腹 痛 陈良金.

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1 腹 痛 陈良金

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3 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。
一、概述 (一)、定义 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 -----脏腑气机不利，经脉失养。

4 腹中 肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等； 足三阴、足少阳、手足阳明、冲任带等； 故外邪侵袭，内有所伤，引起： 脏腑气机失调， 邪气阻滞腹中， 经脉运行不畅， 脏腑经脉失养等，均可致腹痛。

5 本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节。

6 （二）、源流 《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。 《素问·举痛论》： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。

7 仲景论述全面 诊法： 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。 辨证、用药：开创先河。 《金匮要略·腹满》： “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

8 急、慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹等。
（三）、范围： 急、慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹等。

9 1.外感时邪 二、病因病机 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。 伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。
《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。

10 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 传导失职 腑气不通
1.外感时邪 伤于暑热 寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 传导失职 腑气不通

11 2.饮食不节 肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷---寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 偏 损伤脾胃，腑气通降不利 食
无规律：暴饮暴食---饮食停滞 肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷---寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 损伤脾胃，腑气通降不利 《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。 偏 食

12 3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺

13 3.情志失调 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -----腹中瘀血，血瘀腹痛。
气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -----腹中瘀血，血瘀腹痛。 《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。

14 4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉 ---脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。 损伤脾阳 寒湿内停

15 《诸病源侯论·久腹痛》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中”。

16 久病 脾胃阳虚 肾阳不足 迁延不愈

17 病理小结 病因:寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。 寒邪客久，郁而化热---郁热内结； 气滞作痛，血行不畅---瘀血内阻; 以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。 因此： 详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗

18 病机：不通则痛 实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积、跌仆---脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞 虚痛：气血不足，阳气虚弱---脏腑经脉失于温养，气血运行无力

19 四、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断： 部位： 性质及特点：一般不甚剧烈，且按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及反跳痛 诱因：饮食、情志、受凉 X线、B超、CT、MR以及实验室指标等。 排除外科、妇科、他病腹痛。

20 （二）、鉴别诊断 1、胃痛 胃痛 腹痛 部位 心下胃脘 胃脘以下 伴随症: 胃脘部症状 胃肠的症状 二者关系 同居腹中,常兼见

21 泄泻：大便次数增多，粪便稀薄，甚如水样。
2、他病: 痢疾：里急后重，下利赤白脓血。 泄泻：大便次数增多，粪便稀薄，甚如水样。 积聚：腹内包块。 臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛为主要表现。 ！他病以腹痛为初起见症

22 3、外科腹痛如何与内科、妇科腹痛鉴别 外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。 内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。 ！外科--及时会诊。

23 妇科腹痛 部位：多在小腹， 与经带胎有密切的关系 ---痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂 ！及时妇科检查---明确诊断

24 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。
四、辨证论治 （一）辨证要点 1.辨性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。

25 1.辨性质 气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻 血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减

26 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚
1.辨性质 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增

27 2.辨急缓 急性：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰。 慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。

28 （二）治疗原则 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求因，审因论治。

29 （二）治疗原则 腑：不通则痛，通为顺，降为和 故： 审因论治 + 通法 通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气止痛通导之品，标本兼治。

30 ！用药不可过用香燥，应中病即止， 《景岳全书·心腹痛》：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。 ！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。

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32 （三）、分证论治 1.寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。 兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可 舌象：苔白腻 脉象：沉紧。

33 治法：温里散寒，理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。

34 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆；
1.寒邪内阻 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆； 内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛---乌头桂枝汤温里散寒；

35 寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。
1.寒邪内阻 寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。 附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤。

36 2.湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤 舌象：苔黄燥或黄腻 脉象：脉滑数。 治法：通腑泻热

37 方药：大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。 湿热较重：大便不爽--去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；

38 少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤；
2.湿热壅滞 少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤； 肠痈：小腹右侧疼痛---大黄牡丹皮汤。 选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

39 3.中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。

40 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛 方药：小建中汤 方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。

41 3.中虚脏寒 可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力； 加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。 腹中寒甚痛重，呕吐肢冷---大建中汤温中散寒；

42 3.中虚脏寒 脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷---附子理中丸； 大肠虚寒：积冷便秘---温脾汤 中气大虚：少气懒言---补中益气汤。 选用当归四逆汤、黄芪建中汤。

43 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结
4.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌苔厚腻 脉象：脉数。

44 治法：消食导滞 方药：枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。 尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。 食滞较轻，脘腹满闷---保和丸消食化滞。

45 5.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：苔薄白 脉象：脉弦。

46 5.气机郁滞 治法：舒肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。 气滞较重：胁肋胀痛---川楝子、郁金；

47 5.气机郁滞 痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻---痛泻要方； 少腹绞痛，阴囊寒疝---天台乌药散。

48 兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗
6.瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。 兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗 脉象：细涩。

49 6.瘀血阻滞 治法：活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。 术后作痛---泽兰、红花；

50 6.瘀血阻滞 跌仆损伤作痛---丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑---桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按---膈下逐瘀汤。

51 （四）、转归预后 体质好，病程短，正气尚足者预后良好； 体质较差，病程较长，正气不足者预后较差； 身体日渐消瘦，正气日衰者难治。 若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时抢救则危饴立至。

52 寒痛者要注意保温； 虚痛者易进食易消化之食物； 热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣； 食积者，注意节制饮食； 气滞者要保持心情舒畅。
（五）、预防保健 寒痛者要注意保温； 虚痛者易进食易消化之食物； 热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣； 食积者，注意节制饮食； 气滞者要保持心情舒畅。

53 病案分析 杨某，男性，28岁。昨日在下班回家途中淋雨后，突然出现腹痛难忍，按之尤甚，但局部用热水袋温熨后疼痛减轻，吃冷饮后更甚，伴有头痛头重。口淡不渴，小便清，大便溏稀，日2次，舌苔白腻，脉沉紧。请写出：中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。 王某，男性，42岁。患者素有腹痛病史6年，常因着凉即感腹痛隐隐不，泛吐清水，肢冷恶寒。昨天朋友生日聚餐后出现上腹胀满疼痛，时有呕吐少量食物残渣，且吐后痛减，恶心厌食，嗳腐吞酸，大便秘结2日未解，口干口苦，舌质淡苔黄腻，脉滑。请写出：中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。

54 复习题： 1. 试述腹痛的病因病机。 2. 腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？ 3. 腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？ 4
复习题： 1.试述腹痛的病因病机。 2.腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？ 3.腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？ 4.腹痛与哪些脏腑经络有关，如何辨脏腑？ 5.腹痛的治疗原则是什么？如何理解？ 6.腹痛的常见证型有哪些？试述其主症、治法及方药。