結核病與愛滋病毒 感染：治療 姓名 機構/組織 會議名稱 會議日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第8、15、16條 講師指引

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1 結核病與愛滋病毒 感染：治療 姓名 機構/組織 會議名稱 會議日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第8、15、16條 講師指引
單元名稱：結核病與愛滋病毒感染：治療 國際結核病照護標準 (ISTC)標準：第8、15、16條 課程所需時間：約60分鐘 補充投影片：幻燈片列出世界衛生組織對HIV臨床分期1-4狀況以及國際結核病照護標準簡介檔 互動式教學：本單元的許多投影片都為講師提供了互動模式的題材。學員討論能加強主動學習成效，但需要課前詳盡的規劃，因為與學員們的互動勢必花費更多的精神與時間。 補充資料：本單元相關的投影片亦可取自下列單元： 結核病的初始治療；結核病和HIV感染：簡介和診斷；Isoniazid預防治療。 測驗題：可補充或穿插於投影片中以輔助討論，或結合其他單元的測驗題，做為評量工具。 國際結核病照護標準全文和所有補充資料均可自下列網站取得： 其他資源與參考資料： Harries, AD. TB/HIV: A Clinical Manual, second edition. World Health Organization, 2004. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) modules. World Health Organization. Tuberculosis and HIV Coinfection: Current state of knowledge and research priorities. JID 2007 Supplement; 196:S1 CDC. Managing drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis, 2007, Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children : towards universal access : recommendations for a public health approach. World Health Organization 2007. [圖片來源：World Lung Foundation / Thierry Falise] 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第8、15、16條

2 結核病與愛滋病：治療 目標：本單元結束後，希望學員能夠 舉出主要的抗結核藥物與抗反轉錄病毒療法藥物的交互作用和可能的第一線整合治療處方
指出抗反轉錄病毒療法和cotrimoxazole預防性療法（CPT）對結核病與愛滋病病情的影響 描述出現「免疫重建症候群」（IRIS）的狀況 舉出結核病與愛滋病毒共同感染如何對服藥順從性造成負面影響 本課程之目的，在於使學員在課後能知道結核病與愛滋病同時發生時，治療會面臨的複雜情況。 [逐一檢視本幻燈片上的課程目標]

3 結核病與愛滋病：治療 課程大綱 結核病與愛滋病病人的結核病治療處方 抗反轉錄病毒療法與抗結核藥物治療 Cotrimoxazole 預防性療法
重疊的藥物毒性 免疫重建症候群（IRIS） 服藥順從性的相關議題 結核病與愛滋病毒感染之治療：大綱介紹 [逐一檢視本幻燈片列出之大綱] 本課程內容包含國際標準第8、15及16條。 [圖片來源：World Lung Foundation/Jad Davenport] 國際標準第8、15、16條

4 治療伴隨愛滋病而來的結核病 首先討論伴隨愛滋病而來的結核病治療上的基本原理

5 結核病與愛滋病：治療結果 對於愛滋病病人： 愛滋病人與非愛滋病人的結核病治療方法均相同 愛滋病病人結核病治療過程中的死亡率會提高
痰塗片陰性肺結核病人比痰塗片陽性肺結核病人有更高的死亡率 (在臺灣死亡率沒有差異，死亡率主要跟病人愛滋病病程是否已進展到後天免疫不全症候群及有沒有接受抗病毒藥物有關) 目前對於愛滋病人的結核病治療建議，與非愛滋病人之結核病的治療相同，很少有例外。使用標準的短程療法，配合良好的病人管理，如果可以完成治療的話，在愛滋病毒感染者的療效與未感染愛滋病毒的病人一樣，但值得注意的是愛滋病毒感染者死亡率較高。 雖然已經有有效的治療法，但愛滋病毒感染者在抗結核藥物治療的過程中死亡率偏高。初期（診斷出結核病後的三十日內）死亡的案例通常是由於結核病，而後期死亡常是因為愛滋病其它的併發症。 在愛滋病毒感染的結核病病人當中，痰塗片陰性肺結核病人的死亡率，高於痰塗片陽性肺結核病人。這些發現大致都反映出診斷的困難度，以及愛滋病毒感染者延遲治療的嚴重後果 (在臺灣的情況就沒有這樣的發現 )。 關於痰塗片陰性肺結核的檢驗，在缺乏快速、簡單與準確的診斷工具下，目前已凝集專家的意見與共識，發展出標準的診斷流程，以提供臨床醫師及時地針對這類病人展開結核病的治療 (在臺灣診斷不是問題, 但要有警覺)。 [痰塗片陰性肺結核的診斷流程請參考”結核病與愛滋病毒感染：介紹與診斷”上課教材]

6 結核病與愛滋病：治療結果 愛滋病與多重／廣泛抗藥性：“完美風暴”（Perfect Storm） 治療效果不佳和超高死亡率 病程發展快速
延遲診斷 不當的初期治療 KwaZulu Natal事件：53名罹患廣泛抗藥性結核病的愛滋病人中，52人在診斷後死亡，存活天數的中位數是16天。 南非的例子中，治療效果不佳最直接的原因可能是已經愛滋病／後天免疫不全症候群、以及未經治療的結核病都已發展到晚期。所以在臺灣與美國紐約市的統計都顯示HIV”並不是”多重／廣泛抗藥性結核發生的危險因子 雖然感染愛滋病毒並不會使結核病抗藥性的風險增加，然而愛滋病合併多重或廣泛抗藥性結核病卻一直具有高致死率。 許多人把這種組合稱之為「完美風暴」，比喻重要的危險因子同時存在下導致可怕的後果。 治療效果不佳最直接的原因可能是已經愛滋病／後天免疫不全症候群、以及未經治療的結核病都已發展到晚期。 舉例來說，在愛滋病所引起的免疫抑制下，在南非一處村莊的53名廣泛抗藥性結核病病人中，其中52名在診斷後死亡，存活時間的中位數是16天。[Gandhi NR et al, Lancet 2006;368: ]

7 抗反轉錄病毒療法可以改善結果 抗反轉錄病毒療法（ART）使結核病的發生率顯著降低
在資源有限、高疾病負荷的地區，抗反轉錄病毒療法開始施行後，結核病發生率降低 研究證實，對於愛滋病毒感染的病人，給予適當的抗反轉錄病毒治療，是降低結核病發生率最主要的介入方法。 舉例來說，在南非針對一群接受抗反轉錄病毒療法病人的社區型世代研究當中（CD4的中位數為96），抗反轉錄病毒療法開始的第一年，結核病發生率由每100人年23人降到7人。結核病發病率的降低與免疫改善有很強的相關。 Lawn SD, et al, Am J Respir Crit Care Med, 2008;177:

8 標準 8：治療* (1 of 2) 全部的結核病人（包括同時有愛滋病毒感染者) ，若從未接受結核病的治療，應該要投予國際公認且已知生物利用度高的第一線治療處方。初期必須包括二個月的 isoniazid, rifampicin, pyrazinamide 和ethambutol。 如前所述，國際結核病照護標準8建議的結核病治療基本原則，適用於愛滋病和非愛滋病病人的結核病。 特別是，[念出標準第8條的內容摘要 – 全文可見”結核病的初始治療”課程教材] 注意：如果整個六個月治療都有使用含rifampicin處方，治療的效果會效佳。由於在感染愛滋病毒的結核病人使用Thiocetazone會有較高的風險導致嚴重皮膚反應，目前已不被建議使用。 [圖片來源：Wolrd Lung Foundation/Gary Hampton] * 精簡版

9 標準 8：治療 建議的持續期治療為七個月的isoniazid和rifampicin。 抗結核病的藥物使用劑量必須遵從國際標準。
(2 of 2) 建議的持續期治療為七個月的isoniazid和rifampicin。 抗結核病的藥物使用劑量必須遵從國際標準。 在臺灣，不建議使用蛋白酶抑制劑（PIs）的病人，使用複方藥物。 接續國際結核病照護標準第8條： [回顧幻燈片內容] [注意：愛滋病人者與非愛滋病人者最大不同的一點是痰塗片陰性肺結核處方不得省略EMB。這項說明並未出現於此處國際標準第8條的摘要說明中。此外，使用了PIs和NNRTIs的愛滋病人也不建議使用複方, 因所有複方，不論是二合一 三合一皆含Rifampine] [圖片中為內含四種藥物的固定劑量複方藥盒] (臺灣尚未進口四合一) 目前對HIV/TB病人的治療總期程建議是9個月, 詳見結核病診治指引第九章 [圖片來源：Stop Tb Partnership, Global Drug Facility,

10 結核病與愛滋病：治療 結核病與愛滋病治療必須考慮到的議題： 藥與藥之間的交互作用 抗反轉錄病毒療法在整合療程中扮演的角色 重疊的藥物毒性
免疫重建症候群（IRIS，immune-reconstitution inflammatory syndrome） 服藥順從性 雖然治療結核病的一般原則，不管有沒有感染愛滋病毒都是一樣的，但由於愛滋病病人的結核病照護和治療有其複雜性，還是有些特定的議題應該考慮到： [回顧幻燈片內容]

11 結核病與愛滋病的治療：Rifamycins (1)
藥物交互作用： Rifamycins會刺激提升肝臟cytochrome P450（CYP3A4）酵素活性，進而加速以下藥物的代謝： 蛋白酶抑制劑（PIs） 部分非核苷反轉錄酶抑制劑（NNRTIs） 核苷反轉錄酶抑制劑（NRTIs）則不受影響 Rifampicin的影響比Rifabutin大 藥物交互作用： 最常和抗反轉錄病毒藥物產生藥物交互作用的便是rifamycin類藥物。 [回顧幻燈片內容] Rifampicin比rifabutin更能夠刺激肝臟cytochrome P450酵素的活性。雖然有些國家會用rifabutin治療正在接受抗反轉錄病毒療法的愛滋病病人的結核病，不過全世界還是有很多地方並沒有rifabutin。 [高劑量的rifapentine對於P450酵素的刺激能力跟rifampicin差不多，因此不建議用在愛滋病病人的結核病治療上 – 請看下張幻燈片對rifapentine抗藥性風險的描述。]

12 結核病與愛滋病的治療：Rifamycins (2)
晚期愛滋病和/或下痢：可能造成藥物吸收不佳 在愛滋病病人結核病的治療初期，不建議採用間歇治療 重度免疫功能低下者持續期不使用一週兩次處方 在臺灣不論哪一種結核病人都不推薦間歇治療 [回顧幻燈片內容] 研究顯示愛滋病病人的TB，間歇性的抗結核藥物治療（每周服用一次rifapentine，或每周服用二次rifabutin或rifampicin）和發展出rifamycin抗藥性有相關。 當病人有嚴重的免疫抑制（CD4 < 100）時，兩者的相關性最強。 晚期愛滋病病人以及有明顯下痢症狀者，與非愛滋病之結核病病人相比，口服第一線抗結核藥物的血中濃度會較低（雖然有些與此結論相左的數據）。然而，建議的藥物劑量卻沒有改變。 由於有人為引發抗藥性的風險，一般不建議在治療初期使用rifamycin間歇療法來治療愛滋病人的結核病。同樣的理由，一週兩次(或更少)間歇性治療在重度免疫功能低下個案持續期時不建議使用。

13 結核病與愛滋病的治療：RIF 包含Rifampicin（RIF）類藥物的處方一向為治療結核病的首選。 下列情況可立即使用RIF：
未接受抗反轉錄病毒療法的病人 RIF可與部分特定的非核苷反轉錄酶抑制劑(Efavirenz)以及併用(請見p22)，但用藥仍須謹慎；故在臺灣，若需要抗反轉錄病毒療法，則可選用較不影響抗反轉錄病毒的rifamipicin類藥物 雖然可能有潛在的藥物交互作用，但在結核病治療的初期和持續期使用包含rifampicin的抗結核藥物處方，依然是愛滋病毒感染者治療結核病的第一選擇。 因此，必須同時給予抗結核藥物治療與抗反轉錄病毒療法時，以結核病的治療優先考慮，若需要抗反轉錄病毒療法則可選用較不影響抗反轉錄病毒的rifamipicin類藥物。 [回顧幻燈片內容]

14 結核病與愛滋病的治療：RIF的替代藥物 正接受蛋白酶抑制劑（PIs）的病人，建議以rifabutin取代rifampin
在臺灣建議直接申請Rifabutin，除非病人有rifampin及rifabutin的抗藥問題 愛滋病治療藥物選擇， 請見p23-p26的建議組合 與rifampin相比，rifabutin對於肝臟微粒體酵素的影響較低，因此在臺灣被用來做為與抗反轉錄病毒療法整合治療的第一線抗結核用藥。 rifabutin可以跟大多數的蛋白酶抑制劑併用，但醫師應特別注意，有些抗反轉錄病毒藥物可能會增加或降低rifabutin的血中濃度，因此應注意劑量的調整。 其它不含rifampin的替代處方, 必須將療程延長至十八個月，但若含streptomycin, 不適用於懷孕婦女（streptomycin的禁忌）,應與專家討論治療的處方。 與rifabutin併用時，抗反轉錄病毒藥物的建議劑量可參考結核病診治指引第三版第九章 (或者2011要出版的結核病診治指引第四版)

15 抗反轉錄病毒療法與結核病 幻燈片轉換時：[國際結核病照護標準第15條的重點 - 診斷結核病就是需要開始抗反轉錄病毒療法的適應症]

16 標準15：結核病與愛滋病 所有同時感染結核病與愛滋病毒的病人都應接受評估，決定是否在治療結核病期間開始抗反轉錄病毒療法。
(1 of 3) 所有同時感染結核病與愛滋病毒的病人都應接受評估，決定是否在治療結核病期間開始抗反轉錄病毒療法。 若評估符合治療條件時，應進行妥善安排，使病人得以接受抗反轉錄病毒療法。 在臺灣應將病人轉介給愛滋病指定醫院，進行抗反轉錄病毒藥物之評估與治療。 國際結核病照護標準第15條： [回顧幻燈片內容] 在臺灣應將病人轉介給愛滋病指定醫院，讓感染科醫師，進行抗反轉錄病毒藥物之評估與治療，以及較專業的支持個管系統介入衛教。

17 標準15：結核病與愛滋病 然而，結核病的治療應及早開始，不容延遲。 (2 of 3)
國際結核病照護標準第15條(續) -但當決定計劃抗反轉錄病毒治療的時機是重要的，這些計劃不應延誤啟始結核病的治療。 [注意： 國際結核病照護標準第15條於演講時在下一張幻燈片繼續] [圖片來源： Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California San Francisco]

18 結核病與抗反轉錄病毒療法 為同時罹患結核病與愛滋病的病人進行抗反轉錄病毒療法，應基於以下條件： 愛滋病的病情（CD4 數目）
目前結核病治療已改善 服藥順從性與藥物毒性 若病人診斷出結核病時並未接受抗反轉錄病毒療法，可依上述的條件進行評估，決定何時開始抗反轉錄病毒療法。 在治療結核病的同時使用抗反轉錄病毒療法，情況很複雜，必須考慮的條件很多，包括： [回顧幻燈片內容] 當結核病治療已在進行時，什麼時候是開始抗反轉錄病毒療法（如果尚未開始）的適當時機很難決定。 對於尚未進行抗反轉錄病毒療法的病人，如果在結核病開始治療的同時也及早進行抗反轉錄病毒療法，可以減緩愛滋病的病情發展，但也許會出現更多的副作用和逆向反應（如免疫重建發炎症候群）。在多種藥品同時開始服用時，若出現不良反應，要找出是那種藥造成的就變得難上加難。 當出現不良反應或臨床症狀加重時，情況也許會嚴重到即使處於結核病治療的關鍵期，也必須同時停止抗結核與抗反轉錄病毒藥物。 同時開始結核病的治療和抗反轉錄病毒療法，也可能使病人必須服用的藥量從一開始就很大，早期服藥的順服度也許會有問題。 因此，也許可以先從治療結核病開始，接著再展開抗反轉錄病毒療法，避免在治療當中可能發生的困擾與失誤。

19 結核病的照護：已接受抗反轉錄病毒療法 重點：立即開始結核病的治療 若結核病在下列情況發現 那麼就… 抗反轉錄病毒療法開始不到六個月
開始使用第一線抗結核病藥物，必要時可換抗反轉錄病毒藥物 抗反轉錄病毒療法超過六個月，臨床證據顯試免疫功能失效 判定抗反轉錄病毒療法失敗，換用第二線抗反轉錄病毒藥物 (要確認服藥的依附醫囑性) 當抗反轉錄病毒療法已經在進行，何時開始治療結核病要考慮的幾個問題，包括藥物相容性（希望降低藥物之間的交互作用），以及抗反轉錄病毒療法的有效性（發現結核病是否意味著正在接受抗反轉錄病毒療法的病人免疫功能仍在惡化？） 愛滋病人若得到結核病，第一要務便是治療結核病，以改善病情並減少疾病傳染的機會。因此，已經在接受抗反轉錄病毒療法的愛滋病毒感染者在發現結核病時，應立即服用抗結核藥物。 若抗反轉錄病毒療法才剛開始（未滿六個月），則應考慮是否換藥，避免與抗結核藥物產生衝突。 若抗反轉錄病毒療法已經超過六個月，結核病的出現，特別是肺外或散播性結核，可能意味著抗反轉錄病毒療法的治療失敗，必需重新針對抗反轉錄病毒療法進行評估。在抗反轉錄病毒療法開始之後，服藥依附醫囑性的情形、抗反轉錄病毒療法的免疫反應（CD4數目）、和其它臨床指標（體重）等，都應納入評估治療失敗的項目當中。 懷疑抗反轉錄病毒療法失敗時，應尋求專家意見或轉介病人。 重點：立即開始結核病的治療

20 何時開始使用抗反轉錄病毒藥物 (1) 感染愛滋病毒的結核病人若還未開始抗反轉錄病毒療法，則應立即做抗反轉錄病毒療法的評估 CD4
可考慮開始ART < 100 開始抗結核治療後的2週後 >=100 且 <200 開始抗結核病藥物的8週內 > 200 延後施行抗反轉錄病毒療法（在結核病治療滿8週後才開始給予） >350 等結核病治療完成再評估 雖然進行抗反轉錄病毒療法的最佳時機沒有定論，但根據2006年世界衛生組織的建議，應依據CD4細胞數（反應在結核病治療開始時的免疫抑制程度）。 同時罹患愛滋病與結核病的病人，應該先接受結核病的治療。理想上是可以放心得暫時延後抗反轉錄病毒療法。 然而，在免疫抑制嚴重的愛滋病人者若同時罹患結核病，早點開始抗反轉錄病毒療法也許有必要，結核病治療的前4-8週內，應仔細照護與觀察。 在臺灣CD4的切值略與ISTC之WHO建議不同 (WHO的切點是 200, 和350)，已修訂如powerpoint, 詳情可參考結核病診治指引第三版第九章 (或愛滋病檢驗及治療指引 表3-1) 。

21 何時開始使用抗反轉錄病毒藥物 (2) 臨床表現 抗反轉錄病毒療法 任何形式的肺結核並出現愛滋病的晚期徵候或沒有臨床上的改善；肺外結核
無法得知CD4細胞數時 (在臺灣應該不會發生這樣的情況)： 臨床表現 抗反轉錄病毒療法 任何形式的肺結核並出現愛滋病的晚期徵候或沒有臨床上的改善；肺外結核 病人能忍受抗結核藥物時，立即開始抗反轉錄病毒療法 痰塗片陰性肺結核，治療後體重增加，無其它愛滋病的晚期徵候和症狀 在結核病治療的持續期開始抗反轉錄病毒療法 痰塗片陽性肺結核，治療後體重增加，無其它愛滋病的晚期徵候和症狀 將抗反轉錄病毒療法延後到結核病治療完畢 若不知CD4細胞數或無法取得數據，愛滋病晚期的臨床表現可用來做為參考。但在臺灣應該不會發生這樣的情況

22 含rifampin時的抗反轉錄病毒藥物處方建議 (臺灣版限定)
抗結核病藥 抗愛滋病毒藥物􁛰􀞂 注意事項 rifampin (10 mg/kg) + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Kivexa + Efavirenz (一天一次, 600 mg) 或 Combivir + Efavirenz 根據臺大醫院的藥物動力學研究, 600mg Efavirenz 在併用rifampin時,仍能達到抑制野生株(wild type)愛滋病毒的複製 與rifampin 併用時，抗反轉錄病毒藥物的建議劑量可參考愛滋病檢驗及治療指引 Nevirapine (400 mg)合併rifampin使用時，在藥物動力學的研究中發現，較多的受試者血中 nevirapine濃度可能下降到抑制病毒所需的濃度以下。合併有結核病的愛滋病毒感染者，能否併 用nevirapine和rifampin，仍待進一步的研究。最近泰國的隨機分組研究顯示，併用rifampin時， nevirapine (400 mg)和efavirenz (600 mg)的抗病毒療效相似。但是南非大規模的觀察研究和印度 的隨機分組研究都顯示，使用兩種非核苷酸反轉錄酶抑制劑併用nevirapine (400 mg)，用於使用 含有rifampin的結核病患者，其抑制病毒的效果較efavirenz (600 mg)加上兩種非核苷酸反轉錄酶 抑制劑差。因此，併用nevirapine和rifampin時，必須謹慎追蹤。 詳見愛滋病檢驗及治療指引(第3版) 第一章及其表1-10。 資料來源:愛滋病檢驗及治療指引, 第三版, 表1-10.

23 含rifabutin時的抗反轉錄病毒藥物處方建議I(臺灣版限定)
抗結核病藥 抗愛滋病毒藥物􁛰􀞂 注意事項 rifabutin (150 mg, 隔天一次) + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Kivexa + Kaletra ®複方(200mg/50mg), 一天二次,每次2顆) 或 Combivir +Kaletra ®複方(200mg/50mg), 一天二次,每次2顆) 含有ritonavir 的處方，會增加血中rifabutin濃度達四倍之多，因此，rifabutin用於治療結核病的劑量由300 mg降低為隔日服用150 mg Rifabutin亦會增加CYP450的酵素活性，但影響較rifampin小；再者，rifabutin對結核病治療的療效與rifampin一樣，但副作用不同；主要是白血球降低、皮疹和虹膜炎（uveitis）。rifabutin可取代rifampin用以治療結核病，並可和蛋白酶抑制劑併用 如果愛滋病毒感染者合併TB且使用HAART而需使用rifabutin，可向疾病管制局申請，詳見愛滋病檢驗及治療指引 附錄3-3，或疾病管制局全球資訊網/主題專區/結核病主題/結核病分類/參考資料/醫療單位/抗結核二線藥品申請。詳細劑量調整及說明請見愛滋病檢驗及治療指引第一章及其表1-10。 含有ritonavir 的處方，會增加血中rifabutin濃度達四倍之多，因此，rifabutin用於治療結核病的劑量由300 mg降低為隔日服用150 mg

24 含rifabutin時的抗反轉錄病毒藥物處方建議II(臺灣版限定)
抗結核病藥 抗愛滋病毒藥物􁛰􀞂 注意事項 rifabutin (150 mg, 隔天一次) + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Kivexa + Atazanavir (300 mg)/Ritonavir (100 mg), 一天一次 或 Combivir + Atazanavir (300 含有ritonavir 的處方，會增加血中rifabutin濃度達四倍之多，因此，rifabutin用於治療結核病的劑量由300 mg降低為隔日服用150 mg Rifabutin亦會增加CYP450的酵素活性，但影響較rifampin小；再者，rifabutin對結核病治療的療效與rifampin一樣，但副作用不同；主要是白血球降低、皮疹和虹膜炎（uveitis）。rifabutin可取代rifampin用以治療結核病，並可和蛋白酶抑制劑併用 如果愛滋病毒感染者合併TB且使用HAART而需使用rifabutin，可向疾病管制局申請，詳見愛滋病檢驗及治療指引 附錄3-3，或疾病管制局全球資訊網/主題專區/結核病主題/結核病分類/參考資料/醫療單位/抗結核二線藥品申請。詳細劑量調整及說明請見愛滋病檢驗及治療指引第一章及其表1-10。 含有ritonavir 的處方，會增加血中rifabutin濃度達四倍之多，因此，rifabutin用於治療結核病的劑量由300 mg降低為隔日服用150 mg

25 含rifabutin時的抗反轉錄病毒藥物處方建議 III(臺灣版限定)
抗結核病藥 抗愛滋病毒藥物􁛰􀞂 注意事項 rifabutin (450mg, 每天一次 ) + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Kivexa + Efavirenz (一天一次, 600 mg) Combivir + Efavirenz (一天一次, 600 mg) Efavirenz 會降低血中 rifabutin 濃度，因此，rifabutin 用於治療結核病的劑量由 300 mg 增加到 450 mg Rifabutin亦會增加CYP450的酵素活性，但影響較rifampin小；再者，rifabutin對結核病治療的療效與rifampin一樣，但副作用不同；主要是白血球降低、皮疹和虹膜炎（uveitis）。rifabutin可取代rifampin用以治療結核病，並可和蛋白酶抑制劑併用 如果愛滋病毒感染者合併TB且使用HAART而需使用rifabutin，可向疾病管制局申請，詳見愛滋病檢驗及治療指引 附錄3-3，或疾病管制局全球資訊網/主題專區/結核病主題/結核病分類/參考資料/醫療單位/抗結核二線藥品申請。詳細劑量調整及說明請見愛滋病檢驗及治療指引第一章及其表1-10。 Efavirenz 會降低血中 rifabutin 濃度，因此，rifabutin 用於治療結核病的劑量由 300 mg 增加到 450 mg

26 含rifabutin時的抗反轉錄病毒藥物處方建議 IV(臺灣版限定)
(300 mg , 每天一次 ) + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide Kivexa + Nevirapine (400 mg, 一天一次, 或者 ;200 mg, 一天二次) 或 Combivir + Nevirapine (400 mg, 一天一次, 或者 ;200 mg, 一天二次) 依據藥物動力學，nevirapine 和 rifabutin 併用時，nevirapine 的血中濃度並不受影響，但是 rifabutin 和代謝產物的area-under-curve 濃度分別會增加 17% 和 24% Rifabutin亦會增加CYP450的酵素活性，但影響較rifampin小；再者，rifabutin對結核病治療的療效與rifampin一樣，但副作用不同；主要是白血球降低、皮疹和虹膜炎（uveitis）。rifabutin可取代rifampin用以治療結核病，並可和蛋白酶抑制劑併用 如果愛滋病毒感染者合併TB且使用HAART而需使用rifabutin，可向疾病管制局申請，詳見愛滋病檢驗及治療指引 附錄3-3，或疾病管制局全球資訊網/主題專區/結核病主題/結核病分類/參考資料/醫療單位/抗結核二線藥品申請。詳細劑量調整及說明請見愛滋病檢驗及治療指引第一章及其表1-10。 依據藥物動力學，nevirapine 和 rifabutin 併用時，nevirapine 的血中濃度並不受影響，但是rifabutin 和代謝產物的area-under-curve 濃度分別會增加 17% 和 24%

27 結核病與愛滋病治療的其它議題 上圖：藥物引發的皮膚疹。 中圖：胸部X光檢查顯示右上葉浸潤。 下圖：免疫重建症候群相關的頸部淋巴結腫大
[圖片來源: (上) Catalog of Clinical Images/ Charlie Goldberg, MD, (中) Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco; (下) Bob Colebunders, MD]

28 標準13：結核病與愛滋病 (3) 同時感染愛滋病毒的結核病人也應該服用cotrimoxazole，以預防其它的感染。
在臺灣，建議依照CD4數目來決定是否使用。 國際結核病照護標準第13條的後段內容： [回顧幻燈片內容] [愛滋病毒感染者的胸部X光，CD4細胞數 < 200 /µL，顯示出雙邊肺部瀰漫性細小顆粒狀浸潤。這張X光片看起來是肺囊蟲肺炎，痰液檢體也經過顯微鏡檢確認。 [圖片來源：Laurence Huang, MD, University of California San Francisco] 肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 28

29 依照CD4數量決定Pneumocystis pneumonia, PCP, PJP 的預防用藥 (臺灣版限定)
開始初級預防 CD4低於200 cells/mm3或曾有口腔、咽喉之念珠菌感染，應考慮開始藥物預防。 首選用藥 TMP-SMX口服160/800 mg/day或80/400 mg/day。 替代療法 . dapsone 100 mg qd； . dapsone 50 mg qd + pyrimethamine 50 mg qwk + leucovorin 25 mg qwk。 中止初級預防 接受HAART治療且CD4上升至200 cells/mm3以上，持續三個月以上時，可停止初級預防療法。 當CD4降至200 cells/mm3時，應重新給予初級預防性。 由於愛滋病人在臺灣都有CD4數量可參考，故建議與WHO不盡相同; 原則上若病人一來CD4數量低於200, 則應先用Baktar (TMP-SMX)進行預防性投藥，直到病人CD4數量上升到200以上且持續三個月。 資料來源:愛滋病檢驗及治療指引, 第三版, 表3-1.

30 Cotrimoxazole預防性療法（CPT）
降低以下併發症的危險 肺囊蟲肺炎（PCP） 弓漿蟲（Toxoplasma） 細菌感染 減少死亡數與住院次數 亦可預防 肺炎雙球菌（Pneumococcus）、沙門氏桿菌（ salmonella）、土壤絲菌屬（nocardia）與瘧疾 除了抗反轉錄病毒療法之外，同時罹患愛滋病和結核病的病人也可從cotrimoxazole預防性療法(CPT)中獲益。 1999年在非洲象牙海岸與2008年在尚比亞的隨機分配臨床試驗中，同時罹患愛滋病和痰塗片陽性肺結核的病人在接受Cotrimoxazole預防性療法之後，可能是因為伺機感染的機會降低，因此死亡率與致病率都下降。

31 Cotrimoxazole預防性療法（CPT）
所有罹患愛滋病的結核病人者，不論CD4細胞數多寡，至少應於進行抗結核治療時，同時接受Cotrimoxazole預防性療法（CPT）。 在臺灣，由於每個病人在需要抗反轉錄病毒治療皆可得，故當CD4細胞數低於200 cells/mm3之病人，才建議施行Cotrimoxazole預防性療法。 世界衛生組織對於進行Cotrimoxazole預防性療法之建議： 符合世界衛生組織愛滋病臨床分期中的第3或第4期之所有病人，包括肺結核與肺外結核，不論CD4細胞數目，都應進行Cotrimoxazole預防性療法。 在所有的情境下，尤其是當預防肺囊蟲肺炎和弓漿蟲病為重點項目時，開始Cotrimoxazole預防性療法的CD4細胞數門檻為200。 有些研究指出，在細菌感染和瘧疾盛行的地區，CD4細胞數的門檻訂在350比較適當。 有些專家認為CD4小於500的病人，在考慮操作簡易度、成本效益分析和Cotrimoxazole的一些有效數據後，使用Cotrimoxazole預防性療法可在初期就降低密集的致病率。 [補充教材: * 列出世界衛生組織愛滋病臨床分期] [參考文獻：WHO 2006, 31

32 標準16：Isoniazid 預防性治療 愛滋病人經謹慎評估後，如果沒有活動性結核病，則必須當成潛伏性結核感染以isoniazid治療六到九個月。 在臺灣，愛滋病人若診斷有潛伏性結核感染則考慮治療，愛滋病人若無卡介苗接種史且CD4>200者，皮膚結核菌素測試檢驗 (TST) 可有不錯的診斷力，其餘的病人僅用TST診斷，可能有偽陽性或偽陰性的結果 最近系統性回顧的資料顯示對於愛滋病毒感染但無活動性結核病之病人，投予isoniazid相較於安慰劑將降低約33%罹患結核病的風險。其保護作用隨治療後時間增加而遞減，但可持續兩到三年。這項好處在結核菌素皮膚測試陽性的個案最為顯著(減少~64%)。 如何診斷愛滋病感染者的潛伏感染，請參考結核病診治指引第四版第九章 國際結核病照護標準標準16強調在愛滋病毒感染者使用isoniazid預防性治療。 [閱讀幻燈片內容] 開始單獨使用isoniazid治療潛伏性結核之前排除活動性結核病是很重要的。 [有關這個主題的補充資料可在”Isoniazid預防性治療”課程中找到。 [圖片來源：World Lung Foundation/Jad Davenport] 32

33 愛滋病毒感染者當中結核菌感染的風險 異常高比例的潛伏性感染重新活化 (每年7-10%) 新感染會快速進展為結核病
愛滋病毒感染後不久風險即提升，同時隨免疫功能進一步低下而增加 結核病發病的高風險在抗反轉錄病毒治療後會降低，但並沒有辦法完全消除 即使在結核病成功治療後，有較高風險再感染 使用Isoniazid預防性治療感染HIV個案的潛伏性肺結核，其必要性可由以下獲得支持： [閱讀幻燈片內容] 33

34 重疊的副作用 副作用 抗結核藥物 抗反轉錄病毒藥物 皮膚疹* PZA, RIF, INH Nevirapine Efavirenz
Abacavir 噁心，嘔吐 Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir 抗結核與抗反轉錄病毒藥物的不良反應，常發生在罹患愛滋病的結核病病人身上。兩類藥物的毒性有顯著的重覆。 為簡化臨床處置，通常建議先處理結核病治療所發生的副作用，期間約為2至8週，之後才開始抗反轉錄病毒療法。[何時提供抗反轉錄病毒療法，可參考先前的幻燈片] 可能重覆發生的毒性，主要的如二張幻燈片所列： [回顧幻燈片內容] * *併用cotrimoxazole也可能出現皮膚疹 Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

35 重疊的副作用 副作用 抗結核藥物 抗反轉錄病毒藥物 肝炎 PZA, RIF, INH Nevirapine 蛋白酶抑制劑
免疫重建症候群（伴隨慢性肝炎） 白血球低下症、貧血 RIF Zidovudine 續談重覆的副作用： [回顧幻燈片內容] Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

36 結核病與愛滋病治療時的病情發展   這個病人發生了甚麼事？ 抗結核治療兩個月後，開始抗反轉錄病毒療法 6周後，症狀與胸部X光惡化
愛滋病人診斷出結核病; 開始抗結核治療 抗結核治療兩個月後，開始抗反轉錄病毒療法 6周後，症狀與胸部X光惡化   [回顧幻燈片內容] 在抗結核治療有明顯的改善之後，病人開始抗反轉錄病毒療法。臨床評估顯示惡化 – 可能原因為何? [互動式教學：請學員針對這個問題，討論可能有那些不同的診斷。可能是治療失敗、新的伺機性感染、藥物反應…等，接著引導到免疫重建症候群（IRIS）] [注意：胸部X光片顯示原先右下肺葉有浸潤，在抗結核治療後已經改善。新的浸潤在抗反轉錄病毒療法開始後又出現在同一部位。] [圖片來源： Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco] 這個病人發生了甚麼事？

37 免疫重建症候群（IRIS） 免疫重建症候群（IRIS） 抗反轉錄病毒療法發揮作用使免疫力回升，但卻出現臨床上的惡化
已被發現並治療（已完成治療或正在治療當中）的伺機性感染症出現“逆向”的惡化 揭露原本臨床症狀不明顯的伺機性感染症 免疫重建症候群也被稱為免疫重建疾病，是一種臨床惡化現象，可能會在抗反轉錄病毒療法發揮功效而使免疫力回升之後出現。 很多感染源和自體免疫疾病會有免疫重建發炎症候群的反應，但通常結核病最有相關。 出現結核病相關的免疫重建症候群有二種機制： 在開始抗反轉錄病毒療法之後，原本以診斷的活動性結核病出現臨床上與/或放射線檢查上的逆向惡化 或者，由於抗反轉錄病毒療法重建了免疫反應功能之後，揭露了原本臨床症狀不明顯的結核病，因此表現出結核病的臨床徵候與症狀。

38 免疫重建症候群（IRIS） 危險因子 散播性結核病 開始抗結核治療的時間與開始抗反轉錄病毒療法的時間過於接近
治療前的CD4細胞數低、病毒量高 對於抗反轉錄病毒療法的反應很顯著 (治療後CD4細胞數快速上升或是病毒量快速下降) 發生時間 通常是在抗反轉錄病毒療法開始的前六週（經常是2-3週，但也可能在抗反轉錄病毒療法開始後數個月之久才出現） 發生免疫重建症候群的危險因子： [回顧幻燈片內容] 免疫重建症候群一般會在抗反轉錄病毒療法開始的初期發生，不過有病例報告顯示，在抗反轉錄病毒療法開始後的好幾個月後，也會出現免疫重建症候群。 各個研究報告中，結核病相關之免疫重建症候群的發生率變異很大（8% - 43%）。

39 免疫重建症候群（IRIS） 臨床表現 發燒 淋巴腫大 肺浸潤惡化 (伴隨或未伴隨呼吸道症狀) 肺外結核部位局部惡化
免疫重建症候群的臨床表現很類似愛滋病病人罹患結核病時會出現的一般症狀，不過有些病例可能剛開始就有異常快速的發展並伴隨著嚴重的發炎。 一般臨床表現可能包括： [回顧幻燈片內容] 有人認為免疫重建症候群發展的速度和程度跟潛在的結核菌量，以及免疫力在抗反轉錄病毒療法作用之下恢復的速度與程度有關。 [互動式教學：請學員分享他們曾經遇到過的免疫重建發炎症候群的臨床表現] [上圖：免疫重建症候群相關的頸部淋巴結腫大] [下圖：免疫重建症候群相關的結核病皮膚膿瘍] [圖片來源：Bob Colebunders, MD]

40 免疫重建症候群的鑑別診斷 免疫重建症候群的鑑別診斷 結核病治療失敗 抗藥性結核病 其它伺機（或非伺機）感染: 例如隱球菌
淋巴癌、卡波西氏肉瘤 藥物過敏反應 抗反轉錄病毒療法失敗（如果病人是在抗反轉錄病毒療法的後期出現症狀時） 目前沒有任何診斷性檢驗可以確認免疫重建症候群。免疫重建症候群的診斷是根據排除法，而且很困難，特別是在資源有限的情況下更是如此。 免疫重建症候群的鑑別診斷範圍很廣，包括了： [回顧幻燈片內容] 如果發生在結核病治療期間，那麼應該要考慮結核病治療失敗或是出現抗藥性結核病。病人服藥的順服性應重新評估，同時重新採取痰液或肺外感染部位的檢體進行檢驗。 如果免疫重建症候群在抗反轉錄病毒治療的後期才出現，可能的解釋是抗反轉錄病毒療法失敗。此時必須評估CD4細胞數和愛滋病毒量，才能分辨出是抗反轉錄病毒療法失敗（CD4數目下降）或是免疫重建症候群相關的免疫復原（CD4數目上升）。

41 免疫重建症候群的評估與治療 結核治療應繼續 排除結核病治療失敗 治療是否適當，是否按時服藥? 抗藥性？ 排除其它/新的診斷
繼續抗反轉錄病毒治療（除非情況危及生命） 考慮使用非類固醇抗發炎藥物或類固醇 為病灶進行引流 當臨床表現指出可能為免疫重建症候群時： [回顧幻燈片內容] 最重要的是結核病的治療在評估期間仍應繼續（若情況不危及性命，抗反轉錄病毒療法也應繼續） 症狀持續的時間約為57日（中位數），但若有淋巴腺腫大時，時間將顯著拉長（中位數為195日） 症狀通常會自行好轉（雖然有少數因免疫重建症候群而致死的案例） 使用非類固醇抗發炎藥物（NSAIDS）有時可以緩解症狀，若症狀嚴重可併用類固醇。 有時候可能需要採取更直接的介入，比如膿瘍抽吸引流、放置膽管支架（placement of biliary stents）等。

42 結核病與愛滋病：服藥順從性 下列情形下，服藥依附醫囑性的降低： 必須服用大量藥物 可能的副作用很多 雙重社會污名化 額外的疾病（伺機感染）
醫療的可近性低，藥物供給中斷 同時接受結核病與愛滋病治療的病人，服藥依附醫囑性降低的其他原因： [參見幻燈片內容] [互動式教學：請學員分享他們所處的情境中特有的情況或案例。]

43 改善服藥順從性 直接觀察治療法（DOTS） 以病人為中心的照護 提供誘因 病人教育與諮商 結核病與愛滋病照護者的整合
結核病與愛滋病藥物統一發放 病友支持團體 能增強病人服藥順從性的介入方法包括： [回顧幻燈片內容] 同時罹患結核病與愛滋病的病人可能在不同的情境中接受照護，包括居家、社區健康中心、地區醫院和第三級轉介醫院。這些照護應該有所整合，以使病人照護工作能夠持續。 照護者彼此之間的密切合作應該包括某些服務的地點整合，比如藥物統一發放，是簡化而有效的作為。 [圖片來源: World Lung Foundation/(top photo) Pierre Virot; (bottom photo) Gary Hampton]

44 感染控制 感染控制：在提供結核病照護的醫療機構中非常重要，特別是位於愛滋病高盛行地區。 建立感染控制計畫
使病人照護與等待區的自然通風系統最大化 及早發現並隔離咳嗽病人 務使痰塗片檢驗迅速完成（24小時） 提供結核病照護服務的時間與地點應進行整合 感染控制在提供結核病人服務的醫療機構中式非常重要的，特別是位於愛滋病高盛行地區。 所有的機講設施都必須有感染控制的規畫。 應使病人照護與等待區的自然通風做到最大化。 及早發現咳嗽病人並加以隔離。 痰塗片檢查應於24小時內完成。 如果可以的話，盡可能將結核病人分組治療 更多資訊可在”結核感染控制”課程中找到。

45 總結：結核病與愛滋病的治療 總結： 結核病標準療程通常可治癒愛滋病病人的結核病。
雖然結核病治療進行順利，然而同時罹患結核病與愛滋病的病人死亡率仍然偏高 愛滋病毒感染者若診斷為潛伏性結核感染, 以isoniazid治療(IPT: Isoniazid預防性治療), 尤其是接觸者 總結本次課程內容，重點包括： [回顧幻燈片內容]

46 總結：結核病與愛滋病的治療 總結（續）： 接受抗反轉錄病毒療法之病人存活率大幅增加
由於rifampicin會與部份抗反轉錄病毒藥物發生交互作用，必要時，應使用rifabutin來取代rifampicin 結核病與愛滋病照護計畫必須要整合，以改善兩病的治療效果並降低疾病發生與死亡的風險。  接續上頁的總結。 [回顧幻燈片內容]

47 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容* 標準 8：
全部的病人（包括同時有愛滋病毒感染者) ，若從未接受結核病的治療，應該要投予國際公認且已知生物利用度高的第一線治療處方。 初期必須包括二個月的 isoniazid, rifampicin, pyrazinamide 和ethambutol。 建議的持續期治療為七個月的isoniazid和rifampicin。 抗結核病的藥物使用劑量必須遵從國際標準。 總結來說，我們回顧相關的國際結核病照護標準的內容： [回顧幻燈片內容] * Abbreviated versions

48 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容* 標準 15：
所有同時感染結核病與愛滋病毒的病人都應接受評估，決定是否在治療結核病期間開始抗反轉錄病毒療法。 若評估符合治療條件時，應進行妥善安排，使病人得以接受抗反轉錄病毒療法。 然而，結核病的治療應及早開始，不容延遲。 同時感染愛滋病毒的結核病人也應該服用cotrimoxazole，以預防其它的感染(在臺灣依CD4數量來決定是否開始使用cotrimoxazole)。 。 總結來說，我們回顧相關的國際結核病照護標準的內容： [回顧幻燈片內容]

49 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容* 標準 16：
愛滋病人經謹慎評估後，如果沒有活動性結核病，則必須當成潛伏性結核感染以isoniazid治療六到九個月。 在臺灣，愛滋病人若診斷有潛伏性結核感染則考慮治療，愛滋病人若無卡介苗接種史且CD4>200者，皮膚結核菌素測試檢驗 (TST) 可有不錯的診斷力，其餘的病人僅用TST診斷，可能有偽陽性或偽陰性的結果 總結來說，我們回顧相關的國際結核病照護標準的內容： [回顧幻燈片內容] [結束] * 精簡版 49

50 選擇性的投影片 選擇性的投影片：提供講師額外的投影片，可加入或取代本單元之投影片。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 50

51 世界衛生組織愛滋病臨床分期第一期 無症狀 持續全身性淋巴腺腫大 （世界衛生組織臨床分期第一期的情況並非愛滋病特有)
特別說明：世界衛生組織愛滋病臨床分期第一期所列出的為一般狀況，並非愛滋病所特有，若在盛行率低的地區發生，並不一定表示感染愛滋病毒。而世界衛生組織愛滋病臨床分期第四期列出的狀況，發生於愛滋病病人的可能性遠高於非愛滋病病人。

52 世界衛生組織愛滋病臨床分期第二期 不明原因的中度體重減輕（小於總體重的10%） 反覆的呼吸道感染 帶狀疱疹 口角炎 反覆性的口腔潰爛
搔癢性丘疹潰爛 脂漏性皮膚炎 指甲黴菌感染 體重減輕應依據一般或理想體重來衡量 反覆的吸道感染：例如鼻竇炎、扁桃腺炎、中耳炎和咽喉炎

53 世界衛生組織愛滋病臨床分期第三期 不明原因的體重大幅減輕（大於總體重的10%） 不明原因超過一個月的慢性腹瀉 不明原因持續發燒超過1個月
持續性口腔念珠菌感染 疹病毒 肺結核 [回顧幻燈片內容]

54 世界衛生組織愛滋病臨床分期第三期 嚴重細菌感染 急性壞死潰瘍性口炎、牙齦炎或牙周病 不明原因的： 貧血 < 8 g/dl
白血球減少 < 0.5 x 109/l 慢性血小板低下 < 50 x 109/l [回顧幻燈片內容]

55 世界衛生組織愛滋病臨床分期第四期 愛滋病消瘦症候群 肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis pneumonia) 反覆性嚴重細菌性肺炎
慢性單純疱疹病毒感染 食道念珠菌感染 肺外結核 卡波西氏肉瘤 巨細胞病毒感染 (Cytomegalovirus infection) [檢視幻燈片內容] 慢性單純疱疹病毒感染包含許多形式：侵犯嘴唇、生殖器、或直腸肛門超過一個月，或是侵犯任何臟器。 食道念珠菌感染（或氣管、支氣管、或肺部念珠菌感染）認定為第四期。 巨細胞病毒感染指的是有症狀且造成器官功能傷害的感染（視網膜炎、食道炎、腸炎、或其他器官的感染）

56 世界衛生組織愛滋病臨床分期第四期 中樞神經系統弓漿蟲病 愛滋病腦病變 肺外隱球菌病，包括腦膜炎 散播性非結核分枝桿菌感染
漸進性多發性腦白質病（Progressive multifocal leukoencephalopathy） 慢性隱孢子蟲症（Chronic cryptosporidiosis） [回顧幻燈片內容]

57 世界衛生組織愛滋病臨床分期第四期 慢性等孢球蟲病 (Chronic isosporiasis)
散播性黴菌性疾病 (Disseminated mycosis) 反覆性敗血症 淋巴癌（大腦內或B細胞非何傑金淋巴癌） 浸潤性頸部癌瘤 非典型散播性利氏曼原蟲病（Atypical disseminated leishmaniasis） 有症狀之愛滋病相關腎病或心肌病變 散播性黴菌性疾病指的是：肺外組織漿菌（histoplasmosis）、球胞子菌（coccidiomycosis）和青黴菌（penicilliosis）等。

58 制定“國際結核病照護標準”的目的 制定“國際結核病照護標準”的目的在於提供各級公、私立健康照顧的提供者和公共衛生人員，在處理確診或疑似結核病病人時，可以有一套被廣泛接受的照顧準則。 結核病照護的國際標準 (ISTC) ： 目的在於提供公、私立醫療相關部門在處理確診或疑似結核病病人時，一套被廣為接受的照顧準則。 描述結核病照顧中需要被週知的要點。 作為將專業知識全球化的媒介，以幫助結核病防治計畫的施行。 作為一個確保結核病照顧上的重點被確實執行的有力工具。 [圖片來源: Lung Health Image Library/Gary Hampton]　 58

59 國際結核病照護標準：重點 共有21個標準 (2009年重新修改/編號 )
不同於現存的指引：指示該去做什麼，而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 以實證為基礎，靈活運用，隨時更新。 與〈結核病人的權利與義務〉的單張是相輔相成的。 同時提供【國際結核病照護標準的隨身手冊】以供臨床使用、快速翻閱 。 國際結核病照護標準”包含21項以實證為基礎的標準。原先2006年17項標準已在2009年重新的修改及編碼。 本標準不同於現存的指引，它指示該去做什麼；而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 為了要達成這些標準的要求，考量當地環境與執行上的因素、協同地方和國家公共衛生組織的合作，共同擬定執行措施與方針是必須的。在很多情況下，照顧的水準甚至可以（或者說，應該）超越這些標準所要求的項目。 這些標準必須靈活運用，而非刻板的教條，可以隨著科技、資源與環境的變化作修正。目前，對於2005年12月提出之初版的修正仍持續在進行。 在USAID的資助下，“國際結核病照護標準”由TBCTA在2004年10月1日制定，由跨國性的指導委員會（共14國28名成員）來協助指導，代表現今對結核病照顧與控制的共識。 此外，“國際結核病照護標準”一書和〈結核病人的權利與義務〉﹝Patients’ charter for Tuberculosis Care﹞的單張可為相輔相成之用。 目前有一本“國際結核病照護標準隨身手冊（2007）” 可供參閱。這本手冊根據各個國家過去多年的經驗，提供了如何應用“國際結核病照護標準”的建議與準則，期望能夠促進和引導醫療人員提供更高品質的結核病照護。 [來源:

60 國際結核病照護標準：重點 學員：所有公、私立醫療機構中的健康照顧的提供者。
內容範圍：診斷、治療、以及公共衛生責任。目的是作為地區與國家結核病治療指引上的輔助。 理由：妥善的結核病防治有賴於所有健康照顧的提供者積極的參與，與結核病防制計畫的密切配合，以達成結核病防治高品質的照顧。 “國際結核病照護標準”所期望教育的對象是在公、私立醫療機構中，所有會照顧確診為結核病或臨床症狀疑似結核病患者的健康照顧的提供者。 內容主要涵蓋了三大主題：診斷、治療、以及所有健康照顧的提供者的公共衛生責任。此“國際結核病照護標準”目的是為了作為符合世界衛生組織所建議的地區與國家結核病防治政策的輔助。 現今，在世界的許多地方，結核病照顧的品質仍然參差不一，低劣的照顧品質仍然是全球結核病防治上的絆腳石。整合所有健康照顧的提供者與結核病防制計畫密切配合，共同積極參與提供高品質的結核病照顧，是達成妥善結核病控制的關鍵。

61 測驗題 測驗題：可用來做為互動式教學、課後評量或是醫學教育之用。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 61

62 結核病暨愛滋病感染 1. 一位45歲愛滋病男性病人，使用標準抗結核藥物治療兩個月後，臨床症狀改善，接下來開始接受抗病毒藥物治療。不過在同時使用抗結核與抗病毒藥物治療的一個月後，又開始出現咳嗽症狀與新的胸部X光浸潤。此時，下列的鑑別診斷，何者需要考慮？ 結核治療失敗。 新的伺機性呼吸道感染。 免疫重建發炎症候群。 以上皆是。 正確答案: D

63 結核病暨愛滋病感染 2. 對於一個正在使用第一線抗結核藥物（isoniazid/rifampicin/ethambutol/pyrazinamide）的病人使用抗病毒藥物時，需考慮下列何者？ 含有三種核苷反轉錄酶抑制劑（NRTI）處方 添加大量Ritonavir的蛋白酶抑制劑（PI）處方 含有兩種蛋白酶抑制劑（PI）處方。 如果沒有懷孕，使用Efavirenz加上兩種核苷反轉錄酶抑制劑（NRTI）的處方。 正確答案: D

64 結核病暨愛滋病感染 3. 一位50歲女士同時罹患痰塗片陽性結核病與愛滋病，目前開始同時接受標準四種抗結核藥物及三種抗反轉錄病毒藥物處方治療。病人服藥順從性非始終如一，一個禮拜後，她開始出現嚴重的噁心與嘔吐症狀。以下敘述何者錯誤？ 噁心與嘔吐可以是抗結核藥物或抗反轉錄病毒藥物的副作用。 一開始的處方必須服用許多藥丸，會造成病人服藥順從性變差。 同時使用抗結核與抗反轉錄病毒藥物時，會使得對臨床症狀及其病因的評估變得更加複雜。 對於兩類藥物的使用上，目前的建議的順序是先使用抗反轉錄病毒藥物治療，之後再使用抗結核藥物治療。 正確答案: D