护理查房 ----肺性脑病 十二病区 呼吸科.

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1 护理查房 ----肺性脑病 十二病区 呼吸科

2 病 史 汇 报

3 基本资料 姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497 转入时间：2015年03月21日
现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟“AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热，伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来，精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 呼吸衰竭，快速房颤 既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。 入院查体：T：37.0℃ P:150次/分, R:22次/分, BP：103/84mmHg 器械检查：心电图示：心房纤颤 胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不 张，双侧胸腔积液 基本资料

4 病情动态 因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息，予以下一级病危，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝死可能，预后差。密切观察病情变化 ：19 患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿，且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。 :47

5 病情动态 患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有无肺性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患者意识状态。 :15 患者体温升高（ 度），复查血常规示：血小板100（*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。 ：00 患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾，予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。 ：59

6 护理诊断 Company Logo

7 护理诊断 1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关 3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关

8 8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关 10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。 11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关

9 护理措施 Company Logo

10 P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用， 观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min)

11 P2. 清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。 I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检

12 P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关
I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估

13 P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动

14 I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心
P5焦虑—与呼吸困难，病情危重有关 I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心 I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情 I3:告知患者家属床边陪护

15 I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。
P6体温过高：与重度感染有关 I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣 物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况

16 P7：营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关
I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。 I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。 I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。 I4：遵医嘱给予营养支持治疗。

17 P8.知识缺乏—缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识
I1 :避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染 I2 :告知疾病的发生发展和转归，树立信心 I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导 I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗（1-2L/min) I5 :出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗

18 P9：有窒息的危险—与痰多粘稠有关 I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。 I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液 I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。 I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。

19 P10：皮肤完整性受损—与长期卧床、机体消耗，营养不良有关有关。
I1：保持床单位清洁、干燥、平整。 I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 I3：勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。 I4：鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。 I5：使用气垫床，避免局部皮肤长期受压 I6：做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激 I7：骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班 I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染

20 P11：感染的危险：与留置尿管有关 I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。　　 I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 （1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1～2次。 （2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 I3：防止逆行感染。 I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4小时开放一次。

21 P12血尿：与尿道损伤有关 I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及尿色变化。 I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。 I3：妥善固定尿管，指导患者家属正确协助患者更换体委，防止因牵拉造成尿道口再次损伤。 I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，防止患者烦躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并记录。

22 P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等 I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。 I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：定期检测凝血功能，D二聚体。

23 P14：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。 I2：白天适时唤醒。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：遵医嘱合理使用镇静剂

24 P15：自理缺陷—与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关
I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力 I2：遵医嘱予氧气2L/min持续吸入，并予利尿、改善循环对症治疗。 I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。

25 P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，使用利尿药有关
I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及活动能力 I2: 遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。 I3：鼓励患者进食，少量多餐。

26 P17：有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度 I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度 I3:指导家属协助患者被动活动肢体

27 相关知识介绍 Company Logo

28 概 述 肺性脑病由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。

29 二、病因与发病机制 低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。

30 临床表现 肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状， 这是病情危重的信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。 Company Logo

31 观察要点 一、早期症状 性 格 改 变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安 情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴 奋与抑郁交替出现
观察要点 一、早期症状 性 格 改 变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安 情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴 奋与抑郁交替出现 行 为 错 乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣 裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上 睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病 房，说话吐词不清，胡言乱语 Company Logo

32 观察要点 二、生命体征观察 体 温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度 呼 吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、
观察要点 二、生命体征观察 体 温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度 呼 吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、 二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声 大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄 肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减 慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即 采取抢救措施 脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血 压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、 血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理 Company Logo

33 观察要点 三、皮肤黏膜观察 （1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况； 发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲
观察要点 三、皮肤黏膜观察 （1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况； 发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、 出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能 （2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的早期表现 Company Logo

34 观察要点 四、排泄物的观察 肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常 易并发应激性溃疡及出血。主要表现为黑便。此外严密观
观察要点 四、排泄物的观察 肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常 易并发应激性溃疡及出血。主要表现为黑便。此外严密观 察尿量，掌握肾功能状态 Company Logo

35 实验室检查 1.血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐和剩记碱的含量增加及血pH值降低。
实验室检查 1.血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐和剩记碱的含量增加及血pH值降低。 2.脑脊液压力升高，红细胞增加等。 3.脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。 Company Logo

36 六、治疗要点 （一）应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。 （二）保持呼吸道通畅 （三）氧疗，增加通气量、改善CO 2潴留
（四）对神经、精神障碍作对症处理。 （五）抗感染 ，合理应用抗生素 （六）纠正酸碱平衡失调

37 镇静剂、镇痛剂的观察与护理 COPD的严重程度分级？

38 概述 对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗， 已成为重症医学的一项常规治疗手段。 在实施镇静、镇痛过程中，监护护士必须了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用，评估用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。

39 目的 (1)降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注 损伤。 (2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者的舒适程度和安全
(3)保证治疗措施的实施，降低并发症和意 外的发生。

40 常用镇静、镇痛剂选择 (1)咪达唑仑：一种强效水溶性的苯二氮卓类药物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病 人。 (2)异丙酚：一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药， 起效快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意有无呼吸抑制。

41 (3)盐酸吗啡：起效迅速， 效果好，可控性强。易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放，以下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝功能障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。 (4)哌替啶： 镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。 (5)枸橼酸芬太尼：人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗 啡相似，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管 时的应激反应。

42 镇静水平的监测及疼痛评估 1 .镇静效果监测 : Ramsay 评分是临床应用最广泛的镇静评分标准,分为 6 级，分别反映病人的 3 个清 醒和 3 个睡眠状态。通常认为2 和 3 为理想的镇静水平，其表现 为病人自觉舒适并且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗 后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。

43 镇静水平的监测及疼痛评估 2 疼痛评估: 患者疼痛评估只要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点，加重、减轻因素和强度,常用评估方法有：(1)体表面积评分法;(2)数字评定量表法;(3)面部表情量表法;(4)语言评分量表法。疼痛评估最可靠方法来源于患者主述。

44 镇静、镇痛药物的护理 1 加强宣教 :重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人 在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响， 对术后切口的愈合也无影响。

45 2 .减少刺激，提高病人睡眠质量 :比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备 不必要的噪音，做到“三轻” ：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、 疼痛等不良刺激。

46 3 .严密监测 :镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。
(1 )中枢神经系统： 病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活 动情况。发现异常及时汇报医生予以相应处理。 (2 )呼吸系统 ：力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、 节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和 CO2 潴留。当呼吸频率<10 次/min，SpO2 降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静状态时应做好气管 插管位置的固定，避免管道打折、移位或脱出，定时测量气管插管与门齿间的距离，并做好记录。质地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。

47 （3 ）循环系统： 镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。 药物注射的速度和剂量是导致低血压的 重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给 药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度。

48 镇静、镇痛药物的护理 4. 控制好剂量及注射时间： 严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。
5 .严格无菌操作： 应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等)，防 止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。

49 镇静、镇痛药物的护理 6 .皮肤 ：镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每 2h给患者翻身 1 次，避免局部长期受压。

50 镇静、镇痛药物的护理 7 .心理护理： 向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。让患者家属也了解到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。

51 Thank You !