重症肺炎 广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 李际强.

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1 重症肺炎 广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 李际强

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3 学习重点 重症肺炎概念 重症肺炎的诊断标准 监护与中西医治疗 感染性休克的治疗 抗生素的合理应用

4 病 案 患者罗某，男，27岁 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天
病 案 患者罗某，男，27岁 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 现病史：5天前受凉后出现发热，最高体温高达39.2℃，伴畏寒及寒战自服退热药后体温可下降。2日前再次发热，体温高达40.5℃，伴恶寒，咳嗽咳黄色粘痰，量少，伴气促，在当地医院予对症处理后病情无明显缓解而就诊。 症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质粘，气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻，脉滑数。

5 病 案 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分，
病 案 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分， BP：89/55mmHg。烦躁，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，双肺可闻及散在干湿性罗音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2% 胸片示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。

6 问 题 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 还应做哪些检查？ 初步诊断？ 中医诊断？ 治疗？

7 概 念 是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎
概 念 是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点 “肺热病”、“风温”、“肺炎喘嗽”

8 中医病因 机体正气不足 外感风热病邪 风寒之邪入里化热

9 中医病机 病位：肺 病机：痰热交阻、肺失宣肃 如正能胜邪，则本病可表现出气阴受伤的证候
若正不胜邪，则易发生严重证候，如热入营血、热入心包、热极生风、热极生风、血热妄行等 若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴竭阳脱之急危证候

10 1、病 史 既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素等

11 2、临床表现 （1）症状：寒战、高热，体温波动在38℃－40℃之间。 伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。 咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；
黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； 绿色痰提示绿脓杆菌。

12 2、临床表现 （2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征：
①肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 ②胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。

13 2、临床表现 体征： ③心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。 ④腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。

14 3、实验室与影像学检查 （1）血常规 白细胞计数可达20,000~30,000/mm3，中性粒细胞增至80%以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。
老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。 （2）痰 涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。

15 3、实验室与影像学检查 （3）血液检查 血培养可分离出致病菌。 支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。 （4）X线检查
可见大叶阴影或肺段片状阴影。

16 诊 断 （1）病史及临床表现、肺实变征 （2）胸片显示大叶形或肺段片状阴影或双肺有点片状阴影 （3）痰或血培养发现致病菌

17 我国制定的重症肺炎的诊断标准 （1）意识障碍；
（2）呼吸频率>30次/分，PaO2<60mmHg，PaO2/FO2<300，需行机械通气治疗； （3）血压<90/60 mmHg； （4）并发脓毒症休克 （5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%； （6）少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗 符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。 （肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）

18 严重CAP的识别标准 次要标准# 呼吸频率≥30次/min PaO2/FIO2 ≤250* 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍
尿毒血症（BUN≥20 mg/dL） 白细胞减少＋（白细胞计数＜4,000个/mm3） 血小板减少（血小板计数＜100,000个/mm3） 低体温（深部体温＜36℃） 低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准 有创机械通气 感染性休克，需使用血管升压药物 PaO2: 动脉氧分压； FIO2: 吸入氧浓度； BUN: 血尿素氮; WBC:白细胞计数。#其他需考虑的标准包括低血糖（非糖尿病患者），急性酒精中毒/酒精戒断综合征，低钠血症，不明原因的代谢性酸中毒或血乳酸水平升高，肝硬化，无脾症。* 需进行无创性通气可替代呼吸频率≥30次/min或 PaO2/FiO2 ≤250; +:感染是其唯一原因 作者建议决定患者是否住院或出院，主要根据临床客观标准，但也应与医生主观因素(包括患者口服药物的能力及家庭支持状况等)相结合（强烈建议，II级证据）。 18 18

19 鉴别诊断 1）肺结核 ①轻度毒血症状：发冷而不寒战，午后重，盗汗，消瘦，两颧骨皮肤发红。 ②咯血：痰中带血或大口鲜血。
③胸片：大片密度增高阴影，其中有多个不规则的无壁空洞，并可见支气管扩散灶。 ④痰PCR阳性，血结核菌抗体阳性。 ⑤抗痨治疗有效，按一般肺炎治疗无效。

20 鉴别诊断 2）肺癌 原发性肺癌从支气管壁生长阻塞管腔引起肺不张和阻塞性肺炎，发冷，寒战，高烧，胸痛，片状或大叶状阴影，酷似大叶肺炎。但是仍有以下特点： ①由于肺不张，患侧膈肌抬高，气管偏向患侧。 ②抗生素应用后，热退、症状减轻，但是仍咳嗽，甚至咳血。 ③胸片显示炎性阴影消退，出现团块，周边有毛刺。 ④痰液可发现癌细胞。

21 西医急救治疗 （1）抗菌素治疗 （2）对症支持治疗 （3）感染性休克的治疗 ①补充血容量 ②纠正酸中毒 ③肾上腺皮质激素 ④血管活性药物
⑤注意心肺功能

22 中医急救治疗 病位：肺 病性：痰热 治疗大法：清热化痰 初期：邪在肺卫，可配以辛凉解表 极期：痰热壅肺，当清肺化痰
后期：正虚邪恋，余热未清，治以益气养阴润肺 若见正气欲脱者，则当急以回阳救逆

23 临床上可用参附注射液、参麦注射液静脉推注。
中医辨证论治 （1）邪犯肺卫 治宜辛凉解表，清肺化痰。 方选银翘散加减。 （2）痰热壅肺 治宜清热化痰，宣肺平喘。 方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 高热神昏者加安宫牛黄丸1粒冲服。 （3）正虚邪恋，余热未清 方选麦冬汤合泻白散加减。 （4）正气欲脱 方选参附汤加减、生脉散。 临床上可用参附注射液、参麦注射液静脉推注。

24 病案分析 病例特点： 青年男性 “发热5天，加重伴呼吸困难2天”为主诉
症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质粘，气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻，脉滑数。 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：89/55mmHg。神志清楚，双肺可闻及散在干湿性罗音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%，胸片示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。

25 病案分析 诊断： 中医诊断：肺热病（痰热壅肺）。 西医诊断：重症肺炎。

26 病案分析 （一）诊断思路： 中医：肺热病（痰热壅肺） 患者感受外邪后起病，咳嗽、咳痰，伴痰、热之象，病位在肺，辨证为痰热壅肺型。
西医：重症肺炎 1.初步诊断为肺部感染：恶寒、高热，咳嗽咳黄色粘痰，双肺可闻及散在干湿罗音。 2.明确为重症肺炎：根据患者病史及临床表现，初步考虑为肺部感染，血压低，呼吸促，血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，胸片示双肺多发性团片状影，胸部CT显示双肺团片状影片状融合，考虑为重症肺炎。 3.可进一步查PPD、结核抗体、肿瘤标志物等以排除合并肺结核、肺部肿瘤等。予查痰培养+药敏以指导使用敏感抗生素。

27 病案分析 （二）治疗思路 中医：治疗当以急则治标为原则，以清热化痰，宣肺平喘为法，拟麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，配合静脉滴注痰热清注射液，口服鲜竹苈口服液。 西医：嘱多喝开水，注意保暖，予能量支持治疗，氨溴索针30mg bid静推化痰，可先予舒普深（头孢哌酮舒巴坦）2g bid+ 阿奇霉素0.5g qd二联抗生素治疗， 并予查痰培养+药敏，选用敏感抗生素。

28 复习参考题 重症肺炎的概念 重症肺炎的临床表现、 重症肺炎的病因病机 重症肺炎的鉴别诊断 重症肺炎的治疗原则 重症肺炎的急救处理
重症肺炎的辨证分型、治法、方药

29 Thank You !