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第八届西部长城心脏病学会议 王建安,主任医师、教授、博士生导师，浙江省特级专家、浙江大学医学院附属二院心脏中心主任。中华医学会心血管病学分会副会长，副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会主任委员等，担任国家临床重点专科心血管内科、浙江省心血管病诊治重点实验室、浙江省心血管病学重点学科、浙江省创新团队的学术带头人。先后获得国家级及省部级奖励10项，国家发明专利5项；先后承担国家科技部重大专项课题、国家自然科学基金、卫生部行业基金等35个研究项目；发表论文200余篇，SCI收录100篇。 王建安
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TAVI技术的适应证及临床应用 浙江大学医学院附属第二医院 王建安
The Needs of The Patients and The Customers Come First TAVI技术的适应证及临床应用 浙江大学医学院附属第二医院 王建安
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Outlines TAVI适应证 TAVI临床应用单中心经验 其他新技术开展经验
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Outlines TAVI适应证 TAVI临床应用单中心经验 其他新技术开展经验
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心脏瓣膜病 Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011
There was no marked difference according to gender, but the prevalence increased significantly with age, from less than 2% before 65 years, to 8.5% between 65 and 75, and 13.2% after 75。 Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011
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主动脉瓣狭窄 25 Circulation Jul;38(1 Suppl):61-7
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TAVI-PARTNER Trial Arm A Arm B
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PARTNER Trial Results Arm A Arm B
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CoreValve US Pivotal Trial
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CoreValve US Pivotal Trial Results
Extreme risk High risk
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2014年AHA/ACC心脏瓣膜疾病治疗指南
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如何筛选外科高危病人 欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE) Logistic EuroSCORE ≥ 20%
STS评分系统[the Society of Thoracic Surgeons(STS)] STS score > 10% 上述具有局限性，另有其他高危因素
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EuroSCORE 在EuroSCORE里面，Critical preoperative state是指：
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STS
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2014 AHA/ACC guideline
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禁忌证
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适应证小结 严重症状性的钙化性重度主动脉瓣狭窄
外科手术高危（Logistic EuroSCORE ≥ 20%或STS score > 10%）或外科手术不能耐受 解剖结构允许（主动脉瓣环、外周动脉内径在合适范围内）
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Outlines TAVI适应证 TAVI临床应用单中心经验 其他新技术开展经验
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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本中心TAVI经验 2013年3月11首次成功开展2例 现已成功开展30例
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患者基本信息 年龄（岁） 75.9±5.54 PCI史 6人 性别（男/女） 18/12 颈动脉支架 1人 Log EuroScore(%)
18.5±6.4 肾功能不全 2人 NYHA(级别) 3.2±0.6 脑卒中 平均跨瓣压差（mmHg） 56.4±16.1 肺部疾病 7人 瓣口面积（cm2） 0.53±0.13 强直性脊柱炎 最大流速（m/s） 4.55±0.82 二叶瓣 15人 LVEF(%) 51.0±12.2 LVEF<40% 8人 NT-proBNP(pg/ml) 14334±13785
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手术结果 手术即刻成功率 100% 30d 死亡率 2/30 主要血管并发症 1/30 中风（major/minor）
永久起搏器置入 5/30 瓣周漏 中度4/30，轻度18/30，不明显8/30 瓣中瓣 4/30
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VARC-2 other complications
Conversion to open surgery Unplanned use of cardiopulmonary bypass (CPB) Coronary obstruction Ventricular septal perforation Mitral valve apparatus damage or dysfunction Cardiac tamponade Endocarditis Valve thrombosis Valve malpositioning
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随访结果 Baseline (N=30) 1 month (N=28) 6 month (N=11) 12 month （N=6）
Mean Gradient（mmHg） 56.4±16.1 10.3±3.6* 9.5±3.5* 8.8±2.8* AVA（cm2） 0.53±0.13 1.50±0.19* 1.38±0.10* 1.63±0.26* Peak velocity（m/s） 4.55±0.82 2.18±0.36* 2.10±0.52* 2.10±0.39* LVEF (%) 51.0±12.2 52.7±8.1* 61.5±3.7* 65.1±3.3* NYHA心功能 3.2±0.6 1.7±0.5* 1.4±0.3* 1.2±0.4* NT-proBNP 14334±13785 4326±3298* 2679±675* 2655±4275* * p<0.05 配对t检验
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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基线水平 BAV（n=15） non-BAV（n=15） P值 年龄，岁 74±3 76±7 0.50 男性 9（60%） 1.00
BAV（n=15） non-BAV（n=15） P值 年龄，岁 74±3 76±7 0.50 男性 9（60%） 1.00 Logistic EuroSCORE, % 18.05±5.07 18.93±8.12 0.79 NYHA分级 III/IV 高血压 4（27%） 5（33%） 0.76 糖尿病 1（6.7%） 2（13.3%） 0.83 既往MI 0（0%） 既往PCI 3（20%） 外周动脉疾病 0.71 脑血管疾病 COPD 肌酐，μmol/l 98.13±27.07 193.90±232.76 0.23 肌酐 >177 μmol/l 0.56 房颤 0.86
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超声基线水平 BAV（n=15） non-BAV（n=15） P值 主动脉瓣面积,cm2 0.44±0.06 0.61±0.14 0.005
BAV（n=15） non-BAV（n=15） P值 主动脉瓣面积,cm2 0.44±0.06 0.61±0.14 0.005 平均跨瓣压差, mmHg 62.63±18.54 49.90±13.71 0.11 LVEF,% 50.30±10.28 48.03±13.84 0.71 LVEF <40% 3（20%） 4（29%） 0.75 SPAP>40mmHg 6（40%） 0.64 主动脉瓣反流 2.13±0.23 2.30±0.59 0.44 二尖瓣反流 2.25±0.65 1.90±0.32 0.07 平均瓣环内径, mm 25.70±1.48 26.03±3.08 0.79 升主动脉内径, mm 40.08±3.39 36.89±3.99 0.10
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手术结果 BAV（n=15） non-BAV（n=15） P 值 手术即刻成功率 15（100%） 1.00 起搏器植入 2（13.3%）
BAV（n=15） non-BAV（n=15） P 值 手术即刻成功率 15（100%） 1.00 起搏器植入 2（13.3%） 3（20%） 0.83 脑血管事件 1（6.7%） 0（0%） 0.91 主要血管并发症 瓣中瓣 死亡 1 (6.7%） 1（6.7%） 冠脉阻塞 瓣膜移位 转开胸手术 再次住院 0.61 心肌梗死 严重出血 急性肾损伤 心内膜炎 新发房颤
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小结 二叶瓣畸形国内发病率高 手术操作难度较三叶瓣高 手术成功率与三叶瓣类似 安全性和有效性与三叶瓣无差异
因此，TAVI在二叶瓣畸形患者是可行的
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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Venus Aortic A-Valve 国产化瓣膜-杭州启明公司
A self-expanding with RO marker for precise positioning Tri-leaflet porcine pericardial tissue valve with minimal profile 2-Piece Disposable Loading System with a Crimper
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本中心初步经验 2014年3月9日起累计完成国产瓣10例 其中经股动脉8例，升主动脉2例 全麻3例，局麻7例 二叶瓣6例，三叶瓣4例
径向支撑强，在二瓣化病人中具有明显优势
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手术结果 手术即刻成功率 100% 30d 死亡率 主要血管并发症 中风（major/minor） 永久起搏器置入 1/10 瓣周漏
主要血管并发症 中风（major/minor） 永久起搏器置入 1/10 瓣周漏 中度1/10，轻度7/10，不明显2/10 瓣中瓣
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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左锁骨下途径
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/6.1 经升主动脉途径2例
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麻醉方式选择 全麻 前20例+2例经升主动脉 采用全麻、皮肤切开暴露血管、经食道超声辅助 局麻 近7例尝试局麻，股动脉穿刺
优点：创伤更小、恢复更快、肺部并发症少 缺点：患者配合程度不如全麻，对术者操作要求高 血管并发症较多（本7例未出现）
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局麻操作要点 双侧股动脉穿刺 先穿刺非操作侧 然后放入导管到对侧股动脉 在造影下穿刺操作侧，股骨头中央（上下）和血管中间（左右） 从对侧预置导丝到操作侧 预置2个Pro glider(左右各45度角）
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局麻股动脉穿刺 对侧股动脉穿刺 定位：透视下指导定位，针尖从股骨头中部进入血管，穿刺后造影确定针刺点是否位于血管中央，否则重新穿刺。
目的：若操作侧出现问题，对侧可改为操作侧，因此穿刺要求高。 操作侧股动脉穿刺：在对侧JR冒烟指导下穿刺，定位和进针点同前 操作侧预置Proglide 2把 从对侧进入一根3m长的导丝到操作侧股动脉远端保护
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经导管主动脉瓣置入术（TAVI） PART I: 本中心TAVI开展情况及随访结果 PART II: 二瓣化畸形（BAV）初步经验
PART III: 国产瓣膜VENUS-A初步经验 PART IV: 手术路径、麻醉选择的体会 PART V: 典型Case
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病史资料 患者，费XX，男性，73岁，退休工人 因“胸闷气促伴双下肢浮肿5月余”于2013年3月1日入院
现病史：患者于5月前出现胸闷气促伴双下肢浮肿，未予重视，3月前就诊于本院，查心超提示“主动脉瓣钙化，重度狭窄伴轻中度关闭不全，LVEF 29.2%”,入住心脏大血管科，综合评估后无手术指征，予药物保守治疗好转出院。1月前出现夜间不能平卧，全身多处溃烂，为进一步诊治入院。
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体格检查 T：36.6℃，P：95次/分，R：24次/分，BP：100/68mmHg
皮肤巩膜黄染，双侧颈静脉怒张，两下肺可及广泛湿罗音， 双胫前、足背和尾骶部可见多处破溃 心尖搏动点未见，可及震颤，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，HR 95bpm，律齐，主瓣区可及4/6收缩期喷射样杂音
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实验室检查 HGB 123g/L, WBC 13.2*109/L, N 85.2%, PLT 74*109/L CRP 58.6mg/L
TBIL 105umol/L, DBIL 82.7umol/L, ALB 26.6 g/L, ALT 44U/L, AST 38 U/L, LDL-C 1.76mmol/L Cr 115umol/L, K 4.88mmol/L Trop-I 0.05ng/ml, CK 44U/L, CK-MB 12U/L NT-proBNP >35000 pg/ml
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辅助检查 2012年12月23日心超 主动脉瓣钙化、主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，
全心增大，LA 4.49 cm，LVIDd 6.45 cm LVEF 29.2% AVA 0.58 cm2，Vmax 5.77m/s，PGmean 78mmHg，PASP 53mmHg
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初步诊断 退行性瓣膜性心脏病 重度主动脉瓣狭窄 全心增大 心功能IV级
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治 疗 药物对症支持效果差，静息状态下心衰反复发作
治 疗 药物对症支持效果差，静息状态下心衰反复发作 外科会诊：EuroScore 22.31%，患者极度虚弱，心功能差（3月4日 Echo LVEF 25%），无手术指征。 家属强烈要求积极治疗 拟行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）
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TAVI术前筛查 外周动脉造影 TTE CTA
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TAVI操作流程 全麻、气管插管、深静脉穿刺 临时起搏 经食道超声 右腹股沟切开，暴露股动脉，预置荷包
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手术过程
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监测跨瓣压差 瓣膜置入前 瓣膜置入后
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术后恢复 术后3天下地活动 TBIL 35.2umol/L, DBIL 26.2umol/L, ALB 35.5 g/L, ALT 33U/L, AST 40 U/L，Cr 70umol/L NT-proBNP 3120 pg/ml 心超示：LA 4.12 cm，LVIDd 5.98cm，LVEF 32.8% 术后1周出院
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随 访 术前 出院前 半年随访 1年随访
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随 访 术前 术后1月 术后3月 术后6月 术后1年 瓣口面积（cm2） 0.58 1.45 1.67 1.44 1.47
随 访 术前 术后1月 术后3月 术后6月 术后1年 瓣口面积（cm2） 0.58 1.45 1.67 1.44 1.47 最大流速（m/s） 3.07 2.28 2.13 2.48 2.04 平均跨瓣压差（mmHg） 52 11 9 13 8 左室射血分数（%） 25 43.1 51.4 56.4 63.6 主瓣反流/瓣周漏 轻中度 微量 NT-proBNP（pg/ml） >35000 2200 459 221 84 NYHA心功能分级 IV II I 总胆红素（µmol/L） 105.1 24.2 16.3 15.9 直接胆红素（µmol/L） 82.7 13.1 4.1 4.0 2.6 白蛋白（g/L） 26.6 41.4 42.9 40.9 血肌酐（µmol/L） 116 78 88 89
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Outlines TAVI适应证 TAVI临床应用单中心经验 其他新技术开展经验
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经导管二尖瓣修复术（MitraClip）
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经导管二尖瓣修复术（MitraClip）
2013年10月6-7日成功开展4例 2013年11月12日成功开展2例 2014年3月19日成功开展2例 2014年3月22日CIT livecase1例，转播后1例 2014年6月17日成功开展1例 共11例（全国共15例）
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磁导航系统在心律失常中的应用 2013年10月15日率先在浙江省内开展
目前已完成114例手术，包括房颤、房速、房扑、室速及室早等所有复杂心律失常的射频消融治疗 国内使用该系统完成射频消融术最多的中心
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左心耳封堵 2014年3月18日开展首例 全国首批开展 至今已完成9例
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Parachute System Anchor (Laser Cut) Suture (Polypropylene)
3 shapes (14 or 16Fr) Anchor (Laser Cut) Engages LV Wall (2mm) Suture (Polypropylene) Collapses Device. Supports ePTFE at the Edge Membrane (ePTFE) Dual layer occlusive membrane. Allows tissue growth. Frame (Nitinol) 16 Arms Laser Cut from a Single Tube 20cc balloon is inflated to anchor device Foot (Urethane) Radiopaque. Shock Absorber 65mm 75mm 85mm 95mm Standard (+3mm) X Short
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Parachute System 2014年8月9日成功开展3例（全国共9例）
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总 结 随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄的发病率明显升高 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）在国内尚属起步阶段，初步经验表明是安全有效的
总 结 随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄的发病率明显升高 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）在国内尚属起步阶段，初步经验表明是安全有效的 目前患者的选择推荐为外科手术高危或手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者
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致 谢 应急团队 应急团队 瓣膜准备 麻醉 术者 放射 助手 外科团队 护理 超声 临床工程师 起搏
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