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脑卒中后吞咽困难
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什么是卒中后吞咽困难？ 吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。
不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。
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吞咽困难是脑卒中的常见并发症 脑卒中人群中发生率40~50% 单侧半球卒中人群发生率约35% 脑干卒中人群发生率约67%
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吞咽困难的并发症： 营养不良、脱水、误吸 误吸使肺炎发生率增高7.6倍。 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%
吞咽困难的并发症： 营养不良、脱水、误吸 误吸使肺炎发生率增高7.6倍。 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34% 增加致残率，延长住院日，增加花费 国家十五课题: 急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究. 黄一宁 50万
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一、正常吞咽的生理过程 先行期（认知期） 口准备期 口自主期（第1相） 咽部期（第2相） 食管期（第3相）
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4个门 3个房间 2个窗户 4个门: ①口唇 ②咽入口 ③食管入口 ④贲门 3个房间:口 /咽/食管 2个窗户:①鼻腔-咽 ②喉腔-咽
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(一)口准备期 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。
这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。
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(二)口自主期 舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。 第一房间→第二个门
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(三)咽期 是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管的这一阶段 第二个门→第二房间→第三个门
一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放 从气道改变为吞咽通道 几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）
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(三)咽期 喉结构上提前旋 会厌返折 喉口关闭 声门关闭 咽肌收缩 环咽肌开放
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(四)食管期 喉头下降 气道开放 食道关闭 从吞咽通道恢复为气道
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二、吞咽困难的病理机制: (一)口准备期障碍 (二)口自主期障碍 (三)咽期障碍 (三)食道期障碍
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(一)口准备期障碍 咀嚼肌无力 食团形成障碍 吞咽不能或延迟 唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎 颊肌 口内食物残留 舌与软腭
食团形成障碍 吞咽不能或延迟 唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎 颊肌 口内食物残留 舌与软腭 舌腭连接功能障碍 误吸
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(二)口自主期障碍 舌、颊肌功能障碍: 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动困难 吞咽延迟 口内食物残留
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(三)咽期障碍 软腭与咽喉壁封闭障碍 鼻返流 上提不能或不充分 无效吞咽 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽
误吸：吞咽中咳嗽 音质变化
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三、卒中后吞咽困难的评价 1.床旁评价（临床评价） 2.仪器评价
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临床评价的目的 明确吞咽困难是否存在 明确引起吞咽困难的部位和机制 明确可能的病因 推测吞咽困难的过程 确定能否耐受仪器检查
确定一个治疗计划
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临床评价 临床检查 ——病史 ——体格检查 ——实验性吞咽 量表
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临床检查的内容 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射
记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征 注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。
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临床检查 唇（口轮匝肌） 对称性 活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向内侧面 力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起 感觉
闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
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临床检查 下颌 尽力张口 是否对称 张开的宽度（正常 成人门齿间距45 ~50cm） 颊肌 鼓腮 颊不回缩
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临床检查 舌 前伸 左右抵颊部 上抵软腭 回缩 舌后部隆起 舌尖沿着上下颌的 齿颊沟舔一圈
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临床检查 软腭 张口发／ｅ／音观察软腭抬高 鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）
用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）
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临床检查 咽感觉 音质 用棉签触及咽喉壁、舌根 声音嘶哑 观察咽反射 湿性嘶哑发音 喉 音调过低 呼吸状态 声调下降 自主咳嗽 失音
自主咳嗽 数数时维持呼吸状态 喉上抬 观察／用手触摸喉结运动 上抬幅度 上抬速度 无效吞咽 音质 声音嘶哑 湿性嘶哑发音 音调过低 声调下降 失音 鼻音过重
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试验性吞咽 空吞咽试验 一分钟内至少吞咽三次 饮水试验 颈部听诊 给以一定量粘度的液体及食物 观察有无吞咽困难的表现： 观察吞咽启动是否延迟
一分钟内至少吞咽三次 饮水试验 颈部听诊 给以一定量粘度的液体及食物 观察有无吞咽困难的表现： 观察吞咽启动是否延迟 有无误吸、音质变化、呼吸困难等。 观察采取一定策略的效果 安全至上 估计误吸严重者避免实验 有急救措施及人员 从少量开始 从容易吞咽的食物开始 避开患者的问题 从凉白开水开始
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量表 量表来源及种类 大多数来自日本 没有经过信度和校度研究
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比较好的量表 洼田吞咽能力评定法 评定条件：①帮助的人②食物种类③进食方法和时间。 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽
2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备两个条件则误吸减少 4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸 5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常
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仪器检查 咽期的某些异常不能通过临床检查发现 临床评估可以漏掉40%的误吸病人 视频放射学技术 电生理 压力计 内镜
录像吞咽造影检查（VF） 金标准
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四、卒中后吞咽困难的康复 间接训练法：不用食物、针对功能障碍 直接训练法 补偿性策略
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间接训练法：吞咽肌训练 唇： 面颊： 舌肌： 软腭： 咀嚼肌： 咽肌：咽收缩、内收 喉练习：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法
声带：用力法摒气－发声运动
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间接训练法：诱发吞咽反射 冷刺激咽部：棉球、冰块 按摩下颌下方的皮肤 舌控制法 空吞咽 冰刺激舌体
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间接训练法：吞咽模式训练 呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止误咽
咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。 吞咽模式训练：吸气-屏气-吞咽-咳嗽
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间接训练法 生物反馈方法 经皮电刺激（ＥＳ）
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直接训练法 定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。
适应证：意识清醒，舌头活动较好，有吞咽反射，存在随意性或反射性咳嗽，没有明显误吸。 内容：进食环境、进食体位、食团性质、帮助饮食、吞咽策略
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直接训练法 进食环境 具备急救条件 具备急救知识的急救人员 进食环境应安静整洁 进食器具
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直接训练法 进食体位 躯干与地面成45度或以上 颈部前倾 头倾向健侧咽部
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直接训练法 食物形态 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留 果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐
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去除咽部残留食物的吞咽策略 转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧 空吞咽： 每次吞咽之后反复做几次空吞咽 交互吞咽：每次进食吞咽后饮少量的水
点头式吞咽： 颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，继之颈部尽量前屈，同时空吞咽
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手术治疗 目的： 减少食管与气管之间的相通 减少和消除误吸 促使咽部食物的清除 保留发音功能的方法： 环咽肌切开术 会厌重塑
减少食管与气管之间的相通 减少和消除误吸 促使咽部食物的清除 保留发音功能的方法： 环咽肌切开术 会厌重塑 部分或全部环状软骨切除 喉部悬吊 声带中间化 声带加强术 喉气管分离术 喉造口术
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