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胸痛、低血压，急性冠脉综合症？ 河南省中医学院第一附属医院 解金红
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病例报告 性别 ：男性 年龄 53岁 主诉： 胸痛4个半小时 现病史：4个半小时前锻炼身体时突发胸骨后闷痛，伴胸闷气短，伴大汗心悸，胸痛逐渐加重不可耐受，急诊至当地医院查心电图未见明显异常，且无动态变化，给予硝酸酯类药物无缓解，且出现心率减慢至48次/分，收缩压降至90mmHg以下，遂多巴胺维持静滴急诊入我院。
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病例报告 危险因素： 患“糖尿病”4年，HbA1C 7.3%。 患“高血压病”半年，血压控制好。 吸烟史5年*5支/天 入院查体：T36.6℃, R18次/分，P50次/分，Bp 116/78mmHg（多巴胺8μg/kg.min），神志清， 稍烦躁，超力体型，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，肺底可闻及少量湿啰音，HR50次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
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入院时心电图
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病例报告 辅助检查： 肌钙蛋白 0.5 ng/ml (0-1.68ng/ml) D-二聚体 300μg/L BNP 178 pg/ml
SaO2 99% 胸片：双肺纹理稍增粗
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病例报告 初步诊断： 胸痛待查：1、冠心病 急性冠脉综合症？ 2、急性肺栓塞？ 3、急性主动脉夹层？
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急性胸痛的救治流程 （“胸痛中心”建设中国专家共识2010）
第一步：评估和诊断 包括病史、体格检查、辅助检查（心电图、血气分析、心肌生化标志物、床旁超声、胸片等），如诊断明确则进入各自流程
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急性胸痛的救治流程 （“胸痛中心”建设中国专家共识2010）
第二步：如未发现明确病因，进入ACS筛查流程 如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI
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鉴别诊断 考虑ACS 急性肺栓塞：无危险因素，无紫绀、呼吸急促等低氧血症表现， SaO2 99%，D-二聚体 300μg/L
急性主动脉夹层：胸痛特点、血压、胸片 考虑ACS
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保守治疗？ OR 急诊手术？
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手术过程
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手术过程
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手术过程
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手术过程
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手术过程
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手术过程
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手术过程
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病例报告 术后用药：替罗非班 10ml/h 泵入 低分子肝素（速碧林）6150U ih q12h 氯吡格雷（波立维） 75mg bid
瑞舒伐他汀（可定）10mg qn 拜阿司匹灵片 qn 美托洛尔缓释片 mg qd 心肌酶（发病8h） ：肌酸激酶 316 U/L,(20-200)，肌酸激酶同工酶43U/L,(0-24) 肌钙蛋白1.8ng/ml(0-1.68) 心肌酶（发病14h）：谷草转氨酶 121U/L,肌酸激酶868U/L,肌酸激酶同工酶101U/L,乳酸脱氢酶255U/L 心脏彩超：左室壁阶段性运动减低（心尖部前壁），心功能减低（EF值46%）
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术后当天心电图
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入院第二天
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术后第三天
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术后第四天
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术后第五天
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术后第七天
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心脏彩超：LVDVs44mm，无室壁搏动异常，EF值64%
术后一月复查 心脏彩超：LVDVs44mm，无室壁搏动异常，EF值64%
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讨论 1、急诊胸痛的诊断及鉴别诊断
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讨论 2、非ST段抬高急性冠脉综合症（NSTE-ACS）的介入时机
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NSTE-ACS的危险分层 GRACE危险评分 Killip分级 得分 收缩压 心率 年龄 CK 危险因素 I <80 59
<80 59 <50 <30 0-0.39 1 心脏停搏 43 II 20 80-90 53 50-69 3 30-39 8 4 ST段下移 30 III 39 70-89 9 40-49 25 7 心肌酶升高 15 IV 34 90-109 50-59 41 10 24 60-69 58 13 38 70-79 75 21 >200 46 80-89 91 >4.0 28 >90 100
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TIMI危险评分 年龄≥65岁 至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟） 既往CAG证实有冠脉狭窄≥50%
就诊时心电图ST段移位 最近24小时内至少有2次心绞痛发作 过去7天内使用过阿司匹林 血清心肌标志物升高
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ACC-AHA NSTE-ACS治疗指南（2007）
1. NSTE-ACS合并有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，有指征采用早期有创策略（I/B）。 2.NSTE-ACS开始稳定但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（I/A）。
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PCI指南（2009） 极高危患者：（符合以下1项或多项）1、严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30分钟，濒临MI表现2、心肌标志物明显升高和/或心电图示ST段显著压低（>2mm）持续不恢复或范围扩大。3、有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现4、严重恶性心律失常：室速、室颤 中、高危患者：（符合以下1项或多项）1、心肌酶升高2、ST段压低（<2mm）3、强化抗血小板治疗24小时内反复发作胸痛4、有心梗病史5、造影示冠脉狭窄史6、PCI或CABG术后7、左心射血分数<40% 8、糖尿病9、肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）
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危险度越高的患者越应尽早行PCI术（2009） 指证 推荐类别 证据水平 证据来源 对极高危患者进行紧急PCI（2h内） IIa B
ISAR-COOL BARI 对中、高危患者行 早期PCI（72h内） I A FRISC II TACTICS- TIMI18 RITA3 Hoffman等 对低危患者不推荐 常规PCI III C 对PCI患者常规 支架置入
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Recommendations for revascularization in NSTE-ACS ESC/EACTS GUIDELINES（2010）
Specification Class Level An invasive strategy is indicated in patients with: • GRACE score >140 or at least one high-risk criterion. • recurrent symptoms. • inducible ischaemia at stress test. I A An early invasive strategy (<24 h) is indicated in patients with GRACE score >140 or multiple other high-risk criteria. A late invasive strategy (within 72 h) is indicated in patients with GRACE score <140 or absence of multiple other high-risk criteria but with recurrent symptoms or stress inducible ischaemia. Patients at very high ischaemic risk (refractory angina, with associated heart failure, arrhythmias or haemodynamic instability) should be considered for emergent CAG (<2 h). IIa C An invasive strategy should not be performed in patients: • at low overall risk. • at a particular high-risk for invasive diagnosis or intervention. III
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讨论 3、心电图与CAG不符 ①梗死面积较小、向量相互抵消
②心肌自我保护，低血压、慢心律，耗氧量减少，心肌损伤少，心肌酶升高较晚且幅度小，且不能排除缺血再灌注损伤所致心肌酶升高。 ③ Wellens综合征（前降支T波综合症）指由前降支近端严重狭窄（50-99%）引起的，以胸痛发作时心电图正常，缓解期心电图出现特征性的、孤立性（不伴明显ST改变）T波改变及演变（持续数天至数周）为主要特征的急性冠脉综合症。其属于高危型急性冠脉综合症，易进展为急性广泛前壁心肌梗死。其产生机制尚不十分清楚，可能与心肌顿抑和心肌冬眠相关（两次心脏彩超支持）。
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谢谢！
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