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心血管疾病的外科治疗第一讲 发展史和心内手术基础措施
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历史 1、1933年Gross首创动脉导管末闭结扎术 2、1945年Crafoord和Gross分别报告了临床主动脉缩窄的切除和直接吻合
3、1948年Harken、Bailey成功施行闭式二尖瓣分离术
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历史 4、1953年Gibben应用低温体外循环行房内缺损修补
5、1967年Favaloro利用自体大隐静脉吻合于升主动脉和狭窄远侧的冠状动脉 6、1967年12月3日Barnard在南非成功完成了首例心脏移植术 7、1982年人工辅助泵逐渐应用于临床目前主要有埋藏式电动泵, Acartmate与Novacor
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左室辅助
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国内发展史 1、1940年心脏缝合术 2、1944年动脉导管末闭结扎术 3、1947年缩窄术心肌炎切除术 4、1954年闭式二尖瓣分离术
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国内发展史 5、1958年体外循环心内直视手术 6、1978年上海心脏移植手术 7、1982年心脏动脉旁路手术
8、1998年埋藏式电子辅助循环泵
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低温麻醉与心脏外科的关系 1、低温——人体耗氧量随着体温的下降而递减，体温每下降1摄氏度，耗氧量减少5-6%低温可增强组织缺氧的缺受性。
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2、低温麻醉的分类 浅低温（鼻咽腔温度）28摄氏度以上 中低温 摄氏度 深低温 摄氏度以下
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3、温度与体外循环灌注量的关系 温度高时，组织的基础代谢率升高，耗氧量就大，因此体外循环灌注量就应多
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体外循环 1、体外循环的定义：体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉。以供应大脑、肝、肾等主要器官使之维持正常的生理状态。
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2、人工心肺机的主要结构 血泵 氧合器 过滤器 变温器 监测系统
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(1) 血泵：代替心脏泵功能，驱动氧合器内氧合血液回输到人体动脉进行循环（产生单向血流）
有两种: 液压泵（泵管、滚压轴、泵槽） 离心泵
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(2) 氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排出二氧化碳
生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环） 血膜式肺氧合器（60年代初) 鼓泡式氧合器（60年代） 膜式氧合器（70年代末）
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(3) 氧合器的评价 a. 气体交换能力，氧合效率大 b. 变温性能，变温系数高 c. 组织相溶性，生物相溶性好 d. 预充量少，预充量要小
e. 安全性和简易性，漏水，祛泡、易用消毒
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鼓泡式氧合器 小时 有孔膜式肺 小时 无孔膜式肺 天（28天）
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(4) 过滤器: 体外循环中有微栓产生，这些微栓直接阻塞微血管对组织器官产生损伤，特别是脑和肺过滤器多为滤网式，孔径在20-40μm。
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(5) 变温器: 体外循环中因很多，因素需要将温度降低如停循环，低流量等手术后需将温度恢复到正常，要有很强变温器。
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(6) 监测系统 a. 静脉路血氧饱和度 b. 空气氧气混合器 c. 液面报警装置 d. 气泡报警装置 e. 压力报警装置
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体外循环的施行 1、体外循环机与配件合理使用 2、肝素抗凝（必须监视ACT） 3、预充稀释 4、低温与良好的灌注 5、心肌保护
6、心脏和循环复苏，中和肝素
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体外循环与低温结合的八种方法 1、常温体外循环 2、浅低温体外循环 3、深低温微流量体外循环 4、深低温停循环 5、上、下半身分别体外循环
6、并行循环 7、左心转流 8、各种体外循环方法综合使用
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体外循环后生理变化 1、脑、肺、肾损伤 2、代谢的改变：代谢性酸中毒 3、电解质失衡 4、血液改变
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心肌保护 （Myocardial protection） 针对心肌缺血性损伤的预防性治疗和基础研究 缺血一段时间--Stone heart
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心肌保护 Ischermic reperfusion injury 心脏复跳困难、复跳后无力、顽固性心律失常
术后低心排血量、心力衰竭、心肌纤维化
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体外循环引起心肌缺血的因素 体外循环时灌注成分不正常 心室纤颤 心室过胀 心室空瘪 冠状血管栓塞 主动脉气*类及再灌注
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心肌保护 心肌缺血再灌注损伤的机制 1、能量耗竭 2、钙离子超负荷 3、氧自由基损伤
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心肌保护的具体措施 1、常温、室颤、冠状动脉持续灌注法 2、冠状动脉温血持续灌注法
3、全身中低温，心脏局部深低温，升主动脉或主动脉内灌注冷停跳液 4、全身中低温，升主动脉温血停搏液引导停搏，晶体冷停搏液或血停搏液维持，开放升主动脉前再次温血停搏液复温。
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心肌保护 心肌停搏液的组成成分原则： 2、PH值（7.6至8.0） 3、渗透压（320至380mmol/L）
1、晶胶比例 2、PH值（7.6至8.0） 3、渗透压（320至380mmol/L） 4、钾浓度（20至40mmol/L） 5、温度
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心肌保护 心脏停搏液的类型： 1、晶体停搏液 2、稀释冷血高钾停搏液 3、稀释温血停搏液
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冠状动脉灌注方法： 1、顺行灌注法 间接冠状动脉灌注 直接冠状动脉灌注 2、逆行灌注法 冠状静脉窦逆灌注 3、顺行-逆行联合灌注法
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