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蛛网膜下腔出血诊疗进展 北京大学人民医院神经内科 高旭光.

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1 蛛网膜下腔出血诊疗进展 北京大学人民医院神经内科 高旭光

2 SAH的原因 外伤性(头部外伤,神经外科手术) 自发性(非外伤性): 动脉瘤(先天性,获得性) 脑血管发育异常(动静脉畸形,海绵状血管瘤)
脑出血 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成 感染 中毒 血管病(胶原血管病,风湿热)

3 颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH) 最常见的原因(80%)。
1/10的患者因急性颅内压增高而猝死; 其中40%见于后循环的动脉瘤; 另有10~20%的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要辅助呼吸。

4 破裂动脉瘤的发病率:3.9/10万人/年 11 /10万人/年 17.5~19.4 /10万人/年 1996年加拿大基于人口的研究表明,调整年龄后,SAH的发病率为7.2/10万人/年(男6.2,女8.1)。破裂者的平均年龄46.6岁。

5 颅内动脉瘤真正的患病率难以确定; 粗略估计5%的人口具有1个或多个动脉瘤; 尸检材料:包括2mm的动脉瘤 % 4mm以上的动脉瘤 不足4% MRI资料: 110名家系成员中11具有16个未破动 脉瘤。

6 致死率:24h内对破裂做出诊断者包括在内,病死率超过50%。
在一些部位,病死率已经高达68%。 SAH头3个月内死亡在45%~49% 致残:致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64%的患者,其生活质量绝对达不到破裂前的水平。

7 囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。
前循环 大约85%; 在颅后凹:基底动脉尖, 基底动脉与小脑上动脉交叉处, 小脑动脉与椎动脉交叉处; 12%~31%的囊状动脉瘤为多发性。

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11 动脉瘤的组织学: 囊状动脉瘤, 细菌性动脉瘤, 外伤性动脉瘤, 夹层动脉瘤, 肿瘤性动脉瘤, 动脉硬化性动脉瘤(长段膨胀)。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。

12 脑动脉瘤的形状 袋状 囊状 梭状 夹层

13 脑动脉瘤的分型 小型:直径在10mm内 中型:直径为10~20mm 大型:直径在2mm以上 巨大动脉瘤:最大直径超过25mm 真性 假性

14 脑动脉瘤的生长原因 先天性 后天性

15 脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损学说; 内弹力板退性变性学说; 血流动力学学说; 血管动脉硬化退性变性学说,等等;
目前认为脑底部的血管,特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上,再加上后天的一些因素。

16 脑动脉瘤的病理生理 脑动脉瘤破裂后引起SAH,导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞,等等。

17 临床表现 SAH占整个卒中的5%~10% 头痛、呕吐、脑膜刺激征 腰椎穿刺呈血性 蛛网膜下腔出血引起的脑损害
大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血

18 动脉瘤破裂的前驱症状 动脉瘤扩大:痛性眼肌麻痹; 后交通动脉瘤超过7mm时, 动眼神经麻痹; 警觉性渗漏。

19 Hunt and Hess 分级 0级 患者无症状,未破裂的动脉瘤; 1级 轻度头痛,颈部抵抗; 2级 严重的头痛,颈部抵抗;
0级 患者无症状,未破裂的动脉瘤; 1级 轻度头痛,颈部抵抗; 2级 严重的头痛,颈部抵抗; 3级 级 + 轻度意识损害,局灶神经功能缺失 4级 级 + 昏呆和严重的神经功能缺失 5级 昏迷

20 世界神经外科学会联合会SAH分级标准 WFNS Glasgow 评分 运动缺失 15 14~13 12~7 有或无 6~3

21 脑动脉瘤的诊断方式 CT/CTA MRI/MRA DSA 最为可靠,金标准 腰椎穿刺

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26 孤立性中脑周围SAH

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28 3天内SAH的CT平扫所见: 蛛网膜下腔积血 85%~90% 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血
蛛网膜下腔积血 85%~90% 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血 %~20% 脑实质内积血 %~20% 硬膜下积血 %~2% 脑积水 %~20% 占位效应 %~8% 缺血性病变 %~2% 动脉瘤 % 正常 %~10%

29 CT脑扫描分级 等级 SAH 脑室内积血 0 无 无 1 薄层 双侧侧脑室均无 2 薄层 双侧侧脑室均有 3 厚层 双侧侧脑室均无
无 无 薄层 双侧侧脑室均无 薄层 双侧侧脑室均有 厚层 双侧侧脑室均无 厚层 双侧侧脑室均有

30 MR影像

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35 大脑前动脉水平段动脉瘤

36 颈内动脉分叉部动脉瘤

37 脉络膜前动脉瘤

38 前交通动脉瘤

39 基底动脉顶端动脉瘤

40 CSF检查仍是一种手段,只要影像确诊,不必应用。

41 SAH预后不良的预测因素: 入院时意识水平(昏迷) SAH的间隔时间(< 3天) 年龄(> 65岁)
有过出血或没有认识到警觉性渗漏 入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病,包括高血压

42 SAH预后不良的预测因素: 低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水
血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快(血管痉挛) 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤(25mm以上)

43 脑动脉瘤性SAH的合并症 神经系统: 脑实质内血肿; 脑室内积血; 脑水肿; 脑积水(急性、亚急性、慢性);
脑实质内血肿; 脑室内积血; 脑水肿; 脑积水(急性、亚急性、慢性); 血管痉挛-缺血性卒中;痫性发作。 非神经系统: 高血压/低血压; 心肌梗死; 心律失常; 充血性心衰; 神经源性肺水肿; ARDS; 肺不张; 肺炎; 胃肠道出血; 贫血; 静脉血栓栓塞; 出血性疾病; 低钠血症/高钠血症; 低钾血症。

44 SAH 后神经状态加重的鉴别诊断: 再出血 血管痉挛-脑缺血 亚急性脑积水 痫性发作 低钠血症 低钙血症

45 SAH 后神经状态加重的鉴别诊断: 低血压 缺氧 高血糖/低血糖 药物影响 内科合并症的影响(肺炎、肾衰等)

46 SAH的治疗策略 治疗出血本身对脑部造成的原发性损伤; 采取必要的、相关的一般支持疗法; 预防出血带来的继发效应:
脑血管痉挛,迟发性缺血性神经功能缺失, 脑积水 治疗导致出血的动脉瘤。

47 由于神经外科和介入治疗的进展,过去的一些观点和治疗方法正在逐渐被废弃:
抗纤溶药物; 舌下含心痛定; 低钠血症的限制液体; 破裂动脉瘤的延长夹闭; 硝普钠和其它血管扩张剂。

48 NICU-NSICU 血压:收缩压< 180mmHg 平均动脉 100~120mmHg

49 动脉瘤SAH的内科处理: 紧急治疗(气道支持;吸氧;辅助通气;维持静脉通路) 其它紧急治疗:密切观察(心脏监护,血压监护)
绝对卧床限制探视(轻吸痰,小心导尿) 穿弹力袜 静脉补充多种维生素 清醒患者:软食、高纤维性饮食 昏迷患者:鼻饲 润便剂

50 动脉瘤SAH的内科处理: 制酸剂:硫糖铝 对症治疗 止痛药(可待因,度冷丁) 再出血(氨基己酸/止血芳酸?、外科 夹闭、血管内介入填塞)
躁动不安(短效苯二氮卓类或巴比 妥类) 恶心/呕吐(制吐药)

51 动脉瘤SAH的内科处理: 痫性发作(苯妥英钠、苯巴比妥) 心律失常(心得安、美托洛尔、钙通道阻 滞剂) 神经源性肺水肿(多巴酚丁胺)
低钠血症(补液、避免利尿剂等) 颅内压增高 血管痉挛(3H疗法,尼莫地平,60mg,q4h,21d)

52 应用 电解螺旋圈技术 栓塞脑动脉瘤

53 微支架和螺旋圈的放置关系

54 介入治疗的适应证: 年龄大; 全身一般状况较差; 后循环的动脉瘤; 颅底深部的动脉瘤

55 采取介入或手术治疗? 需要神经外科、介入科、神经内科、ICU联合评估

56 前交通动脉瘤栓塞前后

57 床突旁段动脉瘤栓塞前后

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59 介入治疗与开颅夹闭手术相辅相成 基底动脉顶端动脉瘤: 手术风险大,介入容易; MCA三根分叉部位的动脉瘤: 手术容易,介入难。

60 尽管介入治疗有了很大的进展,对巨大的动脉瘤和解剖位置复杂的动脉瘤,应当采取开颅和显微外科夹闭手术。效果确切而持久。

61 动脉瘤 >8~10mm 瘤颈宽 > 4mm 介入治疗很难达到完全闭塞 行开颅动脉瘤夹闭术。

62 外科手术的适应证: 宽颈动脉瘤(瘤颈/瘤顶 > 0.5) 伴有大的脑实质血肿; 从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支;
动脉瘤伴有局灶性占位效应;

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67 未破裂动脉瘤、脑健康性检查和预防性治疗 CT、CTA、MRI、MRA、DSA 在脑健康检查中未破裂动脉瘤的发现率为5%; 未破裂动脉瘤的破裂率为每年0.5~2% 是否破裂与危险因素、动脉瘤的大小和位置有关

68 无SAH史,动脉瘤<10mm,每年破裂率<0.05%;
动脉瘤的大小和位置是预测破裂的独立因素。 N Eng J Med 1998;339:

69 无SAH史,脑动脉瘤5年累计破裂率 <7mm 7~12mm 13~24mm >25mm 颈内动脉
大脑前动脉 % % % % 大脑中动脉 后循环 后交通动脉 % % % % Lancet 2003;362:

70 家族中动脉瘤的筛查是一复杂、未解决的问题。
大规模筛查一级亲属(父母、同胞、子女)可达7%。 动脉瘤破裂的几率< 0.5%(年)。 外科或介入治疗的致死致残率约5%。 “脑内定时炸弹”的病人-每年复查-焦虑

71 对高危人群进行筛查: 常染色体显性多囊性肾病

72 MRA追踪观察: 中或大的动脉瘤(>9mm); 或者叶状动脉瘤。

73 动脉瘤破裂的危险因素: 吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒

74 今后需要努力研究的方向 改善SAH病人的预后; 动脉瘤增长和破裂的决定因素; 血管痉挛的预防和诊断; 人血白蛋白的神经保护作用;
脑池内溶栓和冲洗; 新的放射技术; 血管内治疗技术(生物活性螺旋圈和支架); 抗痫药预防、控制高血压、戒烟。

75 THANKS FOR YOUR ATTENTION 本巡讲教材中部分图片由301医院介入科李宝民教授惠赠


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