第十一章 镇痛药 刘丹花.

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1 第十一章 镇痛药 刘丹花

2 概 述 疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生 的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心血管和呼吸 方面的变化。 属于机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处 理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。 剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪 反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。 疼痛的性质与部位往往是诊断疾病的重要依据。

3 镇痛药（Analgesics) 在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。
按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。

4 （1）主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药, 属本章叙述范围。
（2）作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用——解热、镇痛、抗炎药。

5 阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱。
阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。

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7 吗啡—体内过程 口服易吸收，但首过消除明显，生物利用度低。常注射给药（皮下或肌内），硬膜外或椎管内注射可快速渗入脊髓。 1/3与血浆蛋白结合，游离吗啡主要分布于血流丰富的组织如肺、肝、肾和脾，少量通过血脑屏障。 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具有药理活性。 吗啡的t1/2为2～3h，吗啡-6-葡萄糖醛酸的t1/2稍长于吗啡。经肾排泄。

8 吗啡—药理作用 1.中枢神经系统 （1）镇痛、镇静、致欣快作用： ①选择性强：不影响意识和其他感觉； ②镇痛作用强大：皮下注射5～10mg能明显减轻或消除疼痛； ③对钝痛的作用大于锐痛和内脏绞痛。 改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪 反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。

9 （2）抑制呼吸： 治疗量使呼吸频率减慢、潮气量降低、每分通气量减少，其中呼吸频率减慢尤为明显。 急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。 （3）镇咳： 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。 （4）其他： 使瞳孔缩小，针尖样瞳孔是其中毒特征。

10 2.平滑肌 (1)升高胃肠道平滑肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。 (2)收缩胆道括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。 (3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 (4)提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。 (5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用， 延长产程，产妇禁用。

11 3.心血管系统 (1)扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促进组胺释放 和扩张外周血管等作用有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸 抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅 内压增高者禁用。

12 吗啡—临床应用 1.镇痛 缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的急性锐痛和晚期癌症疼痛。 缓解内脏绞痛，如胆绞痛和肾绞痛，与阿托品合用。 对心绞痛和心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩血管作用可减轻患者心脏负担。 久用成瘾，除癌症外，一般用于其他疼痛药无效的短期应用。

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14 静脉注射吗啡对心源性哮喘可产生良好效果，迅速缓解病人气促和窒息感。 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏的前、后负荷。
左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困难。 2. 心源性哮喘 静脉注射吗啡对心源性哮喘可产生良好效果，迅速缓解病人气促和窒息感。 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏的前、后负荷。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表呼吸。 3. 止泻 减轻急、慢性腹泻症状。

15 吗啡—不良反应 药物耐受性是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效果；
1.治疗量吗啡可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、 呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压、颅内压增高等。 2.耐受性及依赖性 药物耐受性是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效果； 药物依赖性是指当本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾僻的特性，停药后可出现戒断症状。故急性剧痛一般不宜超过一周，脱瘾治疗可用美沙酮。

16 过量易引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征。
3.急性中毒 过量易引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征。 抢救措施：人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。

17 吗啡—禁忌证 1.禁用于分娩止痛：吗啡能通过胎盘进入胎儿体内；对抗缩宫素对子宫的兴奋作用。 2.禁用于哺乳妇女止痛：可经乳汁分泌。 3.禁用于支气管哮喘及肺心病患者：抑制呼吸，抑 制咳嗽反射以及释放组胺可致支气管收缩。 4.禁用于颅脑损伤所致颅内压升高的患者。 5.禁用于肝功能严重减退患者。 6.禁用于新生儿和婴儿。

18 可待因 作用与吗啡相似，但强度较弱。 镇痛作用为吗啡的1／10左右。
镇咳作用为吗啡的1／4左右，选择性抑制延髓咳嗽中枢，产生强而迅速的镇咳作用。 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。

19 哌替啶：又名度冷丁，是目前临床常用的人工合成镇痛药。
镇痛强度为吗啡的1/8～1/10。 镇静、致欣快作用较吗啡弱。 呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。 无镇咳、止泻作用。 对妊娠末期子宫，无抗催产素作用，不延长产程。

20 替代吗啡用于创伤、术后以及晚期癌症等各种 剧痛； 用于内脏绞痛，须与阿托品合用； 产妇分娩止痛（产前2～4h不宜使用）； 几乎已取代了吗啡。
临床应用 1. 镇痛： 替代吗啡用于创伤、术后以及晚期癌症等各种 剧痛； 用于内脏绞痛，须与阿托品合用； 产妇分娩止痛（产前2～4h不宜使用）； 几乎已取代了吗啡。

21 2. 心源性哮喘：可替代吗啡治疗。 3. 麻醉前给药：给予哌替啶使病人安静，减少麻醉 用量及缩短诱导期。 4
2. 心源性哮喘：可替代吗啡治疗。 3. 麻醉前给药：给予哌替啶使病人安静，减少麻醉 用量及缩短诱导期。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用。

22 不良反应 与吗啡相似，治疗量可致眩晕、口干、恶心、 呕吐、心悸和直立性低血压等； 久用产生耐受性和依赖性； 急性中毒。

23 附：恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 癌症病人三阶梯止痛治疗法： 1、轻度疼痛患者：阿司匹林、布洛芬等解热镇痛药。
2、中度疼痛患者：可待因、曲马朵、罗通定或与解热镇痛药合用。 3、重度疼痛患者：美沙酮、芬太尼、哌替啶、吗啡等阿片类镇痛药。