理措施 1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神 志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每 0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小 时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤 翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 3.胃扩张者插胃管。 4.尿潴留者插导尿管。 5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免 发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对 刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U， 以防止次日清晨出现酮体。

21 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；
酮症酸中毒病人常见护理问题及措施 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输 入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素 持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水, 充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因 )每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次， 每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。 预防呼吸道及泌尿系统并发症。

22 2.尿潴留 ； 1．定义个体处于膀胱不能完全排空状态。 2．诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。
3．原因及促发因素：①糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和 变性，进而又造成神损害；②糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白 的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；③ 晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发 生；④神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱， 引起尿潴留。 4．护理目标：①患者尿潴留在10分钟内解除；②患者在2～4周 内恢复排尿功能；③患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制， 不再发生尿潴留。

23 5、护理措施 1)无菌导尿，暂时保留尿管。 2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1~ 2 次, 给予尿道口护理1~ 2 次, 严格无菌操作。协助翻身时, 避免拖拉尿管, 防止脱出。 3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。 4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。 5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。

24 3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关； 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后 应测量体温并记录。
2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大 量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次 4）加强口腔护理 保持口腔清洁 5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长 期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。   

25 3、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关；
1）密切观察病情  注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测 血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监 测次数，以便随时发现病情变化。 2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外， 宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、 安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低 mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖 并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测 血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意 询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。

26 4.有皮肤完整性受损的危险： 与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关； 护理措施：
患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转 清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量 加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和 袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换， 建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生 将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅， 取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。

27 5.潜在并发症——血栓栓塞 护理措施： 卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15- 20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察 肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、 偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予复方丹参250ml+胰岛素 4U静滴，可起到活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少 血栓形成的作用。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药 物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及 护理，并做好介入溶栓治疗的准备。

28 护理评价 经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有： ①体液过多； ②体温过高； ③尿潴留； ④呼吸型态改变(深大呼吸)；
⑤有感染的危险； ⑥有皮肤完整性受损的危险； ⑦无血栓栓塞、脑水肿及ARDS的发生。

29 护理目标部分实现的有： ①营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍 需进一步改善饮食结构，增加维生素类的摄人。 ②自理缺陷：患者恢复部分生活自理，但在沐浴、 执行治疗方案时需由他人协助。 ③知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌 握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏运 动和自我防护知识，已告知家属进行教育和协助。 另外， ④患者对低血糖的自我感知及处理。

30 知识巩固与问答 1.提问： 低血糖有哪些临床表现？
回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷； 部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

31 2.提问：胰岛素的分类？ 回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。 3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？ 回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.

32 健康宣教 依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：
1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外 邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力 活动锻炼，增强体质，预防感冒 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及 高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜， 豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激 性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者 更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。 3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗 会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。

33 4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。
5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止 精神刺激及情绪剧烈波动。 6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。 当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹 泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖 尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不 可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信 心，从被动治疗变主动治疗。

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