能力試驗之判讀與檢討應用 -以美國病理學會(CAP PT)為例

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1 能力試驗之判讀與檢討應用 -以美國病理學會(CAP PT)為例
中國醫藥大學附設醫院檢驗醫學部 一般檢驗組急診檢驗組廖世明醫檢師

2 提升LAB檢驗的工具 Proficiency Test (能力試驗) 實驗室瞭解自己分析偏差的唯一方法
定期利用未知濃度檢體的檢測當作病人檢體分析，與同儕實驗室結果進行比對 首先要跟大家複習一下,什麼是“能力試驗” proficiency PT是舉辦能力試驗的機構會定期(頻率可能是一年兩次或是三次(會因不同項目而異)) 利用未知濃度的檢體當做病人檢體一樣來分析的測驗, 測試lab, 最後會有結果的公佈來知道lab的檢測是否精確 所以簡單來說 PT就是提升實驗室檢驗能力的一個工具。

3 監控 PT結果 監控 操作流程 LAB 品質改進 分析檢討 不符合事件 教育 預防性 訓練 問題
剛剛有提到能力試驗是透過未知檢體的檢測結果進行評估 實驗室透過監控未知檢體的檢測結果，以及對操作檢體時對於操作流程的要求，以及當檢測結果出來如果有不符合的該進行分析檢討，進而發現潛在預防性的問題，就像檢查結果可能還在可接受的誤差範圍內，但是也許已經有偏差趨勢。 能力試驗執行完畢也檢討完畢之後對於實驗室人員的教育訓練也很重要，例如可以將能力試驗的檢體作為教學教案 透過執行這五點都是我們期望能夠藉由pt來改善實驗室的品質。 教育 訓練 預防性 問題

4 Why does the LAB need PT? 實驗室之品質管制 實驗室認證 內部品管(Precision)
外部品管(Accuracy) 實驗室認證 醫院評鑑基準 ISO 醫學實驗室—品質與 能力特定要求 美國病理學會認證要求 Why does the LAB need PT? 為何實驗室須要執行能力試驗呢? 第一個主要是實驗室的檢驗品質的管控

5 Proficiency Testing 檢驗室應建立內部品管系統及外部室間品質比對以符合 臨床品管需求。此處所稱室間品質比對以往常稱為精確 度調查，在國際實驗室認證規範中，多以能力試驗 (Proficiency Testing) 為共通名稱，其更積極的意義是 運用符合特定設置要求之能力試驗執行機構所提供的檢 測，藉由個別測試結果與同儕實驗室之比對，對實驗室 的檢驗或測試能力做外部品質評估 (External Quality Assessment) ，同時成為檢驗機構參與醫學實驗室認 證 (Laboratory Accreditation) 申請的必要條件。 (摘錄醫檢學會) 節錄自醫檢學會對於能力試驗的一個介紹，檢驗室應建立內部品管系統與外部能力計畫來符合品管要求，同時外部能力試驗已成為檢驗機構參與醫學實驗室認證時申請的必要條件。

6 實驗室之品質管制 內部品管 外部品管 目的：監測Precision (精密度) 實驗室本身之品管措施方式，使用品管物質製作 品管圖
目的：監測Accuracy (精確度) 運用符合特定設置要求之能力試驗執行機構所提 供的檢測，藉由個別測試結果與同儕實驗室之比 對，對實驗室的檢驗或測試能力做外部品質評估 大家應該都很了解了，那就快速的幫大家複習一下： 內部品管是監控精密度，看實驗室做出來的結果穩不穩定，再現性表現如何。 外部品管就是在評估我的檢驗準不準。也就是監測精確度。 藉由這兩個方式來提升實驗室的檢驗品質。

7 外部品管計畫 幾乎是實驗室瞭解自己分析偏差的唯一方法

8 能力試驗活動要求 實驗室認證規範TAF-CNLA-R05(4) 2012.05.01
3.2 能力試驗(Proficiency Testing)：透過實驗室間比對並依照既 定的標準來判斷實驗室的校正或測試技術。 3.4 能力試驗活動(Proficiency Testing activity)：於本文件的目的 而言，為本會用來評鑑實驗室表現的活動，包括由國際組織(如 APLAC)、本會與其它實驗室認證機構、主管機關、商業機構、 專業機構與相關協會/學會等團體辦理的能力試驗或量測稽核， 以及實驗室間比對等 3.5 能力試驗參與計畫(proficiency testing participation plan)： 實驗室分析自己的需要及提供服務之風險管理因素，選擇適合的 技術項目/類別之能力試驗活動與參與頻率之作法。

9 制定能力試驗參與計畫指引 指引與報告TAF-CNLA-G29(1) 2012.05.01
3.3 當次學科確定後，參與之等級即被確定，再依據 風險程度規劃每一個次學科參加能力試驗之最低頻率 。有關實驗室可承受之風險程度，考量因素可包括： 品管/品保措施之完整性 執行測試之次數 技術人員流動率 技術人員經驗與知識 追溯性來源(如參考物質、國家標準等之可獲得性) 量測技術之已知穩定度/不穩定度 測試資料之重要性與最終用途

10 能力試驗活動要求 實驗室認證規範TAF-CNLA-R05(4) 2012.05.01

11 能力試驗活動要求 實驗室認證規範TAF-CNLA-R05(4) 2012.05.01

12 醫學領域可參考的能力試驗執行機構(TAF) 國內可參考的能力試驗執行機構：
社團法人臺灣鑑識科學學會--親緣鑑定DNA試驗(HJ0105) ( 社團法人台灣醫事檢驗學會--臨床生化學(HB)、輸血醫學(HC)、血液學(HD)、臨床免疫血清學(HE) 、臨床微生物(HF) 、臨床毒物學(HG) 、臨床鏡檢學(HH)( 備註：社團法人台灣醫事檢驗學會已獲得本會能力試驗執行機構認證 台灣病理學會( (獲得ISO/IEC 17043:2010認證的能力試驗執行機構)

13 醫學領域國外可參考的能力試驗執行機構 Testing Schemes, EPTIS (http://www.eptis.bam.de)
UK National External Quality Assessment Schemes (UKN EQAS, clinical laboratory disciplines) ( College Of American Pathologists, USA proficiency testing( Australian Institute of Medical Scientists (Immuno-Haematology) ( The Royal College of Pathologist of Australia ( Bio-Red External Quality Assurances Services ( Toxicology Unit PaLMS Northern Sydney Area Health Service ( American Proficiency Institute ( Randox International Quality Assessment Scheme (RIQAS) –EQA program( 中國大陸臨床檢驗中心室間質量評價(

14 中國附醫急檢組現行情況 本組經評估醫檢學會及其他可提供能力試驗的單位後，因CAP所 涵蓋項目較可滿足本組之作業需求且其提供能力試驗的次數一年 三次，故除了Stool Occult Blood參加台灣醫檢學會舉辦的檢驗 室能力試驗及G6PD、TSH、T4、FT4、T3同時參與CAP與預防 醫學基金會外，其餘則選擇以購買CAP的檢體為主，參加品項明 列於急診檢驗組 年度參加CAP品項一覽表（表單編號： ） 實驗室間的比對：本組有ADA TEST因為醫檢學會及CAP未提供 可以測試的SURVEY，目前選擇通過TAF實驗室認證並與本組方 法相同的沙鹿童綜合醫院進行實驗室間比對，合格規範是20%， 每年3、9月各做一次比對，如比對結果不符合，應找出原因後 再進行比對。

15 CAP評估方法 按不同濃度、方法、儀器種類、分析原理作 分群統計
取各組參加者之全體平均值(overall mean) 和各實驗室之測定值作比較 應用標準偏差指數(standard deviation index: SDI) SDI = 實驗室測定值－群體之平均值 群體之標準偏差值(Group SD) 各品管調查原則上還是取參加者之全體平均值(overall mean)或參考實驗室(reference laboratories)之平均值，視為真正值(true value)或正確值(correct value)，以便和各實驗室之測定值作比較。 若以全體之平均值(overall mean)來評估實驗室之好壞，會受到儀器廠商之市場佔有率影響。 稍早美國CAP之外部品管調查(1992年以前美國CAP執行品管之評定標準) 按不同濃度、方法、儀器種類作分群統計，將落在群體mean±1SD者評為良好(good performance)，在mean±2SD者評為可接受(acceptable) 在mean±2SD以外者評為不可接受(unacceptable)。 因該評估法，每次品管調查時，形同註定5%參加者會出現不合格，根本測不出更多操作上有問題之實驗室。 由於生化檢查的方法、試劑及儀器各有不同，在統計上，應分群分組計算，故參加數為品管調查基本要件。

16 PT結果的評定標準 定性測試: 定量測試: 多數或 > 50%共同結果 依照 CLIA’ 88 規定
1988年美國健保基金處在「臨床實驗室改善修正案」 (Clinical Laboratory Improvement Amendments: CLIA) 中制定規則，採用固定範圍(fixed limits)評估法，也就 是提供允許誤差(allowable error)的最大範圍。 以 Peer Group 的結果(最少 10 家) PT結果的評定標準可分為定性和定量兩種。 定性的話是以多數或大於50%的參加實驗室的結果當作評定標準。 定量方面是依照CLIA‘88的規定或peer group的結果當做評定標準，但Peer group至少要十家以上，才會評定結果

17 允許誤差(allowable error)的最大範圍
按測定項目的精 度現況，以標的 值(target value) ±d%、SD或 absolute values訂出固 定範圍，來評估 各實驗室可接受 的範圍。

18 CAP PT in CMUH Proficiency Testing

19 CMUH-QP-1801外部精確度試驗作業程序書
Pre-analytical processes Analytical processes Post-analytical processes ＊檢體接收流程 ＊相關文件閱讀 ＊檢體準備 ＊簽收 ＊操作人員 ＊確認QC ＊監控儀器 ＊報告的核發 ＊檢體之保存

20 檢體確認與流程管制 CMUH-QP-1801外部精確度試驗作業程序
檢驗前： 核對檢體數量及外觀是否異常 核閱文件是否齊全 檢驗中： 比照病人檢體模式進行操作 檢驗紀錄完整可供過程追溯 檢體依本部及各組規範保存 檢驗後： 填寫結果並確認報告無誤 上網登錄或繳交書面結果

21 檢體保存之意義：三種特性 追溯性：重新檢測 確校性：新儀器與檢驗方式 教育性：人員的教育檢體

22 結果進行檢討分析 PT的結果 檢視相關文件和數據 Exception code number 長期監控 調查原因並解決 自行檢討
Acceptable Unacceptable 未評比 長期監控 檢視相關文件和數據 調查原因並解決 檢視病患的結果 紀錄 Exception code number 自行檢討 在結果的分析方面，PT的結果可分成Acceptable、Unacceptable跟未評比三種。

23 結果進行檢討分析 PT的結果 檢視相關文件和數據 Exception code number 長期監控 (Trend; Shift)
Acceptable Unacceptable 未評比 長期監控 (Trend; Shift) 檢視相關文件和數據 調查原因並解決 檢視病患的結果 紀錄 Exception code number 自行檢討 PT的結果是合格的話，不要以為就沒事了。我們要長期去監控他的結果，因為可能會有Trend跟shift而你並沒發現。 再來可以利用PT的檢體去做教育訓練。

24 長期監控 Trend 這裡舉一個LDL的例子，我們可以看到雖然他的結果都是acceptable，但發現近三次的結果都偏於mean的某一侧，可能有系統性的問題，進而去找出問題的所在

25 結果進行檢討分析 PT的結果 檢視相關文件和數據 Exception code number 長期監控 調查原因並解決 自行檢討
Acceptable Unacceptable 未評比 長期監控 檢視相關文件和數據 調查原因並解決 檢視病患的結果 紀錄 Exception code number 自行檢討 接下來當結果是不合格時 我們就要去找出之前的相關文件，並找出造成結果不合格的原因並加以改善，並檢視病人的結果。

26 UNACCEPTABLE的可能原因 Technical problem Equipment problem Clerical error
Problem with PT materials 哪些原因會造成PT的結果不合格呢?我們大致上可以分成四個方面，分別是技術、器材、人為跟PT檢體的問題。

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28 外部精確度不合格查檢表 檢體處理、試劑、儀器、校正、品質管制、流程、數據填寫、判讀錯誤、人員
及時的檢討流程方面，我們在這方面設計了不合格查檢表 表上列出了許多可能會發生的問題 像是檢體處理、試劑、儀器、校正、品管等等 讓我們利用這表格去回想在操作過程中有沒有哪邊出錯進而去檢討

29 結果進行檢討分析 PT的結果 檢視相關文件和數據 Exception code number 長期監控 調查原因並解決 自行檢討
Acceptable Unacceptable 未評比 長期監控 檢視相關文件和數據 調查原因並解決 檢視病患的結果 紀錄 Exception code number 自行檢討 接下來，當我們結果為未評比時，我們可以利用Exception code，去了解這一項為什麼沒有評比的原因。 雖然結果是未評比，但我們檢驗部還是會去做自我檢討

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31 Exception code list

32 Exception code list 這張代碼表中，有說明代碼的意義，還有矯正措施為何。
比較常見的像代碼11，他的代表意義是實驗室未檢驗項目，矯正措施中要我們去檢討為什麼檢體無法分析?是儀器沒辦法檢驗呢?還是試劑有問題等等? 其他常見的還有22、26、27 31 22是指結果在分析方法或儀器可以分析的範圍之外 26是屬於教育性質的問題，不計分 27 31則是缺乏一致的參與者或一致的參考答案 我們就可以利用這樣的一張表格去了解未評比的原因

33 比對原理或方法最相近的機台mean/SD Review summary report compared to other peer
未評估項目 Ungraded items 比對原理或方法最相近的機台mean/SD Review summary report compared to other peer 定量檢驗以CAP規範（<±3 SDI）為合格 Quantitative：Acceptable criteria <±3 SDI 定性檢驗以>50﹪為合格 Qualitative：Acceptable criteria >50﹪ 合格(Yes） 不合格（No) 就算PT沒有幫我們評定結果，但我們檢驗部依然會自行評估，而評估的標準就是比對 原理或方法相近的儀器，一樣分成定性和定量去比對結果，去評估你這次的結果有沒有合格。不合格就再檢討。 結果可接受 Acceptable results 確認不一致性之原因並進行 檢討及改善 Investigation if the test results are inconsistently

34 教育訓練 教育訓練是能力試驗最重要的部份。 能力試驗合格並不表示所有人員或所有流程均 合格，因為基於規範每一次只有一人操作。
所以需要透過教育訓練或各種考核方式讓全組 人員了解每次能力試驗之意義及該次能力試驗 之重點。 能力試驗檢體即是教育訓練最佳之檢體來源。 適當保存檢體以達到教育訓練目的。

35 教育訓練方式 Knowledge之再訓練 人員的盲測 不符合事件檢討之教育 教學片或圖譜運用 我們可以利用PT檢體來對人員進行盲測，
我們也可以利用不符合事件的檢討結果去對人員做一個教育。 PT的檢體也可以做成教學片，來教育人員或學生

36 KNOWLEDGE之再訓練 能力試驗結果雖然合格，但因黴菌之型態及鑑定對細菌室人員而言是非常重要。
所以針對結果進行型態分析，已達到人員對黴菌之型態及鑑定之了解。

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38 人員的盲測 這就是利用PT檢體對人員去進行盲測的例子，目的就是使人員了解操作原理及方法

39 人員的盲測

40 不合格事件之教育 不符合事件的教育。舉例來說，這次的結果不合格的原因是沒有注意到檢體泡製後有時效性。像這樣的案例，我們就可以保留起來，透過傳閱的方式讓其他人了解，甚至做到不要再犯一樣的錯誤。

41 精準度能力試驗 工具類能力試驗： 線性評估試驗 IFS CAP PT 檢討案例

42 College of American Pathologists
Proficiency Testing 檢討案例： 精準度 能力試驗 College of American Pathologists

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44 外部精確度不合格查檢表 當結果不理想或不合格時 觀察是否有系統性的問題產生
檢體處理、試劑、儀器、校正、 品質管制、流程、數據填寫、 判讀錯誤、人員 觀察是否有系統性的問題產生 重新檢測該檢體(Random?) 最近三個月內部品管表現 其他外部品管表現 Peer Group 比較 當結果不理想或不合格時

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46 [20] = No appropriate target / response cannot be graded.
家數不足以評比。但事實上應是方法學延續上一位操作者，選到錯誤的方法(1357 Beckman Coulter IFCC)，導致家數不足。下次操作時應該選擇(1591 Beckman Coulter)!!

47 PARTICIPANT

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49 結果落於 ~ S.D.I之間

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52 本次PT操作項目：CPK* 、 LDH*、CK-MB、Troponin I、Myoglobin。
Unacceptable共0項。 Accteptable rate：100 %。

53 2000年ESC/ACC針對這類的患者提出了新的定義，
ACS: 急性冠狀動脈症候群(Acute Coronary Syndromes) 2000年ESC/ACC針對這類的患者提出了新的定義， 強調血清中Cardiac markers (Myoglobin、CK-MBmass及Cardiac Troponin)對ACS診斷的重要性 更推翻早期以AST、LDH及CK total協助ACS診斷的的理論。 另外更提出早期用來協助判讀的數據，如AST、LDH (Cardiac Enzymes)等酵素不應再被使用。 急診室醫師可利用CK-MBactivity Relative Index (%RI)＞6%及 Troponin I數值來判定病患的症狀是否為急性心肌梗塞（AMI）所 引起。 但現今大多實驗室改採化學冷光免疫分析法（Chemiluminescent Immunoassay）來分析CK-MBmass，是敏感性及特異性較高的分 析法。 Cardiac Markers對臨床診斷應用之建議，醫檢會報-醫檢新知2005年/第3期 東元綜合醫院 陳筱婷、莊惠娟、鄭幸文

54 CK-MB activity： CK-MB mass：
針對CK-MB 利用Immunoinhibition ＆ Precipitation法偵測其活性，單位為 『IU/L』 但因CK-MB activity易受 CK-BB及Type I＆II Macro CK之干擾而出現CK-MB 濃度大於CK Total的情形 CK-MB mass： 針對CK-MB 利用化學冷光免疫法偵測其量，單位為『ng/mL』。 此法不易受到CK-MM、CK-BB、Macro CKs、Adenylate kinase等干擾，是敏感 性及特異性均較高的分析法 但因CK-MBmass與CKavtivity的單位及偵測原理均不相同，必須將其調整為 CK-MBmass Relative Index（CK-MBmass/CKTotal）＞2.5﹪。

55 College of American Pathologists
Calibration Verification /Linearity 線性評估試驗 College of American Pathologists

56 LN的驗證 Calibration Verification Linearity Evaluation 綜合以上兩點可評估
—與peer group 的差異。 Linearity Evaluation —評估結果是否呈線性、非線性或不精確的。 綜合以上兩點可評估 lab在實驗室間比對的結果，是否在可接受範圍。 可驗證在機器分析範圍(AMR)內報告的確效

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58 Calibration Verification Linearity Evaluation
1.從不同濃度,如:LN- 01~LN-07 2.從1st+2nd取其mean 3.30個項目*2*7約4百多個data

59 Calibration Veridification
Analyte Range Units AMR CRR Calibration Veridification Linearity Evaluation Albumin g/dL 1-7 *Verified from 1.40 to 6.45 *Linear from 1.40 to 5.90 Calibration Veridification：本次結果如下。 Linearity Evaluation結果：LN-06,07為稀釋檢體，不列入線性評估。 LN-06，我們操作濃度為6.45 g/dl，但我們設定AMR為1-7 g/dl，重新以原倍檢體上機結果也是需要稀釋，我們所宣稱的AMR當初應有評估新方法(BCG)但未更新。

60 Calibration Veridification
Analyte Range Units AMR CRR Calibration Veridification Linearity Evaluation 確效狀態 2 ALP U/L 5-1000 Different Linear from to cali部分偏高有呈現性，附４月份CAP成果(附件一)此項目通過測試,LN-07超出機器線性

61 AMR=5-1000U/L, LN-07超出線性太多,不予評估。 呈現性分佈

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63 ＣＡＰ表現 ALP:34-396在SD+0.4~+1.7之間,表現合格,佐證calibration verification

64 Calibration Verification
Analyte Calibration Verification Linearity Evaluation AMR CRR 生物參考區間 Phosphorus mg/dL Verified from 3.75 to 20.75 Linear from 3.75 to 20.75 0.5-12 0.5-20 說明 1 Phosphorus此項目AMR範圍為 mg/dL經本次Survey確校後為 mg/dL，表現良好。 提供之LN-01 Peer Mean為0.4 mg/dL，本次操作為 <0.5 mg/dL (Raw Data為0.4 mg/dL)，故 mg/dL需自行確效。

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66 Linearity(AMR) 用一個檢體經不同程度(一般至少5點)的稀釋後分別加以分析，每個稀釋的檢體分析至少4(2)次，再將「檢驗結果」的平均值與「稀釋倍數」作圖評估其線性。 或使用高低兩種濃度的檢體經不同比例混合(至少5點，一般為1/0,3/1,1/1,1/3,0/1)後，每點應至少作4(2)個重覆測試，再將「檢驗結果」的平均值與「混合比例」的理論結果，作圖評估其線性，觀察線性的轉折點，來決定線性範圍。 計算目標值與實測值之間的誤差。 Reference Guideline：NCCLS,EP6-A, Evaluation of the Linearity of Quantitative Measurement Procedures

67 College of American Pathologists
IFS Interfering Substance 干擾物質 評估試驗 College of American Pathologists

68 Purpose 協助臨床實驗室來確定各個分析方法 對於經常遇到的干擾物質的感受性。
提供matrix-appropriate material--對 於添加不同濃度的干擾物質(bilirubim & Hemoglobin)。 然而廣泛列出干擾物質影響臨床生化 分析儀可隨時提供給實驗室，但這些 可能是有時間性的，並不一定反應目 前最近的變化(儀器和試劑配方)。

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70 College of American Pathologists - Interfering Substances Survey Summary Table for Bilirubin 2007, 2008, 2010,2011 /CMUH

71 College of American Pathologists - Interfering Substances Survey Summary Table for Hemoglobin 2007, 2008, 2010, 2011 /CMUH

72 黃疸指數與膽紅素濃度、價數對照表

73 College of American Pathologists - Interfering Substances Survey
Summary Table for Hemoglbin 2007, 2008, 2010,2011 /CMUH College of American Pathologists - Interfering Substances Survey Summary Table for Hemoglobin 2007, 2008, 2010, 2011 /CMUH

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75 Clinical Laboratories
Interference Establishing Interference Claim Manufacturers Clinical Laboratories Systematically Identified Establishing Interference Criteria Interference Screen Concentration that Cause Interference Product Labeling / Instructions for Use Establish its own criteria Conduct its own evaluation of the most likely sources of interference Analytical Specifitity是指分析方法只能夠分析到待測物，而不受其他物質干擾的能力。 此項分析是評估內源性與外源性的交叉反應物(cross reactivity substences)所造成的干擾，例如：抗凝劑、bilirubin、hemolysis、lipeamia、藥物、食物、某些特殊的疾病。操作規範裡面應說明會造成干擾的物質，並說明多少物質即會造成干擾以及干擾程度，例如：800mg/dL hemoglobin 會使測量值降低1.5units/dL。 Reference Guideline：NCCLS,EP7-P,Interference Testing in clinical Chemistry

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77 其他干擾之補正請參閱CLSI EP7 Interference篇
SUBSTANCE LEVEL TESTED OBSERVED EFFECT  Hemoglobin  <300 mg/dL  - 2 U/Lg  Bilirubin  (3+) 30 mg/dL  3 U/L  Lipemia  (3+) 300 mg/dL  1 U/L  Pyruvate  2 mg/dL CK-MB Lipemia檢體需採取高速離心 1. SUBSTANCE LEVEL TESTED OBSERVED EFFECTa Bilirubin (unconjugated) 30 mg/dL NSIc Hemoglobin 50 mg/dL +12 IU/L Lipemia 500 mg/dL NSI Adenylate Kinase 100 U/L +8 IU/L CK Hemolysis退檢處理 2. SUBSTANCE LEVEL OBSERVED EFFECT Bilirubin 10-30 mg/dL NSI Lipid mg/dL Hemoglobin mg/dL Rheumatoid Factor 300 IU/mL 3. 其他干擾之補正請參閱CLSI EP7 Interference篇 hsCRP Myoglobin 從黃膽（膽紅素 60 mg/dL [1026 μmol/L]）、溶血（血紅蛋白 1000 mg/dL [0.62 mmol/L]）或脂血（三酸干油酯 1500 mg/dL [16.93 mmol/L]）中沒有觀察到臨床意義干擾。 16:27

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79 * Thank you for your attention!