老年高血压相关舒张性心力衰竭与肺高压问题

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1 老年高血压相关舒张性心力衰竭与肺高压问题
天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 张承宗

2 心力衰竭的分类 临床实践舒张功能不全 约占心力衰竭患者一半左右 （收缩功能不全为主的心功能不全,SHF）
左心室射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HFREF） （收缩功能不全为主的心功能不全,SHF） 左心室射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFPEF） （舒张功能不全为主的心功能不全,DHF 临床实践舒张功能不全 约占心力衰竭患者一半左右

3 关于舒张功能 生理性舒张功能降低 随年龄增加舒张功能有所减退，属于生理现象，主要用超声心动图，特别是E/A比值小于1来判断。因此应该有年龄校正。且无心衰症状！ 病理性舒张功能衰竭 症状可有气短、乏力、体液潴留，EF>45%，超声心动图等舒张功能降低 客观证据！

4 “名称”问题 DHF提法不完全等同于HFNEF/HFPEF
Patients with an EF in therange 35–50% therefore represent a ‘grey area’（灰区） and most probably have primarily mild systolic dysfunction. 后者也有收缩功能衰竭（SHF）的问题 临床实践舒张功能不全约占心力衰竭患者一半左右 总之，上述概念还有争论，但是通常还是在两者之间划上了“近似号≈”

5 老年人的特点

6 老年的界定 西方国家≥ 65岁；我国≥60岁。 80岁以上属于老老年。 文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果 我们遵循上述界定，又不能过于死板

7 老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变 (1)解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩
（2)生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：

8 不同年龄老人主要功能减退情况 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 %
60岁 岁 基础代谢 % % 心输出量（安静时） -20 % % 肾血流量 % % 肺功能 % % 肝血流量 % % 体液总量 % % “健康”老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。老年人属低排血量型，心脏储备功能差!!

9 老年人易出现用药中毒 从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒

10 流行病学现状

11 DHF易患人群 ●老年人,女性 ●高血压伴左心室肥厚 ●糖尿病 ●肥胖 ●限制性和浸润性心肌病 ●肺动脉高压 ●肾功能不全 ●房颤……
2005年美国ADHERE研究结果表明所登记的心力衰竭患者中，舒张功能衰竭多见于老年人、女性、高血压伴左心室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血、肥胖（BMI升高）等 舒张性心衰的基础原因包括老龄，此外，肥胖、高血压病、肥厚型心肌病、浸润型和限制型心肌病、肺动脉高压、心包疾病和房颤患者发生心衰的人数明显高于收缩性心衰，而冠心病和心脏瓣膜病患者更多发生收缩性心衰。

12 DHF发病机制,摘自Alagiakrishnan K, et al. Ann Med. 2013,45 (1):37- 50

13 高血压患病率随着年龄增长而增加 Framingham心脏研究 高血压*患病率% <60岁 80岁左右 ≥80岁
*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg Franklin S, et al. Circulation 1999;100:

14 我国老年高血压的患病率逐年增加 全国高血压抽样调查： 64-74岁人群中高血压的患病率(%) 16.5% 1991年 2000-2001年
王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.

15 慢性心力衰竭的预后与转归 Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。 相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。 预后不良!! 荷兰Rotterdam Study对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加4~6倍。

16 高血压并发心力衰竭发生情况 Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80%
SHEP和Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3-4倍 老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上

17 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639
HF-PEF患者有高血压的比例 100 EF尚正常 75 80 71 EF降低 63 58 59 57 55 60 50 48 49 患者 (%) 40 20 n= 59 78 37 36 170 60 2167 2429 880 1570 Olmsted1 Framingham2 CHS3 Owan4 Bhatia5 有高血压病史的HF-PSF患者的比例 该图显示了EF尚存的和降低的心衰患者的高血压患病率 Olmsted研究资料中总共137例患者诊断为CHF ，58%的HF-PSF患者有高血压，而50%的LVEF降低的HF患者有高血压，. 1 弗莱明翰研究，研究了73例CHF患者，75%的HF-PSF和71%的LVEF降低的HF患者有高血压2 CHS总共130例CHF患者LVEF分别高于55%或低于45%.，其中59.4%的HF-PSF和 56.7%的 LVEF降低的HF患者有高血压，3 Owan等研究显示4596例心衰患者中62.7%的PSF患者和48%的LVEF降低的HF患者既往有高血压病史 4 Bhatia及其同事总共研究 2450例患者，其中55.1%的 of HF-PSF患者和 49.2%的LVEF降低的HF患者有高血压 5 参考文献: 1. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al. Congestive heart failure in the community. A study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in Circulation. 1998;98: 2. Vasan RS, Larson MC, Benjamin EJ, et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction. J Am Coll. Card. 1999;33: 3. Gottdiener JS, McClelland RL. Marshall R. et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: Influence of left ventricular systolic function. Ann Intern Med. 2002;137: 4. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355: 5. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355: n =CHF患者总人数 大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98: Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355: 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33: Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355: 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137: 17

18 临床表现及特征

19 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （一） 诱发原因复杂 1.呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上
2.心律失常—房颤最常见，80岁以上7.5% 3.其他 1.发热时，代谢增加，加重心脏负荷；心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；内毒素直接损伤心肌细胞；若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。 2.常见于快速型心率失常，心率>150次/分,可导致:心率过快,心肌耗氧量↑；舒张期缩短，冠脉血流不足；心室充盈不足→CO↓ 持续时间较长时可诱发心动过速性心肌病，造成心力衰竭。 19

20 射血分数正常心力衰竭（HFNEF），舒张功能衰竭多见 单纯收缩期高血压为多数 常合并肺高血压（第2类肺动脉高压）
老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （二） 射血分数正常心力衰竭（HFNEF），舒张功能衰竭多见 单纯收缩期高血压为多数 常合并肺高血压（第2类肺动脉高压） 高血压急症、房颤、左室肥厚为主要表现 可以不合并慢性冠心病和糖尿病等单独发生 心影不大，肺淤血，EF正常或接近正常 （EF>45%） 流行病学资料显示LVEF正常的心力衰竭HFNEF占所有心力衰竭患者的30%-50%左右；欧洲充血性心力衰竭调查资料显示，HFNEF在80岁以上及以下的心力衰竭中分别占50.5%和40.1 % ； 2005年美国ADHERE究结果表明，在所登记的心力衰竭患者中，左心室射血分数LVEF正常或轻度异常的心力衰竭占了约50%；多见于老年女性、原发性高血压病、糖尿病、左心室肥厚者，常有冠状动脉疾病或心房纤颤

21 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （三） 症状十分不典型,不具有特异性。老年高血压患者出现： 主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、乏力、头晕。 客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高 老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质 易误诊误治！！

22 合并症多，全身状态差： 老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （四） 胃肠功能紊乱，营养障碍 出入量不平衡—水钠潴留、电解质紊乱
精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆 肾功能不全 贫血

23 ESC和美国超声学会HFPEF标准 临床表现 重要参数LVEF>40-50%,EDVI<97ml/m2
Doppler （多普勒超声） 超声心动图诸多指标中比较实用和可行性 应该予以考虑

24 老龄对舒张功能的影响 老年 青年 中年 二尖瓣口血流E/A比值 1高龄
随着年龄的增加，动脉弹性出现生理性降低，收缩压和脉压增加，同时心脏的舒张功能也出现生理性减退。研究表明，30岁后舒张功能减退明显，40岁以后舒张功能的减退相对变缓，而60岁以后，舒张功能的生理性减退再次加剧，这使>60岁人群的舒张功能轻度不全的发病率非常高。舒张功能生理性减退主要表现为E峰降低，E峰平均速度降低，E/A比率<1，左室质量增加。 不同年龄组的舒张性心衰的发病率明显不同，<50岁人群的发病率40%，而>65岁人群的舒张性心衰的发病率达49%。目前认为，随着年龄增长，舒张功能减退的主要原因是肌浆网对Ca2+的重摄入速率减慢。 二尖瓣口血流E/A比值

25 二尖瓣血流显示 左室充盈模式异常 ① 松弛受损型： 轻度舒张功能异常， ②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。
E峰下降A峰增高，E／A减小。 ②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。 E／A和E减速时间正常。 ③限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及E减速时间缩短， E／A显 著增大。 过去，舒张性心衰诊断的方法主要依靠超声血流多普勒技术，即测定跨二尖瓣的血流速度和压差。这些方法实际测量的是红细胞的流速，采样容积位于跨二尖瓣的血流处，其通过测定E/A比率进行心室充盈情况的间接判定，除能估计左室舒张功能外，还能对功能障碍的程度进行分级。该方法的机制是：左室舒张早期和晚期的充盈情况都取决于跨二尖瓣的左房室间压的压力阶差，而左房的容量、压力，左室的舒缓性、顺应性是影响该压力阶差的主要原因。舒张功能障碍的初期，因舒张期左室压力升高，引起舒张期跨二尖瓣的鸺鹠速度和流量降低，引起E峰降低，左房容量和压力升高。而舒张晚期时左房代偿性收缩增强，使流经二尖瓣的血流速度和流量相对增多，引起A峰的代偿性升高，结果E/A比率降低，此期称为左室舒张功能轻度下降的左房代偿期。发展到舒张功能中度下降时，因舒张晚期左室压力的明显升高，左房促进左室充盈的作用相对减少，A峰的幅度降低，左房收缩后的残余血流增加，导致左房的压力和容量明显增高，导致E/A比率出现假性正常化，此期称为左房失代偿期。而左室舒张功能下降进入晚期时，舒张性心衰进一步加重，使左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差的增加，导致E峰的幅度超正常化，可使E/A比率>1.5。可以看出，测定E/A比率的方法对早期轻度舒张功能障碍的诊断价值大，敏感性高，而在舒张心衰中晚期的诊断中有假性正常化和超正常化的可能性，降低了其临床诊断的特异性和应用价值。除此，舒张性心衰患者合并房颤的几率很高，发生时A峰消失而不能进行E/A比率测定，这使该方法的重大缺陷。 早期：左室舒张降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值减小，其是舒张功能障碍的典型表现。 中期：随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，E峰速度增加，E/A比值进而趋于正常，其被称为左室舒张假性正常化。 晚期：当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，导致E峰速度超正常化。

26 左心室舒张功能超声心动图分析 E E’or e’ Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.
DT(EDT)E峰减速时间 Ea 舒张早期二尖瓣环速率即E'或e E E’or e’ 071016a_Irbe GLB.IRB 超声心动图分析舒张特征 等容舒张时间(IVRT)、二尖瓣血流多普勒速度、组织多普勒测定的二尖瓣环舒张早期速度(Ea)以及M-型二尖瓣彩色血流传播速度(Vp)来评估左心室舒张， 心肌舒张异常时，LV压力降低速度减慢，IVRT延长，然而，LV充盈压不一定升高。 甚至静息时LV充盈压也不升高，舒张异常的患者运动和/或心率加快时充盈压可能上升，导致LV舒张期充盈时间缩短、LV充盈总体代偿。 参考文献: Oh JK, Hatle L, Tajik AJ, Little WC. Diastolic heart failure can be diagnosed by comprehensive two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 即E' 即E' Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e e.

27 可行性指标 DTI 测定二尖瓣环运动速度 原理：

28 可行性指标 E/E’诊断价值高 左室充盈压的评价 E/E’是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。
E/E’值>15，提示左室充盈压>15mmHg；当E/E’值<8，提示充盈压正常。E/E’值在8~15之间提示应考虑其他原因影响LVEDP。需要注意的是，E’值是经由组织多普勒超声测得的。

29 2013中国心衰指南拟更新标准 主要临床表现：① 典型心衰症状和体征
② 左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%）且左心腔（尤其左室）大小正常 ③ 相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据 ④ 超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等 其他需考虑因素：① 符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等 ② BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”

30 LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m²
HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007) HF的症状或体征 LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m² 左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常 肺动脉楔压>12 mmHg 或 左心室舒张末压>16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml 15 > E/E’ > 8 E/E’ > 15 071016a_Irbe GLB.IRB NT proBNP > 220 pg/ml or BNP > 200 pg/ml 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 组织多普勒 E / E’ > 8 HFNEF From Paulus. Eur Heart J. 2007

31 部分病人存在肺高血压

32 肺高血压临床分类（Dana Point，2008）
3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5. 原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压 5.1 血液系统疾病：骨髓增生疾病，脾切除术 5.2 系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的慢性肾衰竭 1.动脉型肺动脉高压（PAH） 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 可遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1,endoglin(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症) 1.2.3 不明基因 1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压 1.4 相关性肺动脉高压 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1’. 肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病(PCH) 2. 左心疾病所致的肺高压 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 左心疾病所致的肺动脉高压，又称肺静脉高血压，如收缩功能不全、舒张功能不全、瓣膜病

33 NICE会议分类肺高血压的变化 1. 肺动脉高压(PAH) 3. 慢性肺病相关肺高血 压 3.1 COPD 4. 慢性血栓栓塞性肺高血压
3.2 间质性肺疾病 3.3 其他限制性或阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原病 3.7 先天性膈疝 3.8 支气管肺发育不良 4. 慢性血栓栓塞性肺高血压 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK-1,ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 未知突变 1.3 药物和毒物诱导 1.4 相关因素 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 5. 由多种未知因素导致的肺高血压 5.1 慢性血液系统：慢性溶血性皮贫血，骨髓增生 性疾病，脾切除 5.2 系统性疾病：结节病，肺朗格汉氏组织细胞增多症，神经纤维瘤病，血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾病 5.4 其他： 肿瘤压迫，纤维纵隔炎 ，慢性肾功能不全， 节段性肺动脉高压 1′. 肺静脉闭塞病 和/或 肺毛细血管瘤样病 (PVOD/PCH) 1′′. 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN) 2. 左心疾病相关肺高血压 2.1 左心室收缩功能不全 2.2 左心室舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/ 获得性左心流入道/流出道梗阻

34 左室舒张功能不全合并肺高血压 70%的孤立性左室舒张性功能障碍患者可能合并 肺高血压（PH），预后更差
有研究显示, 在HFPEF患者中PH的发生率和PH的严重程度高于HFREF患者 属于肺动脉高压分类的第二大类的亚类 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天/获得左心流入/流出道梗阻

35 肺高压（PH）的诊断标准 21-24mmHg为临介值
肺动脉平均压(mPAP,右心导管测定)，海平面，静息状态下>25 mmHg。------通用金标准. 21-24mmHg为临介值 肺动脉高压（PAH）：指孤立肺动脉血压升高，肺静脉压力正常，此时肺毛压（PCWP)≤15mmHg (肺阻力>3 wood) ，属于第1大类 肺高血压（PH）：肺毛压 （PCWP) ＞15mmHg，属于第2大类

36 LHD 相关 PH 的发病机制 病理生理学改变以不同程度的肺淤血和肺水肿为主要特点, 可能是由于左房压升高引起的 “被动性 PH”, 即由肺静脉压增高引起 也可能叠加由肺动脉异常收缩和血管重构等因素引起的“反应性 PH” 。 左心室舒张功能衰竭可导致肺高压，同样也致左心室舒张末压或左心房压升高而引起肺静脉压升高，出现肺淤血和呼吸困难症状。随着跨肺动脉压差的增加，肺血管的初期表现也为反应性。长期肺静脉高压可引起充血性肺动脉重构。当收缩功能与舒张功能衰竭并存时，肺高压严重性的决定因素为舒张功能衰竭的严重程度，而非左心室射血分数或心排出量。反过来，慢性右心室压力负荷过重可促使左心室舒张功能障碍。

37 LHD合并两种类型PH诊断标准 被动性PH： 反应性PH：
mPAP>25mmHg，PCWP >15mmHg ，PVR< 3 Wood units or TPG ≤ 12 mm Hg 反应性PH： mPAP>25mmHg，PCWP >15mmHg ， PVR> 3 Wood units or TPG > 12 mm Hg 其中TPG为平均肺动脉压（mPAP）与平均肺毛细血管楔压(mPCWP)的差值(跨肺压差)

38 PH–HFpEF的病生理学 （细胞水平） 跨肺压差持续升高导致肺泡-毛细血管屏障损害，局部生长因子及IV型胶原（基底膜的主要组分）沉积，细胞外基质增厚 内膜纤维化、中膜增厚、平滑肌细胞增生及迁移，继而出现肺静脉动脉化 内皮细胞功能受损：一氧化氮与内皮素-1之间的平衡失衡，一氧化氮表达下调，内皮素-1表达上调

39 左心疾病合并肺高压血流动力情况 被动型 反应型

40 超声心动图评估肺动脉压 可能存在假阳性与假阴性！ 必须有创方法测量确诊合并肺高压！ 肺动脉收缩压 (SPAP) 肺动脉舒张压 (PADP)
肺动脉平均压 (mean PAP) mean PAP = 1/3(SPAP)+ 2/3(PADP) 肺血管阻力 (PVR) 可能存在假阳性与假阴性！ 必须有创方法测量确诊合并肺高压！

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42 超声估测右室收缩压 右心室收缩压(RV systolic pressure ,RVSP)被假定为等于肺动脉收缩压(Ppa)，由柏努力方程得出压力差与右房压之和计算得出，Pra通过下腔静脉直径估测收缩压Ppa(PASP)=RVSP=4(TRVend)2+Pra

43 超声估测肺动脉压 　 平均Ppa和肺动脉舒张末压在PH诊断和随访过程中不经常用到，但当TRV不能应用或不可靠时可以应用。应用2D超声在大动脉短轴切面肺动脉瓣能够很好显示，肺动脉瓣运动可以通过M型超声显示在舒张中期关闭。平均Ppa和肺动脉舒张末压可以由肺动脉瓣返流开始速度(PRVbd)和终末速度(PRVed)相应的计算出来（图2）。 　 肺动脉舒张末压 = 4(PRVed)2+Pra 　 肺动脉平均压 = 4(PRVbd)2

44 　提示PH的压力、功能指标

45 HFPEF相关PH发展模式

46 PH–HFpEF的诊断 呼吸困难是主要的症状。 HFpEF诊断：心衰的症状及体征；正常或轻度异常的左室收缩功能；异常的左室舒张、充盈。
因PH–HFpEF左室射血分数正常，所以常被误诊为1型肺高压即PAH，而PAH的预后很差，大多需加用靶向药物治疗。行右心导管测定血流动力学参数可鉴别，PH–HFpEF是毛细血管后肺高压，而PAH是毛细血管前肺高压。 PH–HFpEF实验室检查：血脑钠肽升高，由于抗利尿激素释放引起低钠血症，肾功能不全、肝功能不全等。

47 PH–HFpEF右心功能不全的表现 症状：乏力及呼吸困难等。
周围水肿、颈静脉压升高、右室S3奔马率、右室抬举、三尖瓣反流及Kussmaul‘s征。 如果病情严重，可出现右上腹痛或不适，触诊及视诊发现搏动性肝大、腹水及周围水肿。 对于晚期右心衰竭，由于充盈压升高及低心排可导致体循环低血压。 PH–HFpEF出现右心功能不全是预后差的标志！

48 PH–HFpEF右心功能不全 超声心动图表现
右室收缩功能的超声指标：(1) 右室面积变化分数<45%, (2) 三尖瓣环收缩期位移< 1.5 cm, 和(3) 组织多普勒测定的三尖瓣环侧壁收缩期峰值速度<11.5 cm/s, 这三个指标在HFpEF病人的发生率分别为33%, 40% 和 50%。 右室舒张功能不全的超声指标：三尖瓣 E/e′≥6; (E = 早期血流速度; e′= 三尖瓣环速度)，右室舒张功能不全的发生率为34%。

49 治疗策略及药物选择

50 HFNEF/ HFPEF治疗要点 预防或延缓发生非常重要，防治在心衰A、B期 积极控制血压达标 控制房颤心率和节律
应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿，慎重 血运重建治疗:适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛（房颤静息控制心室率除外） 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主

51 老年高血压并发心力衰竭处理 特殊性 药物治疗难点多，缺少这类人群强有力的循证医学证据，特别是老老年，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南、共识—故而应个体化、慎重化 具体患者β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限

52 药物治疗选择 ——老年人降压的目标 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等） 老年≥60岁血压控制目标<130/80mm Hg 高龄老老年≥ 80岁应<150/80mm Hg 单纯收缩期高血压患者舒张压≥ 70mm Hg（J型曲线）

53 HFNEF长期治疗及循证医学证据 ACEI类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等 ARB类：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等
β受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛、萘比洛尔等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，规模小，如VALIDD(缬沙坦), PEP-CHF(培哚普利)，CHARM(坎地沙坦) 和 I-PRESERVE(厄贝沙坦);SENIORS (萘比洛尔)研究等。结果比较失望或说服力度不够！

54 推荐进行综合治疗！ + - - - 目前推荐进行综合治疗！！ + + + -

55 DIG-PEF试验 随机双盲安慰剂对照试验：地高辛digoxin LVEF>45% 窦性心律 平均随访37月 终点为全因死亡和住院
结果：HFNEF患者23.4%死亡，心血管原因占70%。研究提示减少最初24月住院率，对病死率无作用。

56 Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure(Aldo-DHF)
随机、双盲、安慰剂对照、多中心平行研究，入选422例DHF患者，平均年龄67岁，随机给予螺内酯spironolactone 25mg/d或安慰剂。 入选标准：年龄>=50岁，NYHA II/III, EF>=50%,超声心动图证实有舒张功能不全。 两个主要终点：12个月后运动能力(peak VO2, spiroergometry) 和舒张功能(E/e´, echocardiography）的改变。 是第一项评价醛固酮受体阻滞剂对DHF患者运动能力和舒张功能作用的临床研究

57 Aldo-DHF结果 醛固酮患者的舒张功能改善(E/e‘)从12.7 (SD：3.6)降至12.1 (SD：3.7)，而服用安慰剂患者的舒张功能从12.8 (SD：4.4)升至13.6 (SD：4.3)，(校正平均差：-1.5；95% CI：-2.0到-0.9；P<0.001) 服用醛固酮和安慰剂组患者的最大运动能力(VO2峰)均没有显著变化(醛固酮组的VO2从16.3 [SD：3.6] mL/min/kg到16.8 [SD：4.6] mL/min/kg，安慰剂组的VO2从16.4 [SD：3.5] mL/min/kg到16.9 [SD：4.4] mL/min/kg；校正平均差：+0.1 mL/min/kg；95% CI：-0.6到+0.8 mL/min/kg; P=0.81)

58 Aldo-DHF结果 醛固酮可逆转心室重构（左心室质量指数下降，差异：-6 g/m2；95% CI, -10到-1g/m2; P =0.009） 改善神经内分泌活性（N-端脯氨酸-脑型钠尿肽的几何平均量：0.86，95% CI：0.75–0.99；P =0.03） 没有改善心衰症状或生活质量，还轻微降低了6分钟步行距离(–15 m；95% CI：–27到–2 m；P =0.03) 醛固酮适当增加了血清钾水平(+0.2 mmol/L；95% CI：+0.1到+0.3；P<0.001)，降低了估算的肾小球滤过率(-5 mL/min/1.73 m2；95% CI：-8到-3 mL/min/1.73 m2；P ＜0.001)，未影响到住院治疗

59 他汀药物降低DHF患者病死率 Circulation,2005,112:

60 他汀治疗改善DHF患者的生存 (relative risk of death [95% CI] 0.22[0.07 to 0.64]; P=0.006)

61 他汀类药物与DHF治疗 有关他汀类药物在DHF中的作用尚有争议 一些动物实验和他汀的1期临床研究证实其可降低左室质量和心室纤维化
Sung-A Chang等诱导建立大鼠高血压LVH模型，研究评价瑞舒伐他汀Rosuvastatin对心脏重构、功能及心衰进展的影响。结果表明Rosuvastatin没有减轻左室肥厚，但减轻了心肌纤维化和左室僵硬度，故而他们认为Rosuvastatin对于预防高血压LVH大鼠进展为心衰的作用很有限。

62 关注老老年高血压心衰的治疗 缺少ⅠA类研究
高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！ 慎用钙拮抗剂！！ 根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等 注意防止或减少和其他药物的相互作用 密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI---福辛普利等）

63 LHD舒张功能不全相关：PH治疗问题 缺少较大规模临床试验证据 被动性PH主要是左心衰竭的治疗，不能用肺血管扩张药，否则引起肺水肿
反应性PH（不成比例的PH ）在晚期肺血管机械性损伤，炎症反应TNF\ET1作用，肺小动脉增厚、重构—不可逆，作血管扩张试验，PCWP不升高者谨慎使用靶向药物。目前只有西地那非有一定效果

64 PH靶向药物

65 治疗肺动脉高压的靶向药物 内皮素受体拮抗剂 endothelin antagonists
波生坦(全可利，bosentan) 中国上市 安立生坦(凡瑞克，ambrisentan) 中国上市 磷酸二脂酶-5抑制剂 Phosphodiesterase Type 5 inhibitor 西地那非(万艾可,sildenafil) 伐地那非(艾力达,vardenafil) 他达拉非(tadalafil) 前列环素类似物 prostanoids 依洛前列素(万他维,lloprost) 中国上市 贝前列素(德纳,beraprost) Rho激酶抑制剂 Rho-kinase inhibitor 法舒地尔(川威，fasudil)

66 PH–LVHF已完成的临床研究 其中第三条为PH-HFPEF研究阳性结果

67 左心疾病PH正进行的临床研究 5型磷酸二酯酶抑制剂：RELAX研究，研究对象为HFpEF伴或不伴PH，双盲、安慰剂对照的III期临床研究，研究西地那非治疗HFpEF24周后对运动耐力的影响。 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂(sGC)--- Riociguat：LEPHT研究，研究对象为LVEF ≤40% 且静息mPAP ≥25 mmHg的患者， 双盲、安慰剂对照的IIb期研究。时间为16周，一级终点为mPAP，二级终点LVEF、 运动耐力、生活质量、其它血动学及超声参数。

68 小结（一） 舒张功能衰竭（DHF）和EFNHF和/或EFPHF的概念尚有差别和争论，只能之间近似 老年、高血压、糖尿病等易患因素常见
有典型心衰的症状和体征 LVEF正常（>45%），左心腔大小正常 UCG等检查有左室舒张功能异常的证据，特别是E/E’比值增大有较大价值

69 小结（二） 高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加
老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血压伴舒张功能衰竭（ISH+HFNEF/HFPEF） 部分患者合并第2类肺高血压影响预后

70 小结（三） 综合治疗有效： 控制血压：小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，控制心室率：无房颤推荐地高辛 循证医学证据不够 ACEI和/或ARB未能改善预后 他汀类药物可能有一定治疗价值

71 小结（四） 兼顾其他靶器官和糖尿病的治疗和保护，监测肝、肾功能指标和造血系统，注意药物中毒和不良反应都十分重要
特别注意水电解质平衡和稀释低钠血症的处理 关注老老年神经系统反应和心理治疗及护理 他汀类药物可能有一定治疗价值

72 小结（五） 合并左心相关肺动脉高压 有效靶向药物还待研究 目前只有反应性PH已经有肺小血管重构者西地那非有一定效果

73 Thank you !